9.4: Ansiedad y trastornos relacionados

Por David H. Barlow y Kristen K. Ellard

Universidad de Boston, Hospital General de Massachusetts, Escuela de Medicina de Harvard

La ansiedad es una parte natural de la vida y, a niveles normales, nos ayuda a funcionar al máximo. Sin embargo, para las personas con trastornos de ansiedad, la ansiedad es abrumadora y difícil de controlar. Los trastornos de ansiedad se desarrollan a partir de una mezcla de factores biológicos (genéticos) y psicológicos que, al combinarse con el estrés, pueden conducir al desarrollo de dolencias. Los diagnósticos primarios relacionados con la ansiedad incluyen trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia específica, trastorno de ansiedad social (fobia social), trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo. En este módulo, se resumen las principales características clínicas de cada uno de estos trastornos y se discuten sus similitudes y diferencias con las experiencias cotidianas de ansiedad.

objetivos de aprendizaje

• Comprender la relación entre ansiedad y trastornos de ansiedad.
• Identificar vulnerabilidades clave para desarrollar ansiedad y trastornos relacionados.
• Identificar las principales características diagnósticas de trastornos específicos relacionados con la ansiedad.
• Diferenciar entre funcionamiento desordenado y no desordenado.

Introducción

¿Qué es la ansiedad? La mayoría de nosotros sentimos cierta ansiedad casi todos los días de nuestras vidas. A lo mejor te viene una prueba importante para la escuela. O tal vez haya ese gran juego el próximo sábado, o esa primera cita con alguien nuevo a quien esperas impresionar. La ansiedad puede definirse como un estado de ánimo negativo que se acompaña de síntomas corporales como aumento de la frecuencia cardíaca, tensión muscular, sensación de malestar y aprensión sobre el futuro (APA, 2013; Barlow, 2002).

Si bien todos pueden experimentar algún nivel de ansiedad en un momento u otro, aquellos con trastornos de ansiedad lo experimentan de manera consistente y tan intensa que tiene un impacto significativamente negativo en su calidad de vida. [Imagen: Bada Bing, https://goo.gl/aawyLi, CC BY-NC-SA 2.0, goo.gl/toc0zf]

La ansiedad es lo que nos motiva a planificar para el futuro, y en este sentido, la ansiedad en realidad es algo bueno. Es ese sentimiento fastidioso lo que nos motiva a estudiar para esa prueba, practicar más duro para ese juego, o estar en nuestro mejor momento en esa fecha. Pero algunas personas experimentan tanta ansiedad que ya no es útil ni útil. Pueden llegar a sentirse tan abrumados y distraídos por la ansiedad que en realidad fallan en su prueba, tiran la pelota a tientas o pasan toda la cita inquietos y evitando el contacto visual. Si la ansiedad comienza a interferir en la vida de la persona de manera significativa, se considera un trastorno.

La ansiedad y los trastornos estrechamente relacionados emergen de “triple vulnerabilidad”, una combinación de factores biológicos, psicológicos y específicos que aumentan nuestro riesgo de desarrollar un trastorno (Barlow, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein, & Barlow, 2009). Las vulnerabilidades biológicas se refieren a factores genéticos y neurobiológicos específicos que podrían predisponer a alguien a desarrollar trastornos de ansiedad. Ningún gen causa directamente ansiedad o pánico, pero nuestros genes pueden hacernos más susceptibles a la ansiedad e influir en cómo reaccionan nuestros cerebros al estrés (Drabant et al., 2012; Gelernter & Stein, 2009; Smoller, Block, & Young, 2009). Las vulnerabilidades psicológicas se refieren a las influencias que nuestras primeras experiencias tienen sobre cómo vemos el mundo. Si nos enfrentamos a estresores impredecibles o experiencias traumáticas a edades más tempranas, podemos llegar a ver el mundo como impredecible e incontrolable, incluso peligroso (Chorpita & Barlow, 1998; Gunnar & Fisher, 2006). Las vulnerabilidades específicas se refieren a cómo nuestras experiencias nos llevan a enfocar y canalizar nuestra ansiedad (Suárez et al., 2009). Si aprendimos que la enfermedad física es peligrosa, tal vez presenciando la reacción de nuestra familia cada vez que alguien se enfermó, podemos enfocar nuestra ansiedad en las sensaciones físicas. Si nos enteramos de que la desaprobación de los demás tiene consecuencias negativas, incluso peligrosas, como ser gritados o severamente castigados por incluso la más mínima ofensa, podríamos enfocar nuestra ansiedad en la evaluación social. Si nos enteramos de que el “otro zapato podría caer” en cualquier momento, podemos centrar nuestra ansiedad en las preocupaciones sobre el futuro. Ninguna de estas vulnerabilidades causa directamente trastornos de ansiedad por sí sola; en cambio, cuando todas estas vulnerabilidades están presentes, y experimentamos algo de estrés desencadenante de la vida, un trastorno de ansiedad puede ser el resultado (Barlow, 2002; Suárez et al., 2009). En las siguientes secciones, exploraremos brevemente cada uno de los principales trastornos basados en la ansiedad, que se encuentran en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (APA, 2013).

Trastorno de ansiedad generalizada

La mayoría de nosotros nos preocupamos parte del tiempo, y esta preocupación en realidad puede ser útil para ayudarnos a planificar para el futuro o asegurarnos de que recordamos hacer algo importante. La mayoría de nosotros podemos dejar de lado nuestras preocupaciones cuando necesitamos enfocarnos en otras cosas o dejar de preocuparnos por completo cada vez que un problema ha pasado. No obstante, para alguien con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), estas preocupaciones se vuelven difíciles, o incluso imposibles, de apagar. Pueden encontrarse preocupándose excesivamente por una serie de cosas diferentes, tanto menores como catastróficas. Sus preocupaciones también vienen con una serie de otros síntomas como tensión muscular, fatiga, agitación o inquietud, irritabilidad, dificultades para dormir (ya sea para conciliar el sueño, permanecer dormido o ambos), o dificultad para concentrarse. Los criterios del DSM-5 especifican que al menos seis meses de exceso la ansiedad y la preocupación de este tipo deben ser continuas, ocurriendo más días que no por una buena proporción del día, para recibir un diagnóstico de TAG. Alrededor del 5.7% de la población ha cumplido los criterios de TAG en algún momento de su vida (Kessler, Berglund, et al., 2005), convirtiéndola en uno de los trastornos de ansiedad más comunes (ver Cuadro 1).

Cuadro 1: Tasas de prevalencia de trastornos mayores de ansiedad. [1] Kessler et al. (2005), [2] Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters (2005), [3] Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson (1995), [4] Craske et al. (1996).

¿Qué hace que una persona con TAG se preocupe más que la persona promedio? Las investigaciones muestran que los individuos con TAG son más sensibles y vigilantes ante posibles amenazas que las personas que no están ansiosas (Aikins & Craske, 2001; Barlow, 2002; Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999). Esto puede estar relacionado con experiencias estresantes tempranas, que pueden llevar a una visión del mundo como un lugar impredecible, incontrolable e incluso peligroso. Algunos han sugerido que las personas con TAG se preocupan como una forma de obtener cierto control sobre estas experiencias que de otro modo serían incontrolables o impredecibles y contra resultados inciertos (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998). Al pasar repetidamente por todos los posibles “¿Y si?” escenarios en su mente, la persona podría sentir que es menos vulnerable a un desenlace inesperado, dándoles la sensación de que tiene cierto control sobre la situación (Wells, 2002). Otros han sugerido que las personas con TAG se preocupen como una forma de evitar sentirse angustiadas (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004). Por ejemplo, Borkovec y Hu (1990) encontraron que quienes se preocupaban al enfrentarse a una situación estresante tenían menos excitación fisiológica que aquellos que no se preocupaban, tal vez porque la preocupación los “distrajo” de alguna manera.

El problema es, todo esto “¿y si?” -ing no acerca más a la persona a una solución o respuesta y, de hecho, podría alejarla de cosas importantes a las que deberían estar prestando atención en el momento, como terminar un proyecto importante. Muchos de los resultados catastróficos que preocupan a las personas con TAG son muy improbables que sucedan, así que cuando el evento catastrófico no se materializa, se refuerza el acto de preocuparse (Borkovec, Hazlett-Stevens, & Díaz, 1999). Por ejemplo, si una madre pasa toda la noche preocupándose por si su hija adolescente llegará a casa a salvo de una salida nocturna y la hija regresa a casa sin incidentes, la madre podría atribuir fácilmente el regreso seguro de su hija a su exitosa “vigilia”. Lo que la madre no ha aprendido es que su hija habría regresado a casa igual de segura si se hubiera centrado en la película que estaba viendo con su esposo, en lugar de estar preocupada por las preocupaciones. De esta manera, se perpetúa el ciclo de preocupación y, posteriormente, las personas con TAG suelen perderse muchos eventos que por lo demás serían agradables en sus vidas.

Trastorno de Pánico y Agorafobia

¿Alguna vez te has metido en un accidente cercano o te han tomado por sorpresa de alguna manera? Es posible que haya sentido una avalancha de sensaciones físicas, como un corazón palpitante, dificultad para respirar u sensaciones de hormigueo. Esta reacción de alarma se llama la respuesta de “lucha o huida” (Cannon, 1929) y es la reacción natural de tu cuerpo al miedo, preparándote para pelear o escapar en respuesta a amenazas o peligros. Es probable que no estuvieras demasiado preocupado por estas sensaciones, porque sabías lo que las estaba causando. Pero imagina si esta reacción de alarma saliera “de la nada”, sin razón aparente, o en una situación en la que no esperabas estar ansioso o temeroso. A esto se le llama un ataque de pánico “inesperado” o una falsa alarma. Debido a que no hay razón aparente o señal para la reacción de alarma, podrías reaccionar ante las sensaciones con miedo intenso, tal vez pensando que estás teniendo un ataque al corazón, o volviéndote loco, o incluso muriendo. Podrías comenzar a asociar las sensaciones físicas que sentiste durante este ataque con este miedo y puedes empezar a hacer todo lo posible para evitar volver a tener esas sensaciones.

El trastorno de pánico es una afección debilitante que deja a los enfermos con ansiedad aguda que persiste mucho después de que un ataque de pánico específico haya disminuido. Cuando esta ansiedad conduce a la evitación deliberada de lugares y situaciones particulares a una persona se le puede dar un diagnóstico de agorafobia. [Imagen: Nate Steiner, https://goo.gl/dUYWDf, Dominio público]

Los ataques de pánico inesperados como estos están en el corazón del trastorno de pánico (EP). No obstante, para recibir un diagnóstico de EP, la persona no solo debe tener ataques de pánico inesperados sino que también debe experimentar una intensa ansiedad y evitación continuada relacionada con el ataque durante al menos un mes, causando angustia o interferencia significativa en su vida. Las personas con trastorno de pánico tienden a interpretar incluso las sensaciones físicas normales de una manera catastrófica, lo que desencadena más ansiedad e, irónicamente, más sensaciones físicas, creando un círculo vicioso de pánico (Clark, 1986, 1996). La persona puede comenzar a evitar una serie de situaciones o actividades que produzcan la misma excitación fisiológica que estuvo presente durante los inicios de un ataque de pánico. Por ejemplo, alguien que experimentó un corazón palpitante durante un ataque de pánico podría evitar el ejercicio o la cafeína. Alguien que experimentó sensaciones de asfixia podría evitar usar suéteres o collares de cuello alto. La evitación de estas señales internas corporales o somáticas para el pánico se ha denominado evitación interoceptiva (Barlow & Craske, 2007; Brown, White, & Barlow, 2005; Craske & Barlow, 2008; Shear et al., 1997).

El individuo también puede haber experimentado un impulso abrumador de escapar durante el inesperado ataque de pánico. Esto puede llevar a la sensación de que ciertos lugares o situaciones, particularmente situaciones en las que la fuga podría no ser posible, no son “seguros”. Estas situaciones se convierten en señales externas para el pánico. Si la persona comienza a evitar varios lugares o situaciones, o aún soporta estas situaciones pero lo hace con una cantidad significativa de aprehensión y ansiedad, entonces la persona también tiene agorafobia (Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 2008). La agorafobia puede causar alteraciones significativas en la vida de una persona, haciendo que se desvíe de su camino para evitar situaciones, como agregar horas a un viaje para evitar tomar el tren o solo pedir comida para llevar para evitar tener que ingresar a una tienda de abarrotes. En un trágico caso visto por nuestra clínica, una mujer que padecía agorafobia no había salido de su departamento por 20 años y había pasado los últimos 10 años confinada a una pequeña área de su departamento, lejos de la vista del exterior. En algunos casos, la agorafobia se desarrolla en ausencia de ataques de pánico y por lo tanto es un trastorno separado en el DSM-5. Pero la agorafobia a menudo acompaña al trastorno de pánico.

Alrededor del 4.7% de la población ha cumplido criterios de EP o agorafobia a lo largo de su vida (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005; Kessler et al., 2006) (ver Cuadro 1). En todos estos casos de trastorno de pánico, lo que alguna vez fue una reacción de alarma natural adaptativa ahora se convierte en una falsa alarma aprendida, y muy temida.

Fobia Específica

La mayoría de nosotros podríamos tener ciertas cosas que tememos, como abejas, o agujas, o alturas (Myers et al., 1984). Pero, ¿y si este miedo consume tanto que no puedes salir en un día de verano, o recibir las vacunas necesarias para ir de viaje especial, o visitar a tu médico en su nuevo consultorio en el piso 26? Para cumplir con criterios para un diagnóstico de fobia específica, debe existir un miedo irracional a un objeto o situación específica que interfiera sustancialmente con la capacidad de funcionamiento de la persona. Por ejemplo, un paciente de nuestra clínica rechazaba una prestigiosa y codiciada residencia de artistas porque requería pasar tiempo cerca de una zona boscosa, destinada a tener insectos. Otra paciente salió a propósito de su casa dos horas temprano cada mañana para poder pasar por el patio cercado de su vecina antes de que dejaran salir a su perro por la mañana.

La lista de posibles fobias es asombrosa, pero se reconocen cuatro subtipos principales de fobia específica: tipo de inyección de lesiones de sangre (BII), tipo situacional (como aviones, elevadores o lugares cerrados), tipo de ambiente natural para eventos que uno puede encontrar en la naturaleza (por ejemplo, alturas, tormentas y agua), y tipo animal.

Los elevadores pueden ser un detonante para quienes padecen claustrofobia o agorafobia. [Imagen: srgpicker, CC BY-NC-SA 2.0, goo.gl/toc0zf]

Una quinta categoría “otro” incluye fobias que no se ajustan a ninguno de los cuatro subtipos principales (por ejemplo, temores de asfixia, vómito o contraer una enfermedad). La mayoría de las reacciones fóbicas provocan una oleada de actividad en el sistema nervioso simpático y aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, tal vez incluso un ataque de pánico. Sin embargo, las personas con fobias de tipo BII suelen experimentar una marcada caída en la frecuencia cardíaca y la presión arterial e incluso pueden desmayarse. De esta manera, las personas con fobias BII casi siempre difieren en su reacción fisiológica de las personas con otros tipos de fobia (Barlow & Liebowitz, 1995; Craske, Antony, & Barlow, 2006; Hofmann, Alpers, & Pauli, 2009; Ost, 1992). La fobia a BII también se presenta en familias con más fuerza que cualquier trastorno fóbico que conocemos (Antony & Barlow, 2002; Page & Martin, 1998). La fobia específica es uno de los trastornos psicológicos más comunes en Estados Unidos, con 12.5% de la población reportando una historia de miedos de por vida lo suficientemente significativa como para ser considerada una “fobia” (Arrindell et al., 2003; Kessler, Berglund, et al., 2005) (ver Tabla 1). La mayoría de las personas que sufren de fobia específica tienden a tener múltiples fobias de varios tipos (Hofmann, Lehman, & Barlow, 1997).

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Muchas personas se consideran tímidas, y la mayoría de las personas encuentran incómoda la evaluación social en el mejor de los casos, o dar un discurso algo mortificante. Sin embargo, solo una pequeña proporción de la población teme este tipo de situaciones de manera suficientemente significativa como para merecer un diagnóstico de trastorno de ansiedad social (TAE) (APA, 2013). El TAE es más que timidez exagerada (Bogels et al., 2010; Schneier et al., 1996). Para recibir un diagnóstico de TAE, el miedo y la ansiedad asociados a las situaciones sociales deben ser tan fuertes que la persona las evite por completo, o si la evitación no es posible, la persona las soporta con mucha angustia. Además, el miedo y la evitación de situaciones sociales deben obstaculizar la vida cotidiana de la persona, o limitar seriamente su funcionamiento académico u ocupacional. Por ejemplo, una paciente de nuestra clínica comprometió su promedio perfecto de 4.0 puntos de calificación porque no pudo completar una presentación oral requerida en una de sus clases, lo que provocó que reprobara el curso. Los temores a la evaluación negativa podrían hacer que alguien rechace repetidamente las invitaciones a eventos sociales o evite tener conversaciones con las personas, lo que lleva a un aislamiento cada vez mayor.

Las situaciones sociales específicas que desencadenan ansiedad y miedo van desde interacciones uno a uno, como iniciar o mantener una conversación; a situaciones basadas en el rendimiento, como dar un discurso o actuar en el escenario; a la asertividad, como pedirle a alguien que cambie comportamientos disruptivos o indeseables. El miedo a la evaluación social podría incluso extenderse a cosas como usar baños públicos, comer en un restaurante, rellenar formularios en un lugar público o incluso leer en un tren. Cualquier tipo de situación que potencialmente pueda llamar la atención sobre la persona puede convertirse en una situación social temida. Por ejemplo, una paciente nuestra hizo todo lo posible para evitar cualquier situación en la que pudiera tener que usar un baño público por temor a que alguien la escuchara en el puesto del baño y pensara que era asquerosa. Si el miedo se limita a situaciones basadas en el desempeño, como hablar en público, solo se asigna un diagnóstico de desempeño de TAE.

¿Qué causa que alguien tenga miedo de situaciones sociales en tal grado? La persona pudo haber aprendido al crecer que la evaluación social en particular puede ser peligrosa, creando una vulnerabilidad psicológica específica para desarrollar ansiedad social (Bruch & Heimberg, 1994; Lieb et al., 2000; Rapee & Melville, 1997). Por ejemplo, los cuidadores de la persona pueden haberlos criticado y castigado duramente por hasta el más mínimo error, tal vez incluso castigándolos físicamente.

El trauma social en la infancia puede tener efectos duraderos. [Imagen: ihtatho, https://goo.gl/dTzrdj, CC BY-NC 2.0, goo.gl/vnklk8]

O, alguien podría haber experimentado un trauma social que tuvo efectos duraderos, como ser acosado o humillado. Curiosamente, un grupo de investigadores encontró que 92% de los adultos en su muestra de estudio con fobia social experimentaron burlas severas y bullying en la infancia, en comparación con solo 35% a 50% entre las personas con otros trastornos de ansiedad (McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003). Alguien más podría reaccionar con tanta fuerza ante la ansiedad provocada por una situación social que tiene un ataque de pánico inesperado. Este ataque de pánico luego se asocia (respuesta condicionada) con la situación social, provocando que la persona tenga miedo de que entre en pánico la próxima vez que se encuentre en esa situación. Esto no se considera PD, sin embargo, porque el miedo de la persona está más enfocado en la evaluación social que en tener ataques de pánico inesperados, y el miedo a tener un ataque se limita a situaciones sociales. Hasta 12.1% de la población general padece fobia social en algún momento de su vida (Kessler, Berglund, et al., 2005), lo que lo convierte en uno de los trastornos de ansiedad más comunes, solo superado por la fobia específica (ver Tabla 1).

Trastorno de estrés postraumático

Con historias de guerra, desastres naturales y agresiones físicas y sexuales dominando la noticia, es claro que el trauma es una realidad para muchas personas. Muchos traumas individuales que ocurren todos los días ni siquiera aparecen en los titulares, como un accidente automovilístico, abuso doméstico o la muerte de un ser querido. Sin embargo, si bien muchas personas enfrentan eventos traumáticos, no todos los que enfrentan un trauma desarrollan un trastorno. Algunos, con la ayuda de familiares y amigos, son capaces de recuperarse y continuar con sus vidas (Friedman, 2009). Para algunos, sin embargo, los meses y años posteriores a un trauma están llenos de recordatorios intrusivos del evento, una sensación de miedo intenso de que pueda ocurrir otro evento traumático, o una sensación de aislamiento y entumecimiento emocional. Pueden participar en una serie de comportamientos destinados a protegerse de ser vulnerables o inseguros, como escanear constantemente sus alrededores para buscar señales de peligro potencial, nunca sentarse de espaldas a la puerta o nunca permitirse estar solos en ningún lado. Esta reacción duradera al trauma es lo que caracteriza al trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Un diagnóstico de TEPT comienza con el evento traumático en sí. Una persona debe haber estado expuesta a un evento que involucra muerte real o amenazada, lesiones graves o violencia sexual. Para recibir un diagnóstico de TEPT, la exposición al evento debe incluir ya sea experimentar directamente el evento, presenciar el evento sucediendo a otra persona, enterarse de que el evento ocurrió a un familiar cercano o amigo, o haber exposición repetida o extrema a detalles del evento (como en el caso de primero respondedores). Posteriormente, la persona vuelve a experimentar el evento a través de recuerdos intrusivos y pesadillas. Algunos recuerdos pueden volver tan vívidamente que la persona siente que está experimentando el evento de nuevo, lo que se conoce como tener un flashback. El individuo puede evitar cualquier cosa que le recuerde el trauma, incluyendo conversaciones, lugares, o incluso tipos específicos de personas. Pueden sentirse emocionalmente entumecidos o restringidos en su capacidad de sentir, lo que puede interferir en sus relaciones interpersonales. Es posible que la persona no pueda recordar ciertos aspectos de lo ocurrido durante el evento. Pueden sentir la sensación de un futuro escorzado, que nunca se casarán, tendrán una familia o vivirán una vida larga y plena. Pueden estar nerviosas o fácilmente sobresaltadas, hipervigilantes con su entorno y rápidas para enojarse. La prevalencia de TEPT entre la población en su conjunto es relativamente baja, con 6.8% habiendo experimentado TEPT en algún momento de su vida (Kessler, Berglund, et al., 2005) (ver Cuadro 1). El combate y la agresión sexual son los traumas precipitantes más comunes (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Mientras que el TEPT se categorizó anteriormente como Trastorno de Ansiedad, en la versión más reciente del DSM (DSM-5; APA, 2013) se ha reclasificado bajo la categoría más específica de Trastornos Relacionados con Trauma y Estrés.

Una persona con TEPT es particularmente sensible a las señales internas y externas que sirven como recordatorios de su experiencia traumática. Por ejemplo, como vimos en la EP, las sensaciones físicas de excitación presentes durante el trauma inicial pueden llegar a ser amenazantes en y de sí mismas, convirtiéndose en un poderoso recordatorio del suceso. Alguien podría evitar ver películas intensas o emocionales para evitar la experiencia de excitación emocional. Evitar conversaciones, recordatorios, o incluso de la experiencia de la emoción misma también puede ser un intento de evitar desencadenar señales internas. Los estímulos externos que estuvieron presentes durante el trauma también pueden convertirse en fuertes desencadenantes. Por ejemplo, si una mujer es violada por un hombre que lleva una camiseta roja, puede desarrollar una fuerte reacción de alarma al ver camisas rojas, o tal vez incluso más indiscriminadamente a cualquier cosa con un color similar rojo. Un veterano de combate que experimentó un fuerte olor a gasolina durante un ataque con bomba al borde de la carretera puede tener una intensa reacción de alarma al bombear gasolina de regreso a casa. Los individuos con una vulnerabilidad psicológica hacia ver el mundo como incontrolable e impredecible pueden luchar particularmente con la posibilidad de eventos futuros adicionales e impredecibles traumáticos, alimentando su necesidad de hipervigilancia y evitación, y perpetuando los síntomas del TEPT.

Trastorno obsesivo-compulsivo

¿Alguna vez te ha aparecido un pensamiento extraño en la mente, como imaginarte al extraño a tu lado desnudo? O tal vez pasaste junto a un cuadro torcido en la pared y no pudiste resistirte a enderezarlo. La mayoría de las personas tienen pensamientos extraños ocasionales e incluso pueden participar en algunos comportamientos “compulsivos”, especialmente cuando están estresados (Boyer & Liénard, 2008; Fullana et al., 2009). Pero para la mayoría de la gente, estos pensamientos no son más que una rareza pasajera, y los comportamientos se hacen (o no se hacen) sin pensarlo dos veces. Para alguien con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), sin embargo, estos pensamientos y comportamientos compulsivos no solo van y vienen. En cambio, los pensamientos extraños o inusuales se toman para significar algo mucho más importante y real, tal vez incluso algo peligroso o aterrador. El impulso de involucrarse en algún comportamiento, como enderezar un cuadro, puede llegar a ser tan intenso que es casi imposible no llevarlo a cabo, o causa ansiedad significativa si no se puede llevar a cabo. Además, alguien con TOC podría estar preocupado por la posibilidad de que el comportamiento no se llevó a cabo hasta su finalización y se sienta obligado a repetir el comportamiento una y otra vez, tal vez varias veces antes de que se “satisfaga”.

Las personas que padecen TOC pueden tener un miedo irracional a los gérmenes y a “contaminarse”. [Imagen: benchilada, https://goo.gl/qemgDm, CC BY-NC-SA 2.0, goo.gl/toc0zf]

Para recibir un diagnóstico de TOC, una persona debe experimentar pensamientos obsesivos y/o compulsiones que parezcan irracionales o sin sentido, pero que siguen viniendo a su mente. Algunos ejemplos de obsesiones incluyen pensamientos dudosos (como dudar de que una puerta esté cerrada o que un aparato esté apagado), pensamientos de contaminación (como pensar que tocar casi cualquier cosa podría darte cáncer), o pensamientos agresivos o imágenes que no son provocadas o sin sentido. Las compulsiones se pueden llevar a cabo en un intento de neutralizar algunos de estos pensamientos, proporcionando alivio temporal de la ansiedad que causan las obsesiones, o pueden ser absurdas en sí mismas. De cualquier manera, las compulsiones son distintas en que deben ser repetitivas o excesivas, la persona se siente “impulsada” a llevar a cabo el comportamiento, y la persona siente mucha angustia si no puede involucrarse en el comportamiento. Algunos ejemplos de comportamientos compulsivos son el lavado repetitivo (a menudo en respuesta a obsesiones de contaminación), la comprobación repetitiva (cerraduras, manijas de puertas, electrodomésticos a menudo en respuesta a obsesiones dudosas), ordenar y organizar cosas para asegurar la simetría, o hacer cosas de acuerdo con un ritual o secuencia específica (como vestirse o prepararse para la cama en un orden específico). Para cumplir con los criterios diagnósticos para el TOC, participar en obsesiones y/o compulsiones debe ocupar una cantidad significativa del tiempo de la persona, al menos una hora al día, y debe causar angustia o deterioro significativo en el funcionamiento. Alrededor de 1.6% de la población ha cumplido criterios de TOC a lo largo de su vida (Kessler, Berglund, et al., 2005) (ver Cuadro 1). Mientras que el TOC se categorizó anteriormente como un Trastorno de Ansiedad, en la versión más reciente del DSM (DSM-5; APA, 2013) ha sido reclasificado bajo la categoría más específica de Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados.

Las personas con TOC a menudo confunden tener un pensamiento intrusivo con su potencial para llevar a cabo el pensamiento. Mientras que la mayoría de las personas cuando tienen un pensamiento extraño o aterrador son capaces de dejarlo ir, una persona con TOC puede quedar “atascada” en el pensamiento y tener un intenso miedo de que de alguna manera pueda perder el control y actuar en consecuencia. O peor, creen que tener el pensamiento es tan malo como hacerlo. Esto se llama fusión pensamiento-acción. Por ejemplo, una paciente nuestra estaba plagada de pensamientos de que le causaría daño a su pequeña hija. Experimentó imágenes intrusivas de arrojar café caliente en la cara de su hija o empujarle la cara bajo el agua cuando le estaba bañando. Estas imágenes eran tan aterradoras para la paciente que ya no se permitiría ningún contacto físico con su hija y dejaría a su hija al cuidado de una niñera si su esposo u otra familia no estuviera disponible para “supervisarla”. En realidad, lo último que quería hacer era hacerle daño a su hija, y no tenía intención ni deseo de actuar sobre los pensamientos e imágenes agresivos, ni nadie con TOC actúa sobre estos pensamientos, pero estos pensamientos le fueron tan horrorosos que hizo todo lo posible por evitar el potencial de llevarlos a cabo, aunque signifique no poder sostener, acurrucar o abrazar a su hija. Estos son los tipos de luchas que enfrentan las personas con TOC todos los días.

Tratamientos para Ansiedad y Trastornos Relacionados

A lo largo de los años se han desarrollado muchos tratamientos exitosos para la ansiedad y los trastornos relacionados. Se ha encontrado que los medicamentos (antiansiedad y antidepresivos) son beneficiosos para trastornos distintos a la fobia específica, pero las tasas de recaída son altas una vez que se suspenden los medicamentos (Heimberg et al., 1998; Hollon et al., 2005), y algunas clases de medicamentos (tranquilizantes menores o benzodiazepinas) pueden ser formación de hábitos.

La TCC basada en la exposición tiene como objetivo ayudar a los pacientes a reconocer y cambiar pensamientos y comportamientos problemáticos en situaciones de la vida real. Se animaría a una persona con miedo a los ascensores a practicar ejercicios de exposición que podrían implicar acercarse o montar elevadores para intentar superar su ansiedad. [Imagen: Mag3737, https://goo.gl/j9L5AQ, CC BY-NC-SA 2.0, goo.gl/toc0zf]

Las terapias cognitivo-conductuales basadas en la exposición (TCC) son tratamientos psicosociales eficaces para los trastornos de ansiedad, y muchas muestran mayores efectos de tratamiento que la medicación a largo plazo (Barlow, Allen, & Basden, 2007; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). En TCC, a los pacientes se les enseñan habilidades para ayudar a identificar y cambiar procesos de pensamiento problemáticos, creencias y comportamientos que tienden a empeorar los síntomas de ansiedad, y practicar la aplicación de estas habilidades a situaciones de la vida real a través de ejercicios de exposición. Los pacientes aprenden cómo las “tasaciones” automáticas o pensamientos que tienen sobre una situación afectan tanto a cómo se sienten como a cómo se comportan. De igual manera, los pacientes aprenden cómo involucrarse en ciertos comportamientos, como evitar situaciones, tiende a fortalecer la creencia de que la situación es algo que hay que temer. Un aspecto clave de la TCC son los ejercicios de exposición, en los que el paciente aprende a acercarse gradualmente a situaciones que encuentran temerosas o angustiantes, con el fin de desafiar sus creencias y aprender nuevas asociaciones menos temerosas sobre estas situaciones.

Por lo general, el 50% al 80% de los pacientes que reciben medicamentos o TCC mostrarán una buena respuesta inicial, con el efecto de TCC más duradero. Los desarrollos más recientes en el tratamiento de los trastornos de ansiedad se están enfocando en intervenciones novedosas, como el uso de ciertos medicamentos para mejorar el aprendizaje durante la TCC (Otto et al., 2010), y tratamientos transdiagnósticos dirigidos a vulnerabilidades centrales y subyacentes (Barlow et al., 2011). A medida que avanzamos en nuestra comprensión de la ansiedad y los trastornos relacionados, también avanzarán nuestros tratamientos, con la esperanza de que para las muchas personas que padecen estos trastornos, la ansiedad pueda volver a convertirse en algo útil y adaptativo, en lugar de algo debilitante.

1. Kessler et al. (2005).
2. Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters (2005).
3. Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson (1995).
4. Craske et al. (1996).

Recursos Externos

Asociación Americana de Psicología (APA)

http://www.apa.org/topics/anxiety/index.aspx

Institutos Nacionales de Salud Mental (NIMH)

http://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders/index.shtml

Web: Asociación de Ansiedad y Depresión de América (ADAA)

http://www.adaa.org/

Web: Centro de Ansiedad y Trastornos Relacionados (CARD)

http://www.bu.edu/card/

Preguntas de Discusión

1. Nombrar y describir las tres principales vulnerabilidades que contribuyen al desarrollo de ansiedad y trastornos relacionados. ¿Crees que estos trastornos podrían desarrollarse solo a partir de factores biológicos? ¿Podrían estos trastornos desarrollarse solo a partir de experiencias de aprendizaje?
2. Muchos de los síntomas en la ansiedad y trastornos relacionados se superponen con experiencias que la mayoría de las personas tienen. ¿Qué características diferencian a alguien con un trastorno versus alguien sin?
3. ¿Qué es una “reacción de alarma”? Si alguien experimenta una reacción de alarma cuando está a punto de dar un discurso frente a una habitación llena de gente, ¿consideraría esto una “verdadera alarma” o una “falsa alarma”?
4. Mucha gente es tímida. ¿Qué diferencia a alguien que es tímido de alguien con trastorno de ansiedad social? ¿Crees que la timidez debe considerarse un trastorno de ansiedad?
5. ¿Alguna vez es útil la ansiedad? ¿Qué pasa con la preocupación?

vocabulario

Agorafobia

Una especie de trastorno de ansiedad que se distingue por sentimientos de que un lugar es incómodo o puede ser inseguro porque está significativamente abierto o abarrotado.

Ansiedad

Un estado de ánimo caracterizado por afecto negativo, tensión muscular y excitación física en el que una persona anticipa aprehensivamente peligro o desgracia futura.

Vulnerabilidad biológica

Un factor genético y neurobiológico específico que podría predisponer a alguien a desarrollar trastornos de ansiedad.

Respuesta condicionada

Una reacción aprendida después del condicionamiento clásico, o el proceso por el cual un evento que automáticamente provoca una respuesta se empareja repetidamente con otro estímulo neutro (estímulo condicionado), lo que resulta en la capacidad del estímulo neutro para provocar la misma respuesta por sí mismo.

Cues externos

Estímulos en el mundo exterior que sirven como desencadenantes de ansiedad o como recordatorios de eventos traumáticos pasados.

Respuesta de lucha o huida

Una reacción biológica a estresores alarmantes que prepara al cuerpo para resistir o escapar de una amenaza.

Flashback

Revivencia repentina e intensa de un evento previo, generalmente relacionado con el trauma.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Preocupación excesiva por las cosas cotidianas que se encuentra en un nivel que está desproporcionado con respecto a las causas específicas de preocupación.

Pistas corporales o somáticas internas

Sensaciones físicas que sirven como desencadenantes de ansiedad o como recordatorios de eventos traumáticos pasados.

Evitación interoceptiva

Evitar situaciones o actividades que produzcan sensaciones de excitación física similares a las que ocurren durante un ataque de pánico o una respuesta intensa al miedo.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Un trastorno caracterizado por el deseo de involucrarse en ciertos comportamientos de manera excesiva o compulsiva con la esperanza de reducir la ansiedad. Los comportamientos incluyen cosas como limpiar, abrir y cerrar puertas repetidamente, acaparar y obsesionarse con ciertos pensamientos.

Trastorno de pánico

Una condición marcada por fuertes ataques de pánico regulares, y que puede incluir niveles significativos de preocupación por futuros ataques.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Una sensación de miedo intenso, desencadenada por recuerdos de un suceso traumático pasado, de que otro suceso traumático pudiera ocurrir. El trastorno de estrés postraumático puede incluir sentimientos de aislamiento y entumecimiento emocional.

Vulnerabilidades psicológicas

Influencias que nuestras primeras experiencias tienen sobre cómo vemos el mundo.

Respuesta reforzada

Siguiendo el proceso de condicionamiento operante, el fortalecimiento de una respuesta después de la entrega de una consecuencia deseada (refuerzo positivo) o el escape de una consecuencia aversiva.

Solo rendimiento de SAD

Trastorno de ansiedad social que se limita a ciertas situaciones que el paciente percibe como que requieren algún tipo de desempeño.

Trastorno de ansiedad social (TAE)

Una condición marcada por el miedo agudo a las situaciones sociales que llevan a la preocupación y al funcionamiento cotidiano disminuido.

Vulnerabilidades específicas

Cómo nuestras experiencias nos llevan a enfocar y canalizar nuestra ansiedad.

Fusión de pensamiento-acción

La tendencia a sobreestimar la relación entre un pensamiento y una acción, de tal manera que uno cree erróneamente que un pensamiento “malo” es el equivalente a una acción “mala”.

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