12.5: Trastornos de la personalidad

Objetivos de aprendizaje

1. Categorizar los diferentes tipos de trastornos de la personalidad y diferenciar el trastorno antisocial de la personalidad del trastorno límite de la personalidad.
2. Describir los factores biológicos y ambientales que pueden contribuir a que una persona desarrolle un trastorno de personalidad.

A este punto del capítulo hemos considerado los trastornos psicológicos que caen en el Eje I del sistema de categorización del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM). En comparación con los trastornos del Eje I, que con frecuencia pueden ser graves y disfuncionales y a menudo son provocados por el estrés, los trastornos que caen sobre el Eje II son trastornos a largo plazo que tienen menos probabilidades de ser severamente incapacitantes. El Eje II consiste principalmente en trastornos de la personalidad. Un trastorno de personalidad es un trastorno caracterizado por patrones inflexibles de pensar, sentir o relacionarse con otros que causan problemas en situaciones personales, sociales y laborales. Los trastornos de la personalidad tienden a surgir durante la última infancia o adolescencia y suelen continuar a lo largo de la edad adulta (Widiger, 2006). Los trastornos pueden ser problemáticos para las personas que los tienen, pero es menos probable que lleven a las personas a un terapeuta para su tratamiento que los trastornos del Eje I.

Los trastornos de personalidad se resumen en la Tabla\(\PageIndex{6}\). Se categorizan en tres tipos: los caracterizados por un comportamiento extraño o excéntrico, los caracterizados por un comportamiento dramático o errático y los caracterizados por un comportamiento ansioso o inhibido. Al considerar los tipos de personalidad descritos en Table\(\PageIndex{6}\), estoy seguro que pensarás en personas que conoces que tienen cada uno de estos rasgos, al menos hasta cierto punto. Probablemente conoces a alguien que parece un poco sospechoso y paranoico, que siente que otras personas siempre se están “agrupando con él”, y que realmente no confía mucho en otras personas. Quizás conozcas a alguien que encaja en la factura de ser demasiado dramático, la “reina del drama” que siempre está levantando revuelo y cuyas emociones parecen convertir todo en un gran problema. O podrías tener una amiga que es demasiado dependiente de los demás y que parece que no puede tener una vida propia.

Los rasgos de personalidad que componen los trastornos de personalidad son comunes, los vemos en las personas con las que interactuamos todos los días, pero pueden volverse problemáticos cuando son rígidos, sobreutilizados o interfieren con el comportamiento cotidiano (Lynam y Widiger, 2001). Lo que quizás sea común a todos los trastornos es la incapacidad de la persona para comprender con precisión y ser sensible a los motivos y necesidades de las personas que la rodean.

Tabla\(\PageIndex{6}\): Descripciones de los Trastornos de la Personalidad (Eje II)

Cluster	Trastorno de personalidad	Características
A. imparos/excéntricos	Esquizotípico	Maneras peculiares o excéntricas de hablar o vestirse. Creencias extrañas. “Pensamiento mágico” como la creencia en el ESP o la telepatía. Dificultad para formar relaciones. Puede reaccionar extrañamente en la conversación, no responder, o hablar consigo mismo. Discurso elaborado o difícil de seguir. (Posiblemente una forma leve de esquizofrenia.)
	Paranoide	Desconfianza en los demás, sospecha de que la gente tiene motivos siniestros. Apto para desafiar las lealtades de los amigos y leer intenciones hostiles en las acciones de los demás. Propenso a la ira y arrebatos agresivos pero por lo demás emocionalmente fríos. A menudo celoso, vigilado, reservado, demasiado serio.
	Esquizoide	Introversión extrema y alejamiento de las relaciones. Prefiere estar solo, poco interés en los demás. Sin humor, distante, a menudo absorto de pensamientos y sentimientos propios, un soñador. Temeroso de cercanía, con malas habilidades sociales, a menudo visto como un “solitario”.
B. Dramático/errático	Antisocial	Sentido moral empobrecido o “conciencia”. Antecedentes de engaño, delincuencia, problemas legales, conducta impulsiva y agresiva o violenta. Poca empatía emocional o remordimiento por lastimar a otros. Manipulador, descuidado, insensato. En alto riesgo de abuso de sustancias y alcoholismo.
	Borderline	Los estados de ánimo inestables y las relaciones personales intensas y tormentosas. Cambios de humor frecuentes e ira, impulsos impredecibles. Automutilación o amenazas suicidas o gestos para llamar la atención o manipular a los demás. Fluctuación de la autoimagen y tendencia a ver a los demás como “todos buenos” o “todos malos”.
	Histriónico	Constante búsqueda de atención. Lenguaje grandioso, vestimenta provocativa, enfermedades exageradas, todo para llamar la atención. Cree que todo el mundo lo ama. Emocional, vivaz, demasiado dramático, entusiasta y excesivamente coqueto.
	Narcisista	Inflado sentido de autoimportancia, absorbido por fantasías de sí mismo y éxito. Exagera el logro propio, asume que otros reconocerán que son superiores. Buenas primeras impresiones pero malas relaciones a largo plazo. Explotación de otros.
C. Ansioso/inhibido	Evitante	Socialmente ansioso e incómodo a menos que esté seguro de que le gusten. En contraste con la persona esquizoide, anhela el contacto social. Teme las críticas y las preocupaciones de estar avergonzados frente a los demás. Evita situaciones sociales por miedo al rechazo.
	Dependiente	Sumiso, dependiente, requiriendo aprobación excesiva, tranquilidad y asesoría. Se aferra a las personas y teme perderlas. Falta de confianza en sí mismo. Incómodo cuando está solo. Puede ser devastada al final de una relación cercana o suicida si se amenaza la ruptura.
	Obsesivo-compulsivo	Concienzudo, ordenado, perfeccionista. Necesidad excesiva de hacer todo “bien”. Los estándares inflexiblemente altos y la precaución pueden interferir con su productividad. El miedo a los errores puede hacer que esta persona sea estricta y controladora. Mala expresión de las emociones. (No es lo mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo.)

Fuente: Asociación Americana de Psiquiatría. (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed., texto rev.). Washington, DC: Autor.

Los trastornos de la personalidad crean un poco de problema para el diagnóstico. Por un lado, a menudo es difícil para el clínico diagnosticar con precisión cuál de los muchos trastornos de personalidad tiene una persona, aunque los amigos y colegas de la persona generalmente pueden hacer un buen trabajo con ella (Oltmanns & Turkheimer, 2006). Y los trastornos de personalidad son altamente comórbidos; si una persona tiene uno, es probable que también tenga otros. Además, se estima que el número de personas con trastornos de personalidad es tan alto como el 15% de la población (Grant et al., 2004), lo que podría hacernos preguntarnos si realmente se trata de “trastornos” en algún sentido real de la palabra.

Aunque se consideran como trastornos separados, los trastornos de la personalidad son esencialmente versiones más leves de los trastornos del Eje I más graves (Huang et al., 2009). Por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una versión más leve del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y los trastornos esquizoides y esquizotípicos de la personalidad se caracterizan por síntomas similares a los de la esquizofrenia. Esta superposición en la clasificación causa cierta confusión, y algunos teóricos han argumentado que los trastornos de la personalidad deben eliminarse del DSM. Pero los médicos normalmente diferencian los trastornos del Eje I y del Eje II, y así la distinción es útil para ellos (Krueger, 2005; Phillips, Yen, & Gunderson, 2003; Verheul, 2005).

Si bien no es posible considerar las características de cada uno de los trastornos de la personalidad en este libro, centrémonos en dos que tienen implicaciones importantes para el comportamiento. El primero, el trastorno límite de la personalidad (TLP), es importante porque a menudo se asocia con el suicidio, y el segundo, el trastorno antisocial de la personalidad (APD), porque es la base de la conducta delictiva. Los trastornos límite y antisociales de la personalidad también son buenos ejemplos a considerar porque están tan claramente diferenciados en cuanto a su enfoque. El TLP (que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres que en hombres) se conoce como un trastorno internalizador porque los comportamientos que conlleva (por ejemplo, suicidio y automutilación) están principalmente dirigidos hacia el yo. La APD (que se encuentra principalmente en hombres), por otro lado, es un tipo de trastorno externalizante en el que los comportamientos problemáticos (por ejemplo, mentir, pelear, vandalismo y otra actividad delictiva) se centran principalmente en el daño a los demás.

Trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psicológico caracterizado por una alteración prolongada de la personalidad acompañada de cambios de humor, relaciones personales inestables, problemas de identidad, amenazas de comportamiento autodestructivo, miedos al abandono e impulsividad. El TLP es ampliamente diagnosticado, hasta 20% de los pacientes psiquiátricos reciben el diagnóstico, y puede ocurrir en hasta 2% de la población general (Hyman, 2002). Alrededor de las tres cuartas partes de los casos diagnosticados de BDP son mujeres.

Las personas con TLP temen ser abandonadas por otros. A menudo muestran una dependencia aferrada de la otra persona y se involucran en la manipulación para tratar de mantener la relación. Se enojan si la otra persona limita la relación, pero también niegan que se preocupen por la persona. Como defensa contra el miedo al abandono, las personas limítrofes son compulsivamente sociales. Pero sus comportamientos, incluyendo su intensa ira, demandas y desconfianza, repelen a la gente.

Las personas con TLP suelen lidiar con el estrés al participar en comportamientos autodestructivos, por ejemplo, al ser sexualmente promiscuos, meterse en peleas, atracones y purgarse, participar en automutilación o abuso de drogas, y amenazar con suicidarse. Estos comportamientos están diseñados para generar una respuesta “salvadora” de la otra persona. Las personas con TLP son una carga continua para la policía, los hospitales y los terapeutas. Los individuos limítrofes también muestran perturbaciones en sus conceptos de identidad: no están seguros sobre la autoimagen, la identidad de género, los valores, las lealtades y las metas. Pueden tener sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento y ser incapaces de tolerar estar solos.

El TLP tiene raíces tanto genéticas como ambientales. En términos de genética, las investigaciones han encontrado que las personas con TLP frecuentemente presentan desequilibrios de neurotransmisores (Zweig-Frank et al., 2006), y el trastorno es heredable (Minzenberg, Poole, & Vinogradov, 2008). En términos de ambiente, muchas teorías sobre las causas del TLP se centran en una relación temprana perturbada entre el niño y sus padres. Algunas teorías se centran en el desarrollo del apego en la primera infancia, mientras que otras apuntan a los padres que no brindan una atención adecuada a los sentimientos del niño. Otros se enfocan en el abuso parental (tanto sexual como físico) en la adolescencia, así como en el divorcio, el alcoholismo y otros factores estresantes (Lobbestael & Arntz, 2009). Los peligros del TLP son mayores cuando se asocian con abuso sexual infantil, edad temprana de inicio, abuso de sustancias y comportamientos agresivos. Los problemas se amplifican cuando el diagnóstico es comórbido (como suele ser) con otros trastornos, como el trastorno por abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor y el trastorno de estrés postraumático (TEPT; Skodol et al., 2002).

Enfoque de investigación: Déficits afectivos y cognitivos en TLP

Posner et al. (2003) plantearon la hipótesis de que la dificultad que tienen los individuos con TLP para regular sus vidas (por ejemplo, en desarrollar relaciones significativas con otras personas) puede deberse a desequilibrios en las vías emocionales rápidas y lentas en el cerebro. Específicamente, plantearon la hipótesis de que el rápido camino emocional a través de la amígdala es demasiado activo, y el lento camino cognitivo-emocional a través de la corteza prefrontal no es lo suficientemente activo en aquellos con TLP.

Los participantes en su investigación fueron 16 pacientes con TLP y 14 participantes de comparación saludables. Todos los participantes fueron evaluados en una máquina de resonancia magnética funcional (fMRI) mientras realizaban una tarea que requería que leyeran palabras emocionales y no emocionales, y luego presionar un botón lo más rápido posible cada vez que una palabra apareciera en una fuente normal y no presionar el botón cada vez que la palabra apareció en una fuente en cursiva.

Los investigadores encontraron que si bien todos los participantes realizaron bien la tarea, los pacientes con TLP tuvieron más errores que los controles (tanto en términos de presionar el botón cuando no deberían tener como no presionarlo cuando deberían tenerlo). Estos errores ocurrieron principalmente en las palabras emocionales negativas.

La figura\(\PageIndex{16}\) muestra la comparación del nivel de actividad cerebral en los centros emocionales de la amígdala (panel izquierdo) y la corteza prefrontal (panel derecho). En comparación con los controles, los pacientes limítrofes mostraron respuestas afectivas relativamente mayores cuando intentaban responder rápidamente a las emociones negativas, y mostraron menor actividad cognitiva en la corteza prefrontal en las mismas condiciones. Esta investigación sugiere que las reacciones afectivas excesivas y las reacciones cognitivas disminuidas a los estímulos emocionales pueden contribuir a la volatilidad emocional y conductual de los pacientes limítrofes.

Figura\(\PageIndex{16}\): Resultados de Posner et al., 2003. Los individuos con TLP mostraron menos actividad cerebral cognitiva y mayor emocional en respuesta a palabras emocionales negativas. Adaptado de Posner, M., Rothbart, M., Vizueta, N., Thomas, K., Levy, K., Fossella, J.,... Kernberg, O. (2003). Una aproximación a la psicobiología de los trastornos de la personalidad. Desarrollo y Psicopatología, 15 (4), 1093—1106. doi:10.1017/S0954579403000506.

Trastorno de personalidad antisocial (APD)

En contraste con el trastorno límite de la personalidad, que involucra principalmente sentimientos de insuficiencia y miedo al abandono, el trastorno antisocial de la personalidad (APD) se caracteriza por un desprecio de los derechos de los demás, y una tendencia a violar esos derechos sin preocuparse por hacerlo. La APD es un patrón generalizado de violación de los derechos ajenos que comienza en la infancia o la adolescencia temprana y continúa hasta la edad adulta. La APD tiene aproximadamente tres veces más probabilidades de ser diagnosticada en hombres que en mujeres. Para ser diagnosticada con DPA la persona debe tener 18 años de edad o más y tener antecedentes documentados de trastorno de conducta antes de los 15 años. Las personas que tienen trastorno de personalidad antisocial a veces se les conoce como “sociópatas” o “psicópatas”.

Las personas con APD sienten poca angustia por el dolor que causan a los demás. Mienten, se involucran en violencia contra animales y personas, y frecuentemente tienen problemas de abuso de drogas y alcohol. Son egocéntricos y frecuentemente impulsivos, por ejemplo cambiando repentinamente de trabajo o relaciones. Las personas con APD pronto terminan con antecedentes penales y a menudo pasan tiempo encarceladas. La intensidad de los síntomas antisociales tiende a alcanzar su punto máximo durante los años 20 y luego puede disminuir con el tiempo.

Los factores biológicos y ambientales están implicados en el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad (Rhee & Waldman, 2002). Estudios de gemelo y adopción sugieren una predisposición genética (Rhee & Waldman, 2002), y las anomalías biológicas incluyen baja actividad autonómica durante el estrés, desequilibrios bioquímicos, anomalías del hemisferio derecho y reducción de la materia gris en los lóbulos frontales (Lyons-Ruth et al., 2007; Raine, Lencz, Bihrle, LaCasse, & Colletti, 2000). Los factores ambientales incluyen estilos de crianza negligentes y abusivos, como el uso de disciplina dura e inconsistente y modelos inapropiados (Huesmann & Kirwil, 2007).

Principales conclusiones

• Un trastorno de personalidad es un trastorno caracterizado por patrones inflexibles de pensar, sentir o relacionarse con otros que causa problemas en situaciones personales, sociales y laborales.
• Los trastornos de la personalidad se categorizan en tres grupos: los caracterizados por un comportamiento extraño o excéntrico, un comportamiento dramático o errático y un comportamiento ansioso o inhibido.
• Aunque se consideran como trastornos separados, los trastornos de la personalidad son esencialmente versiones más leves de los trastornos del Eje I más graves.
• El trastorno límite de la personalidad es una alteración prolongada de la personalidad acompañada de cambios de humor, relaciones personales inestables y problemas de identidad, y a menudo se asocia con el suicidio.
• El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un desprecio de los derechos ajenos y una tendencia a violarlos sin preocuparse por hacerlo.

Ejercicios y Pensamiento Crítico

1. ¿Qué características de hombres y mujeres crees que los hacen más propensos a tener APD y BDP, respectivamente? ¿Estas diferencias te parecen más genéticas o más ambientales?
2. ¿Conoces a personas que sufren de trastorno de personalidad antisocial? ¿En qué comportamientos se involucran y por qué estos comportamientos son tan dañinos para ellos y para los demás?

Referencias

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