9.3: TDAH y trastornos de la conducta en niños

Por Richard Milich y Walter Roberts

Universidad de Kentucky

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno psiquiátrico que se diagnostica con mayor frecuencia en niños en edad escolar. A muchos niños con TDAH les resulta difícil concentrarse en las tareas y seguir instrucciones, y estas características pueden generar problemas en la escuela y en el hogar. La forma en que se diagnostica y trata a los niños con TDAH es un tema de controversia, y muchas personas, incluidos científicos y no científicos por igual, tienen fuertes creencias sobre qué es el TDAH y cómo deben tratarse las personas con el trastorno. Este módulo familiarizará al lector con la literatura científica sobre el TDAH. Primero, revisaremos cómo se diagnostica el TDAH en niños, con un enfoque en cómo los profesionales de la salud mental distinguen entre el TDAH y los problemas de conducta normal en la infancia. En segundo lugar, describiremos lo que se sabe sobre las causas del TDAH. En tercer lugar, describiremos los tratamientos que se utilizan para ayudar a los niños con TDAH y a sus familias. El módulo concluirá con una breve discusión sobre cómo esperamos que el diagnóstico y tratamiento del TDAH cambie en las próximas décadas.

objetivos de aprendizaje

• Distinguir los trastornos de conducta infantil de las fases del desarrollo infantil típico.
• Describir los factores que contribuyen al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
• Comprender las controversias que rodean la legitimidad y el tratamiento de los trastornos de la conducta infantil
• Describir los tratamientos apoyados empíricamente para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Introducción

Aunque comúnmente pensamos en los niños como “pequeños haces de energía”, una de las características definitorias de los niños diagnosticados con TDAH es que están perpetuamente en movimiento incluso en momentos en los que se espera que estén quietos. [Imagen: Oficina de Convenciones y Visitantes de North Shore de Chicago, https://goo.gl/U2ZI18, CC BY 2.0, goo.gl/9USNQN]

La infancia es una etapa de la vida caracterizada por un rápido y profundo desarrollo. A partir del nacimiento, los niños desarrollan las habilidades necesarias para funcionar en el mundo que les rodea a un ritmo que es más rápido que en cualquier otro momento de la vida. ¡Esto no es un logro pequeño! Al final de su primera década de vida, la mayoría de los niños han dominado las complejas operaciones cognitivas requeridas para cumplir con las reglas, como evitar actuar impulsivamente, prestar atención a los padres y maestros ante la distracción, y quedarse quietos a pesar del aburrimiento. De hecho, adquirir el autocontrol es una importante tarea de desarrollo para los niños (Mischel, Shoda, & Rodríguez, 1989), porque se espera que cumplan con las instrucciones de los adultos, permanezcan en la tarea en la escuela y jueguen apropiadamente con sus compañeros. Para los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), sin embargo, ejercer el autocontrol es un desafío único. Estos niños, a menudo a pesar de sus mejores intenciones, luchan por cumplir con las instrucciones de los adultos, y a menudo son etiquetados como “niños problemáticos” y “rompedores de reglas”. Históricamente, la gente veía a estos niños como intencionalmente inconformes debido a un defecto moral o motivacional (Still, 1902). Sin embargo, los científicos ahora saben que el incumplimiento observado en niños con TDAH puede explicarse por una serie de factores, incluida la disfunción neurológica.

El objetivo de este módulo es revisar la clasificación, causas, consecuencias y tratamiento del TDAH. El TDAH es algo único entre los trastornos psiquiátricos en que la mayoría de las personas tienen fuertes opiniones sobre el trastorno, quizás debido a sus cualidades más polémicas. Cuando corresponda, discutiremos algunas de las creencias polémicas que sostienen los críticos sociales y laicos, así como los científicos que estudian el trastorno. Nuestra esperanza es que una discusión de estas controversias le permita llegar a sus propias conclusiones sobre la legitimidad del desorden.

¿Por qué diagnosticar problemas de conducta de los niños?

Cuando una familia es referida a un profesional de la salud mental para que le ayude a lidiar con los comportamientos problemáticos de su hijo, el primer objetivo del médico es identificar la naturaleza y la causa de los problemas del niño. Diagnosticar con precisión los problemas de conducta de los niños es un paso importante en el proceso de intervención, porque el diagnóstico de un niño puede guiar la toma de decisiones clínicas. Los problemas de conducta infantil a menudo surgen de diferentes causas, requieren diferentes métodos de tratamiento y tienen diferentes cursos de desarrollo. Llegar a un diagnóstico permitirá al clínico hacer inferencias sobre cómo responderá cada niño a diferentes tratamientos y brindar información predictiva a la familia sobre cómo el trastorno afectará al niño a medida que se desarrolle.

Por un lado, diagnosticar a un niño con TDAH puede ayudarle a obtener un tratamiento beneficioso; sin embargo, el diagnóstico también puede tener efectos potencialmente negativos en las relaciones con los compañeros y cómo se perciben a sí mismos los niños. [Imagen: gibsonsgolfer, https://goo.gl/WWZfbQ, CC BY-NC 2.0, goo.gl/filc2e]

A pesar de la utilidad del sistema diagnóstico actual, la práctica de diagnosticar los problemas de conducta de los niños es polémica. Muchos adultos sienten firmemente que etiquetar a los niños como “desordenados” es estigmatizante y dañino para el autoconcepto de los niños. Hay algo de verdad en esta preocupación. Un estudio encontró que los niños tienen actitudes más negativas hacia una pareja de juego si se les hace creer que su pareja tiene TDAH, independientemente de si su pareja realmente tiene el trastorno o no (Harris, Milich, Corbitt, Hoover, & Brady, 1992). Otros han criticado el uso del sistema de diagnóstico porque creen que patologiza el comportamiento normal en los niños. A pesar de estas críticas, el sistema de diagnóstico ha jugado un papel central en la investigación y tratamiento de los trastornos de la conducta infantil, y es poco probable que cambie sustancialmente en un futuro próximo. En esta sección se describirá el TDAH como una categoría diagnóstica y se discutirán controversias en torno a la legitimidad de este trastorno.

El TDAH es el trastorno de conducta infantil más comúnmente diagnosticado. Afecta de 3% a 7% de los niños en Estados Unidos (American Psychiatric Association, 2000), y aproximadamente 65% de los niños diagnosticados con TDAH seguirán experimentando síntomas cuando son adultos (Faraone, Biederman, & Mick, 2006). Los síntomas centrales del TDAH se organizan en dos grupos, incluyendo grupos de hiperactividad/impulsividad e falta de atención. El grupo de síntomas hiperactivos describe a niños que están perpetuamente en movimiento incluso en momentos en los que se espera que estén quietos, como durante la clase o en el automóvil. El grupo de síntomas impulsivos describe la dificultad para retrasar la respuesta y actuar sin considerar las repercusiones de la conducta. Los síntomas hiperactivos e impulsivos están estrechamente relacionados, y los niños son más propensos que las niñas a experimentar síntomas de este grupo (Hartung & Widiger, 1998). Los síntomas de falta de atención describen dificultad con la organización y seguimiento de tareas, así como una tendencia a distraerse con estímulos externos. Dos niños diagnosticados con TDAH pueden tener presentaciones de síntomas muy diferentes. De hecho, los niños pueden ser diagnosticados con diferentes subtipos del trastorno (es decir, Tipo Combinado, Tipo Predominantemente Desatento o Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo) según el número de síntomas que tengan en cada clúster.

¿Estos diagnósticos son válidos?

Muchos laicos y críticos sociales argumentan que el TDAH no es un trastorno “real”. Estos individuos afirman que los niños con TDAH solo están “desordenados” porque los padres y los funcionarios escolares tienen problemas para manejar su comportamiento. Estas críticas plantean una pregunta interesante sobre lo que constituye un trastorno psiquiátrico en niños: ¿Cómo distinguen los científicos entre los síntomas clínicamente significativos del TDAH y los casos normales de impulsividad infantil, hiperactividad e falta de atención? Después de todo, muchos niños de 4 años son hiperactivos y no pueden concentrarse en una tarea por mucho tiempo. Para abordar este tema, se utilizan varios criterios para distinguir entre el comportamiento normal y el desordenado:

1. Los síntomas deben afectar significativamente el funcionamiento del niño en dominios importantes de la vida (por ejemplo, la escuela, el hogar).
2. Los síntomas deben ser inapropiados para el nivel de desarrollo del niño.

Uno de los objetivos de este módulo será examinar si el TDAH cumple con los criterios de un trastorno “verdadero”. El primer criterio establece que los niños con TDAH deben mostrar deterioro en los principales dominios funcionales. Esto es ciertamente cierto para los niños con TDAH. Estos niños tienen menor rendimiento académico en comparación con sus compañeros. Es más probable que repitan un grado o sean suspendidos y menos propensos a graduarse de la secundaria (Loe & Feldman, 2007). Los niños con TDAH son a menudo impopulares entre sus compañeros, y muchos de estos niños son activamente disgustados y socialmente rechazados (Landau, Milich, & Diener, 1998). Es probable que los niños con TDAH experimenten problemas psicológicos comórbidos como trastornos del aprendizaje, depresión, ansiedad y trastorno desafiante de oposición. A medida que crecen, los adolescentes y adultos con TDAH están en riesgo de abusar del alcohol y otras drogas (Molina & Pelham, 2003) y experimentan otros resultados adversos (ver el Tema de Enfoque 1). En suma, hay evidencia suficiente para concluir que los niños diagnosticados con TDAH están significativamente alterados por sus síntomas.

Tema 1: Resultados adultos de niños con TDAH

Los niños con TDAH a menudo continúan experimentando síntomas del trastorno cuando son adultos. Históricamente, este hecho no fue reconocido por la comunidad médica; en cambio, creían que los niños “maduraban” de sus síntomas al entrar en la edad adulta. Afortunadamente, las opiniones han cambiado con el tiempo, y ahora se acepta generalmente que el TDAH puede estar presente entre los adultos. Una estimación de prevalencia reciente sugiere que 4.4% de los adultos en Estados Unidos cumplen con los criterios para el TDAH (Kessler et al., 2006). Este estudio también encontró que la mayoría de los adultos con TDAH no están recibiendo tratamiento para su trastorno. El TDAH en adultos, si no se trata, puede causar numerosos resultados negativos, que incluyen:

• Depresión y autoconcepto deficiente, trastorno de personalidad y otra comorbilidad psiquiátrica (Kessler et al., 2006)
• Abuso de sustancias (Molina & Pelham, 2003)
• Mal desempeño laboral, terminación de trabajos, desempleo crónico y bajo rendimiento académico (Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2006)
• Divorcio y problemas con las relaciones interpersonales (Biederman et al., 2006)
• Conductas sexuales de alto riesgo y paternidad temprana (Barkley et al., 2006; Flory, Molina, Pelham, Gnagy, & Smith, 2006)
• Deficiencias en la capacidad de manejo (Weafer, Fillmore, & Milich, 2009)
• Obesidad (Cortese et al., 2008)

A pesar de la lista de resultados negativos asociados con el TDAH en adultos, los adultos con el trastorno no están condenados a vivir vidas insatisfactorias de logros limitados. Muchos adultos con TDAH se han beneficiado del tratamiento y son capaces de superar sus síntomas. Por ejemplo, se ha demostrado que el tratamiento farmacológico del TDAH en adultos reduce el riesgo de conducta delictiva (Lichtenstein et al., 2012). Otros han logrado evitar carreras en las que sus síntomas serían particularmente problemáticos (por ejemplo, aquellos con grandes demandas organizacionales). En cualquier caso, es importante que las personas con TDAH sean identificadas y tratadas tempranamente, porque el tratamiento temprano predice resultados más positivos en la edad adulta (Kessler et al., 2006).

También es importante determinar que los síntomas de un niño no son causados por patrones normales de desarrollo. Muchos de los comportamientos que son diagnósticos de TDAH en algunos niños se considerarían apropiados para el desarrollo de un niño más pequeño. Esto es cierto para muchos trastornos psicológicos y psiquiátricos en la infancia. Por ejemplo, la enuresis es bastante común en niños de 3 años; a esta edad, la mayoría de los niños no han ganado el control sobre la micción nocturna. Por esta razón, a un niño de 3 años que moja la cama no se le diagnosticaría enuresis (es decir, el término clínico para enuresis crónica), debido a que su comportamiento es apropiado para el desarrollo. Mojar la cama en un niño de 8 años, sin embargo, es inapropiado para el desarrollo.

A esta edad, se espera que los niños permanezcan secos durante la noche, y no dominar esta habilidad evitaría que los niños duerman en las casas de sus amigos o asistiran a campamentos nocturnos. Un ejemplo similar de hiperactividad e incumplimiento apropiado para el desarrollo versus inapropiados se proporciona en el Tema 2 de Enfoque.

Tema 2: Dos niños referidos por problemas de incumplimiento e hiperactividad

Caso 1 - Michael

Michael, un niño de 4 años, fue referido a un psicólogo infantil para ser evaluado por TDAH. Sus padres informaron que Michael no cumpliría con sus instrucciones. También se quejaron de que Michael no permanecería sentado durante “tiempo de calidad” con su padre. El psicólogo evaluador entrevistó a la familia, y según todos los relatos Michael no cumplía con las normas y a menudo dejaba su asiento Específicamente, cuando la madre de Michael le pidió que preparara su almuerzo preescolar, Michael salía de la cocina y jugaba con sus juguetes poco después de abrir su lonchera. Además, el psicólogo encontró que el tiempo de calidad involucró a Michael y a su padre sentados varias horas para ver películas. En otros entornos, como el preescolar, Michael cumplió con la petición de su maestro y no era más activo que sus compañeros.

En este caso, los padres de Michael tenían expectativas poco realistas para un niño en el nivel de desarrollo de Michael. El psicólogo probablemente educaría a los padres de Michael sobre el desarrollo infantil normativo en lugar de diagnosticar a Michael con TDAH.

Caso 2 - Jake

Jake, un niño de 10 años, fue referido al mismo psicólogo que Michael. La madre de Jake estaba preocupada porque Jake no se estaba preparando para la escuela a tiempo. Jake también tuvo problemas para permanecer sentado durante la cena, lo que interrumpió la hora de comer para el resto de la familia. El psicólogo encontró que por la mañana, Jake completaría uno o dos pasos de su rutina antes de que se distraiga y cambiara de actividades, a pesar de los constantes recordatorios de su madre. Durante la cena, Jake dejaría su asiento entre 10 y 15 veces en el transcurso de la comida. Los maestros de Jake estaban preocupados porque Jake solo pudo completar el 50% de su tarea. Además, sus compañeros de clase no elegirían a Jake para los deportes de equipo durante el recreo porque a menudo se distrajo y se preguntaba durante el juego.

En este caso, los síntomas de Jake no serían considerados apropiados para el desarrollo de un niño de 10 años. Además, sus síntomas provocaron que experimentara deterioro en el hogar y en la escuela. A diferencia de Michael, Jake probablemente sería diagnosticado con TDAH.

¿Por qué algunos niños desarrollan trastornos de la conducta?

Las razones por las que algunos niños desarrollan TDAH son complejas, y generalmente se reconoce que una sola causa es insuficiente para explicar por qué un niño individual tiene o no el trastorno. Los investigadores han intentado identificar factores de riesgo que predisponen a un niño a desarrollar TDAH. Estos factores de riesgo varían en su alcance desde genéticos (por ejemplo, polimorfismos génicos específicos) a familiares (por ejemplo, mala crianza de los hijos) y culturales (por ejemplo, bajo nivel socioeconómico). En esta sección se identificarán algunos de los factores de riesgo que se cree que contribuyen al TDAH. Concluirá revisando algunas de las ideas más polémicas sobre las causas del TDAH, como la mala crianza de los hijos y las dietas de los niños, y revisará algunas de las evidencias relativas a estas causas.

Los estudios de gemelos han demostrado que la genética es la principal responsable del TDAH. [Imagen: donnierayjones, https://goo.gl/dgPvFx, CC BY 2.0, goo.gl/9USNQN]

La mayoría de los expertos creen que los factores genéticos y neurofisiológicos causan la mayoría de los casos de TDAH. De hecho, el TDAH es principalmente un trastorno genético; los estudios de gemelos encuentran que si un niño desarrolla TDAH o no se debe en gran parte (75%) a variaciones genéticas (Faraone et al., 2005). Además, los niños con antecedentes familiares de TDAH son más propensos a desarrollar TDAH ellos mismos (Faraone & Biederman, 1994). Los genes específicos que se han asociado con el TDAH están vinculados a neurotransmisores como la dopamina y la serotonina. Además, estudios de neuroimaginación han encontrado que los niños con TDAH muestran un volumen cerebral reducido en algunas regiones del cerebro, como la corteza prefrontal, el cuerpo calloso, la corteza cingulada anterior, los ganglios basales y el cerebelo (Seidman, Valera, & Makris, 2005). Entre sus otras funciones, estas regiones del cerebro están implicadas en la organización, el control de impulsos y la actividad motora, por lo que el volumen reducido de estas estructuras en niños con TDAH puede causar algunos de sus síntomas.

Aunque la genética parece ser una causa principal de TDAH, estudios recientes han demostrado que los factores de riesgo ambiental pueden causar una minoría de casos de TDAH. Muchos de estos factores de riesgo ambiental aumentan el riesgo de TDAH al interrumpir el desarrollo temprano y comprometer la integridad del sistema nervioso central. Las influencias ambientales como el bajo peso al nacer, la desnutrición y el consumo materno de alcohol y nicotina durante el embarazo pueden aumentar la probabilidad de que un niño desarrolle TDAH (Mick, Biederman, Faraone, Sayer, & Kleinman, 2002). Adicionalmente, estudios recientes han demostrado que la exposición a toxinas ambientales, como plomo y pesticidas, al principio de la vida de un niño también puede aumentar el riesgo de desarrollar TDAH (Nigg, 2006).

Controversias sobre las causas del TDAH

Las controvertidas explicaciones para el desarrollo del TDAH han aumentado y caído en popularidad desde la década de 1960. Algunas de estas ideas surgen del folclore cultural, otras se pueden rastrear hasta “especialistas” que intentan comercializar una solución fácil para el TDAH basada en su causa propuesta. Algunas otras ideas contienen un núcleo de verdad pero han sido falsamente fundadas como causantes de la mayoría de los casos de TDAH.

Algunos críticos han propuesto que la mala crianza de los hijos es una de las principales causas de TDAH. Esta explicación es popular porque es intuitivamente atrayente; uno puede imaginar cómo un niño que no está siendo disciplinado en casa puede ser inconforme en otros entornos. Si bien es cierto que los padres de niños con TDAH usan la disciplina de manera menos consistente, y la falta de estructura y disciplina en el hogar puede exacerbar los síntomas en niños con TDAH (Campbell, 2002), es poco probable que la mala crianza por sí sola cause TDAH en primer lugar. Por el contrario, la investigación sugiere que el incumplimiento y la impulsividad por parte del niño pueden hacer que los cuidadores usen la disciplina de manera menos efectiva.

En una serie clásica de estudios, Cunningham y Barkley (1979) demostraron que las madres de niños con TDAH estaban menos atentas a sus hijos e impusieron más estructura a su tiempo de juego en relación con las madres de niños de desarrollo típico. Sin embargo, estos investigadores también mostraron que cuando los niños recibieron medicación estimulante, su cumplimiento aumentó y el comportamiento de crianza de sus madres mejoró hasta el punto en que era comparable al de las madres de niños sin TDAH (Barkley & Cunningham, 1979). Esta investigación sugiere que en lugar de una crianza deficiente que causa que los niños desarrollen TDAH, son los efectos estresantes de manejar a un niño impulsivo lo que causa problemas de crianza en sus cuidadores. Uno puede imaginar cómo criar a un niño con TDAH podría ser estresante para los padres. De hecho, un estudio mostró que una breve interacción con un niño impulsivo e inconforme provocó que los padres aumentaran su consumo de alcohol, presumiblemente estos padres estaban bebiendo para hacer frente al estrés de lidiar con el niño impulsivo (Pelham et al., 1997). Por lo tanto, es importante considerar los efectos recíprocos de los niños no conformes sobre el comportamiento parental, en lugar de asumir que la capacidad de crianza tiene un efecto unidireccional sobre el comportamiento infantil.

Todavía es una creencia común que dar azúcar a los niños los hace hiperactivos; sin embargo, una revisión crítica de la investigación mostró que tal creencia no es más que un mito. [Imagen: courosa, https://goo.gl/0NerUI, CC BY-NC-SA 2.0, goo.gl/Hexbaa]

Otras supuestas causas del TDAH son la dieta. Por ejemplo, durante mucho tiempo se creía que la ingesta excesiva de azúcar puede hacer que los niños se vuelvan hiperactivos. Este mito es ampliamente refutado (Milich, Wolraich, & Lindgren, 1986). Sin embargo, se han propuesto otras explicaciones orientadas a la dieta para el TDAH, como la sensibilidad a ciertos aditivos alimentarios (Feingold, 1976). Estas teorías han recibido un poco más de apoyo que la hipótesis del azúcar (Pelsser et al., 2011). De hecho, la posibilidad de que ciertos aditivos alimentarios puedan causar hiperactividad en los niños llevó a la prohibición de varios colorantes artificiales de alimentos en el Reino Unido, aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos rechazó medidas similares en Estados Unidos. Incluso si los colorantes artificiales de alimentos sí causan hiperactividad en un subgrupo de niños, la investigación no respalda estos aditivos alimentarios como causa primaria de TDAH. Además, el apoyo de investigación para las dietas de eliminación como tratamiento para el TDAH ha sido inconsistente en el mejor de los casos

En resumen, los científicos aún están trabajando para determinar qué causa que los niños desarrollen TDAH, y a pesar de los avances sustanciales en las últimas cuatro décadas, todavía hay muchas preguntas sin respuesta. En la mayoría de los casos, el TDAH es probablemente causado por una combinación de factores genéticos y ambientales. Por ejemplo, un niño con una predisposición genética al TDAH puede desarrollar el trastorno después de que su madre consuma tabaco durante su embarazo, mientras que un niño sin la predisposición genética puede no desarrollar el trastorno en el mismo ambiente. Afortunadamente, las causas del TDAH son relativamente poco importantes para las familias de niños con TDAH que desean recibir tratamiento, porque lo que causó el trastorno para un niño individual generalmente no influye en cómo se trata.

Métodos de tratamiento del TDAH en niños

Existen varios tipos de tratamiento basado en evidencia disponibles para familias de niños con TDAH. El tipo de tratamiento que se podría utilizar depende de muchos factores, incluyendo el diagnóstico y el historial de tratamiento del niño, así como la preferencia de los padres. Para tratar a niños con problemas de incumplimiento menos graves, los padres pueden ser entrenados para que utilicen sistemáticamente el manejo de contingencias (es decir, recompensas y castigos) para manejar el comportamiento de sus hijos de manera más efectiva (Kazdin, 2005). Para los niños con TDAH, sin embargo, a menudo son necesarios tratamientos más intensivos.

Medicación

Algunos críticos de medicar como posible intento de mitigar los efectos del TDAH, están preocupados de que los medicamentos para tratar el TDAH puedan ser recetados en exceso. [Imagen: Tony Webster, https://goo.gl/qo2xNB, CC BY 2.0, goo.gl/9USNQN]

El método más común para tratar el TDAH es recetar medicamentos estimulantes como Adderall™. Estos medicamentos tratan muchos de los síntomas principales de los niños tratados con TDAH, mostrarán un mejor control de los impulsos, el tiempo en la tarea y el cumplimiento con los adultos, y una disminución de la hiperactividad y el comportamiento disruptivo. Sin embargo, también hay efectos secundarios negativos a la medicación estimulante, como el crecimiento y la supresión del apetito, aumento de la presión arterial, insomnio y cambios en el estado de ánimo (Barkley, 2006). Aunque estos efectos secundarios pueden ser desagradables para los niños, a menudo se pueden evitar con un monitoreo cuidadoso y ajustes de dosis.

Las opiniones difieren sobre si los estimulantes deben usarse para tratar a niños con TDAH. Los defensores argumentan que los estimulantes son relativamente seguros y efectivos, y que el TDAH no tratado plantea un riesgo mucho mayor para los niños (Barkley, 2006). Los críticos argumentan que debido a que muchos medicamentos estimulantes son similares a las drogas ilícitas, como la cocaína y la metanfetamina, el uso a largo plazo puede causar problemas cardiovasculares o predisponer a los niños a abusar de las drogas ilícitas. Sin embargo, estudios longitudinales han demostrado que las personas que toman estos medicamentos no tienen más probabilidades de experimentar problemas cardiovasculares o abusar de drogas (Biederman, Wilens, Mick, Spencer, & Faraone, 1999; Cooper et al., 2011). Por otro lado, no está del todo claro cómo el tratamiento estimulante a largo plazo puede afectar al cerebro, particularmente en adultos que han sido medicados para el TDAH desde la infancia.

Por último, los críticos de la medicación psicoestimulante han propuesto que los estimulantes se utilizan cada vez más para manejar niños enérgicos pero por lo demás sanos. Es cierto que el porcentaje de niños a los que se les recetó medicación estimulante ha aumentado desde la década de 1980. Sin embargo, este aumento en el uso no es exclusivo de la medicación estimulante. Las tasas de prescripción han aumentado de manera similar para la mayoría de los tipos de medicamentos psiquiátricos (Olfson, Marcus, Weissman, & Jensen, 2002). A medida que los padres y maestros se vuelven más conscientes del TDAH, uno esperaría que más niños con TDAH sean identificados y tratados con medicamentos estimulantes. Además, el porcentaje de niños en Estados Unidos que reciben tratamiento con medicación estimulante es menor que la prevalencia estimada de niños con TDAH en la población general (Nigg, 2006).

Capacitación en Administración de Padres

La crianza de niños con TDAH puede ser un desafío. Los padres de estos niños están comprensiblemente frustrados por el mal comportamiento de sus hijos. Las tácticas estándar de disciplina, como las advertencias y la eliminación de privilegios, pueden resultar ineficaces para los niños con TDAH. Esto a menudo lleva a una paternidad ineficaz, como gritarle o ridiculizar al niño con TDAH. Este ciclo puede hacer que los padres se sientan desesperados y los niños con TDAH se sientan alienados de su familia. Afortunadamente, la capacitación en administración de padres puede proporcionar a los padres una serie de herramientas para hacer frente y manejar de manera efectiva el comportamiento impulsivo y opositor de sus hijos. La capacitación en manejo de padres enseña a los padres a usar consecuencias inmediatas, consistentes y poderosas (es decir, recompensas y castigos), porque los niños con TDAH responden bien a este tipo de contingencias conductuales (Luman, Oosterlaan, & Sargento, 2005). Otros tratamientos psicosociales más intensivos utilizan principios de comportamiento similares en entornos basados en campamentos de verano (Pelham, Fabiano, Gnagy, Greiner y Hoza, 2004), y los programas de intervención escolares son cada vez más populares. Una descripción de un programa de intervención escolar para el TDAH se describe en el Tema 3 de Enfoque.

Tema 3: Tratar el TDAH en las escuelas

Tener éxito en la escuela es uno de los desafíos más difíciles que enfrentan los niños con TDAH y sus padres. Los maestros esperan que los estudiantes asistan a clases, completen tareas largas y cumplan con las reglas durante aproximadamente siete horas todos los días. Uno puede imaginar cómo un niño con comportamientos hiperactivos y desatentos lucharía bajo estas demandas, y este desajuste puede generar frustración para el alumno y su maestro. Las interrupciones causadas por el niño con TDAH también pueden distraer y frustrar a sus compañeros. Tener éxito en la escuela es una meta importante para los niños, por lo que los investigadores han desarrollado y validado estrategias de intervención basadas en principios conductuales de manejo de contingencia que pueden ayudar a los niños con TDAH a adherirse a las reglas en el aula (descrito en DuPaul & Stoner, 2003). A continuación se describen las características ilustrativas de un sistema efectivo de gestión de contingencias basado en la escuela:

Programa de refuerzo de tokens

Este programa permite a un estudiante ganar tokens (puntos, estrellas, etc.) cumpliendo metas de comportamiento y no rompiendo reglas. Estos tokens actúan como reforzadores secundarios porque pueden ser canjeados por privilegios o bienes. Los padres y maestros trabajan con los estudiantes para identificar comportamientos problemáticos y crear metas conductuales concretas. Por ejemplo, si un estudiante es perturbador durante el tiempo de lectura silenciosa, entonces una meta podría ser que él o ella permanezcan sentados durante al menos el 80% del tiempo de lectura. Los programas de refuerzo de tokens son más efectivos cuando los tokens se proporcionan para un comportamiento apropiado y se eliminan por comportamiento inapropiado.

Tiempo de espera

El tiempo de espera puede ser un castigo efectivo cuando se usa correctamente. Los maestros deben poner a un estudiante en tiempo de espera solo cuando no responden a la eliminación de fichas o si se involucran en un comportamiento severamente perturbador (por ejemplo, agresión física). Cuando se coloca en tiempo muerto, el estudiante no debe tener acceso a ningún tipo de refuerzo (por ejemplo, juguetes, interacción social), y el maestro debe monitorear su comportamiento a lo largo del tiempo fuera.

Boleta de calificaciones diaria

El maestro realiza un seguimiento de si el estudiante cumple o no sus metas y registra esta información en una boleta de calificaciones. Esta información se envía a casa con el estudiante todos los días para que los padres puedan integrar el desempeño del estudiante en la escuela en un programa de manejo de contingencia basado en el hogar.

Servicios educativos y alojamientos

Los estudiantes con TDAH a menudo muestran déficits en habilidades académicas específicas (por ejemplo, habilidades de lectura, habilidades matemáticas), y estos déficits pueden mejorarse a través de la intervención directa. Los estudiantes con TDAH pueden pasar varias horas a la semana trabajando uno a uno con un educador para mejorar sus habilidades académicas. Las adaptaciones ambientales también pueden ayudar a un estudiante con TDAH a tener éxito. Por ejemplo, a un estudiante que tiene dificultades para concentrarse durante una prueba se le puede permitir tiempo extra en un entorno de baja distracción.

¿Qué funciona mejor? El estudio del tratamiento multimodal

Recientemente, un estudio a gran escala, el Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) de Niños con TDAH, comparó el tratamiento farmacológico y conductual del TDAH (MTA Cooperative Group, 1999). Este estudio comparó los resultados de niños con TDAH en cuatro condiciones de tratamiento diferentes, incluyendo atención comunitaria estándar, tratamiento conductual intensivo, manejo de medicamentos estimulantes y la combinación de tratamiento conductual intensivo y medicación estimulante. En cuanto al alivio de los síntomas centrales, la medicación estimulante fue el tratamiento más efectivo, y el tratamiento combinado no fue más efectivo que la medicación estimulante sola (MTA Cooperative Group, 1999). Sin embargo, el tratamiento conductual fue ventajoso en otras formas. Por ejemplo, los niños que recibieron tratamiento combinado fueron menos disruptivos en la escuela que los niños que recibieron solo medicación estimulante (Hinshaw et al., 2000). Otros estudios han encontrado que los niños que reciben tratamiento conductual requieren dosis más bajas de medicación estimulante para lograr los resultados deseados (Pelham et al., 2005). Esto es importante porque los niños son más capaces de tolerar dosis más bajas de medicación estimulante. Además, los padres reportan estar más satisfechos con el tratamiento cuando el manejo conductual se incluye como componente en el programa (Jensen et al., 2001). En suma, la medicación estimulante y el tratamiento conductual tienen cada uno ventajas y desventajas que complementan al otro, y los mejores resultados probablemente ocurren cuando ambas formas de tratamiento se utilizan para mejorar el comportamiento de los niños.

El futuro del TDAH

Es difícil predecir el futuro; sin embargo, con base en las tendencias de la investigación y el discurso público, podemos predecir cómo puede cambiar el campo a medida que avanza el tiempo. En esta sección se discutirán dos áreas de investigación y políticas públicas que darán forma a cómo entendemos y tratamos el TDAH en las próximas décadas.

Control del Acceso a Medicamentos Estimulantes

No es ningún secreto que muchos de los medicamentos que se usan para tratar el TDAH son drogas populares de abuso entre los estudiantes de secundaria y universitarios, y este problema parece estar empeorando. La tasa de consumo ilícito de estimulantes ha aumentado constantemente en las últimas décadas (Teter, McCabe, Cranford, Boyd, & Guthrie, 2005), y probablemente no sea una coincidencia que las tasas de prescripción de medicamentos estimulantes hayan aumentado durante el mismo periodo de tiempo (Setlik, Bond, & Ho, 2009). Los estudiantes que abusan de los estimulantes a menudo reportan hacerlo porque actúan como un potenciador del rendimiento académico al aumentar el estado de alerta y la concentración. Aunque pueden mejorar el rendimiento a corto plazo, el uso no médico de estos medicamentos puede llevar a la dependencia y otras consecuencias adversas para la salud, especialmente cuando se toman de formas distintas a las prescritas (por ejemplo, aplastado y resoplado) (Volkow & Swanson, 2003). Los estimulantes pueden ser particularmente peligrosos cuando se toman sin la supervisión de un médico, ya que esto puede llevar a interacciones adversas con medicamentos o efectos secundarios. Debido a que este aumento en el abuso de estimulantes recetados representa una amenaza para la salud pública, un objetivo importante para los formuladores de políticas será reducir la disponibilidad de estimulantes recetados a quienes los usarían por razones no médicas.

El abuso de estimulantes recetados entre los jóvenes es una preocupación creciente. [Imagen: Jesse! S? , goo.gl/glfycg, CC BY 2.0, goo.gl/v4y0zv]

Uno de los primeros pasos para abordar el abuso de estimulantes recetados será comprender cómo los usuarios ilícitos obtienen acceso a los medicamentos. Probablemente el método más común de obtención de estimulantes es a través del desvío de drogas. La mayoría de los estudiantes universitarios que abusan de los estimulantes reportan haberlos obtenido de compañeros con recetas válidas (McCabe & Boyd, 2005). Otra forma en que los posibles abusadores pueden acceder a los medicamentos es simulando (es decir, fingiendo) los síntomas del TDAH (Quinn, 2003). Estos individuos exagerarán a sabiendas sus síntomas a un médico con el fin de obtener una receta. Se han identificado otras fuentes de medicamentos recetados ilícitos (p. ej., sitios web de farmacias) (Califano, 2004), pero se necesita más investigación para comprender cuánto contribuyen estas fuentes al problema. A medida que comprendemos cómo las personas obtienen acceso a medicamentos ilícitos, los responsables políticos y los investigadores pueden hacer esfuerzos para reducir la tasa de uso indebido de estimulantes. Por ejemplo, debido a que la desviación de drogas es una fuente importante de estimulantes ilícitos, los formuladores de políticas han promulgado programas de monitoreo de recetas para realizar un seguimiento del comportamiento de búsqueda de recetas de los pacientes (Office of Drug Control Policy, 2011) y, en algunos casos, se requiere que los pacientes pasen las pantallas de drogas antes de recibir sus prescripciones. Para abordar el simulacro, los investigadores están trabajando para desarrollar pruebas psicológicas que puedan identificar a individuos que están fingiendo síntomas (Jasinski et al., 2011). Por último, los farmacólogos están trabajando para desarrollar medicamentos estimulantes que no conlleven el mismo riesgo de abuso que los medicamentos actualmente disponibles (por ejemplo, lisdexamfetamina) (Biederman et al., 2007).

Si bien todas estas medidas reducirán el acceso de los usuarios ilícitos a medicamentos estimulantes, es importante considerar cómo las políticas afectarán el acceso de las personas que necesitan estos medicamentos para tratar sus síntomas de TDAH. Los programas de seguimiento de recetas pueden reducir la disposición de los médicos a recetar estimulantes por temor a ser investigados por las fuerzas del orden. A los pacientes con TDAH con problemas de abuso de sustancias comórbidas se les puede negar el acceso a medicamentos estimulantes porque se consideran de alto riesgo de desviación de drogas. Del mismo modo, las evaluaciones psicológicas prolongadas para evaluar las simulaciones y las pruebas de detección de drogas obligatorias pueden ser prohibitivamente costosas para las personas menos ricas con TDAH. Estas medidas para reducir el consumo de drogas ilícitas son necesarias desde una perspectiva de salud pública, pero a medida que avancemos y promulguemos políticas para reducir el abuso de estimulantes, será igualmente importante considerar el impacto de dicha legislación en el acceso de los pacientes al tratamiento.

El papel de la neurociencia y la genética conductual en la comprensión del TDAH

Gran parte de la investigación sobre el TDAH se ha realizado para responder a varias preguntas engañosamente complejas: ¿Qué causa el TDAH? ¿En qué se diferencian las personas con TDAH de sus compañeros de desarrollo típico? ¿Cómo se puede prevenir o tratar el TDAH? Históricamente, nuestras herramientas para responder a estas preguntas se limitaban a observar el comportamiento humano exterior, y nuestra capacidad para hacer preguntas sobre la fisiología del TDAH estaba severamente limitada por la tecnología de la época. En las últimas dos décadas, sin embargo, los rápidos avances tecnológicos (por ejemplo, resonancia magnética funcional, análisis genético) nos han permitido sondear las bases fisiológicas del comportamiento humano. Una aplicación emocionante de esta tecnología es que somos capaces de extender nuestra comprensión del TDAH más allá del comportamiento básico; estamos aprendiendo sobre la neurofisiología y genética subyacentes del trastorno. A medida que obtengamos una comprensión más completa del TDAH, es posible que podamos aplicar este conocimiento para mejorar la prevención y el tratamiento del trastorno. El conocimiento de la fisiología subyacente del TDAH puede guiar los esfuerzos para desarrollar nuevos medicamentos no estimulantes, que pueden no conllevar los efectos secundarios o el potencial de abuso de los estimulantes tradicionales. De igual manera, estos avances pueden mejorar nuestra capacidad para diagnosticar el TDAH. Aunque es extremadamente improbable que alguna vez se desarrolle una prueba genética o neuroimagen perfectamente precisa para el TDAH (Thome et al., 2012), dichos procedimientos podrían usarse junto con la evaluación conductual y cuestionarios para mejorar la precisión diagnóstica. Finalmente, identificar rasgos genéticos que predisponen a los niños a desarrollar TDAH puede permitir a los médicos usar programas de prevención dirigidos que podrían reducir las posibilidades de que los niños en riesgo de desarrollar el trastorno experimenten síntomas.

Preguntas de Discusión

1. ¿El TDAH cumple con la definición de trastorno psiquiátrico?
2. Explicar la diferencia entre problemas de conducta apropiados para el desarrollo e inapropiados para el desarrollo.
3. ¿Cree que es ético recetar medicamentos estimulantes a los niños? ¿Por qué o por qué no? ¿Cuáles son los riesgos asociados con la retención de medicamentos estimulantes en niños con TDAH?
4. ¿Cómo debe la sociedad equilibrar la necesidad de tratar a las personas con TDAH usando estimulantes con las preocupaciones de salud pública sobre el abuso de estos mismos medicamentos?

vocabulario

Gestión de contingencias

Una recompensa o castigo que sistemáticamente sigue un comportamiento. Los padres pueden usar contingencias para modificar el comportamiento de sus hijos.

Desvío de drogas

Cuando un medicamento que se prescribe para tratar un padecimiento médico se le da a otro individuo que busca usar el medicamento ilícitamente.

Malingering

Fabricación o exageración de síntomas médicos para lograr ganancia secundaria (p. ej., recibir medicamentos, evitar la escuela).

Trastorno desafiante oposicional

Un trastorno de conducta infantil que se caracteriza por terquedad, hostilidad y desafío conductual. Este trastorno es altamente comórbido con el TDAH.

Capacitación en administración de padres

Un tratamiento para los problemas de conducta infantil que enseña a los padres a usar las contingencias para manejar de manera más efectiva el comportamiento de sus hijos.

Patologiza

Definir un rasgo o colección de rasgos como médica o psicológicamente insalubre o anormal.

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