4.5: Problemas y trastornos del sueño
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Objetivos de aprendizaje
- Describir los síntomas y tratamientos del insomnio
- Reconocer los síntomas de varias parasomnias
- Describir los síntomas y tratamientos para la apnea del sueño
- Reconocer los factores de riesgo asociados al síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS) y las medidas para prevenirlo
- Describir los síntomas y tratamientos para la narcolepsia
Muchas personas experimentan alteraciones en su sueño en algún momento de sus vidas. Dependiendo de la población y del trastorno del sueño que se esté estudiando, entre\(30\%\) y\(50\%\) de la población padece un trastorno del sueño en algún momento de su vida (Bixler, Kales, Soldatos, Kaels, & Healey, 1979; Hossain & Shapiro, 2002; Ohayon, 1997, 2002; Ohayon & Roth, 2002). En esta sección se describirán varios trastornos del sueño así como algunas de sus opciones de tratamiento.
Insomnio
El insomnio, una dificultad consistente para conciliar o permanecer dormido, es el más común de los trastornos del sueño. Las personas con insomnio suelen experimentar largas demoras entre las veces que se acuestan y realmente se duermen. Además, estos individuos pueden despertarse varias veces durante la noche solo para darse cuenta de que tienen dificultades para volver a dormir. Como se mencionó anteriormente, uno de los criterios para el insomnio consiste en experimentar estos síntomas durante al menos tres noches a la semana durante al menos un mes (Roth, 2007).
No es raro que las personas que sufren de insomnio experimenten mayores niveles de ansiedad por su incapacidad para conciliar el sueño. Esto se convierte en un ciclo autoperpetuante porque el aumento de la ansiedad conduce a una mayor excitación, y los niveles más altos de excitación hacen que la perspectiva de quedarse dormido sea aún más improbable. El insomnio crónico casi siempre se asocia con sentirse cansado y puede estar asociado con síntomas de depresión.
Puede haber muchos factores que contribuyen al insomnio, como la edad, el consumo de drogas, el ejercicio, el estado mental y las rutinas antes de acostarse. No es sorprendente que el tratamiento del insomnio pueda tomar uno de varios enfoques diferentes. Las personas que sufren de insomnio pueden limitar el uso de medicamentos estimulantes (como la cafeína) o aumentar su cantidad de ejercicio físico durante el día. Algunas personas pueden recurrir a medicamentos de venta libre (OTC) o recetados para dormir para ayudarles a dormir, pero esto debe hacerse con moderación porque muchos medicamentos para dormir resultan en dependencia y alteran la naturaleza del ciclo del sueño, y pueden aumentar el insomnio con el tiempo. Quienes sigan padeciendo insomnio, sobre todo si afecta su calidad de vida, deben buscar tratamiento profesional.
Algunas formas de psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual, pueden ayudar a quienes padecen insomnio. La terapia cognitivo-conductual es un tipo de psicoterapia que se enfoca en procesos cognitivos y comportamientos problemáticos. El tratamiento del insomnio probablemente incluiría técnicas de manejo del estrés y cambios en comportamientos problemáticos que podrían contribuir al insomnio (por ejemplo, pasar más tiempo de vigilia en la cama). Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es bastante efectiva en el tratamiento del insomnio (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005; Williams, Roth, Vatthauer, & McCrae, 2013).
Parasomnias
Una parasomnia es uno de un grupo de trastornos del sueño en los que juegan un papel la actividad motora no deseada, disruptiva y/o las experiencias durante el sueño. Las parasomnias pueden ocurrir en las fases REM o NREM del sueño. El sonambulismo, el síndrome de piernas inquietas y los terrores nocturnos son ejemplos de parasomnias (Mahowald & Schenck, 2000).
Sonambulismo
En el sonambulismo, o sonambulismo, el durmiente se involucra en comportamientos relativamente complejos que van desde vagar hasta conducir un automóvil. Durante los periodos de sonambulismo, los durmientes suelen tener los ojos abiertos, pero no responden a los intentos de comunicarse con ellos. El sonambulismo ocurre con mayor frecuencia durante el sueño de onda lenta, pero puede ocurrir en cualquier momento durante un período de sueño en algunos individuos afectados (Mahowald & Schenck, 2000).
Históricamente, el sonambulismo se ha tratado con una variedad de farmacoterapias que van desde benzodiazepinas hasta antidepresivos. Sin embargo, la tasa de éxito de dichos tratamientos es cuestionable. Guilleminault et al. (2005) encontraron que el sonambulismo no se alivió con el uso de benzodiazepinas. Sin embargo, todos sus pacientes sonámbulos que también padecían problemas respiratorios relacionados con el sueño mostraron una marcada disminución del sonambulismo cuando sus problemas respiratorios fueron tratados de manera efectiva.
Profundizar: ¿una defensa de sonambulismo?
El 16 de enero de 1997, Scott Falater se sentó a cenar con su esposa e hijos y les contó sobre las dificultades que estaba experimentando en un proyecto en el trabajo. Después de la cena, preparó algunos materiales para usar al dirigir un grupo juvenil de la iglesia a la mañana siguiente, y luego intentó reparar la bomba de la piscina de la familia antes de retirarse a la cama. A la mañana siguiente, despertó con perros ladrando y voces desconocidas desde abajo. Al ir a investigar lo que sucedía, fue recibido por un grupo de policías que lo detuvieron por el asesinato de su esposa (Cartwright, 2004; CNN, 1999).
El cuerpo de Yarmila Falater fue encontrado en la alberca de la familia con\(44\) puñaladas. Un vecino llamó a la policía luego de presenciar a Falater parado sobre el cuerpo de su esposa antes de arrastrarla a la alberca. Al realizar un registro en el local, la policía encontró ropa manchada de sangre y un cuchillo ensangrentado en la cajuela del auto de Falater, y tenía manchas de sangre en el cuello.
Sorprendentemente, Falater insistió en que no recordaba haber lastimado de ninguna manera a su esposa. Sus hijos y los padres de su esposa coincidieron en que Falater tenía una excelente relación con su esposa y no podían pensar en una razón que proporcionara algún tipo de motivo para asesinarla (Cartwright, 2004).
Scott Falater tenía un historial de episodios regulares de sonambulismo cuando era niño, e incluso se había comportado violentamente con su hermana una vez cuando ella trató de evitar que saliera de su casa en pijama durante un episodio de sonambulismo. No padecía anomalías cerebrales anatómicas aparentes ni trastornos psicológicos. Parecía que Scott Falater había matado a su esposa mientras dormía, o al menos, esa es la defensa que utilizó cuando fue juzgado por el asesinato de su esposa (Cartwright, 2004; CNN, 1999). En el caso de Falater, un jurado lo declaró culpable de asesinato en primer grado en junio de 1999 (CNN, 1999); sin embargo, hay otros casos de asesinato en los que la defensa del sonambulismo ha sido utilizada con éxito. Por aterrador que parezca, muchos investigadores del sueño creen que el sonambulismo homicida es posible en individuos que padecen los tipos de trastornos del sueño descritos a continuación (Broughton et al., 1994; Cartwright, 2004; Mahowald, Schenck, & Cramer Bornemann, 2005; Pressman, 2007).
Trastorno de conducta del sueño REM (RBD)
El trastorno de la conducta del sueño REM (RBD) ocurre cuando no ocurre la parálisis muscular asociada con la fase de sueño REM. Los individuos que sufren de RBD tienen altos niveles de actividad física durante el sueño REM, especialmente durante sueños perturbadores. Estos comportamientos varían ampliamente, pero pueden incluir patadas, puñetazos, rascarse, gritar y comportarse como un animal que ha sido asustado o atacado. Las personas que padecen este trastorno pueden lesionarse a sí mismas o a sus parejas dormidas cuando se involucran en estos comportamientos. Además, este tipo de comportamientos en última instancia interrumpen el sueño, aunque los individuos afectados no tienen recuerdos de que estos comportamientos hayan ocurrido (Arnulf, 2012).
Este trastorno se asocia con una serie de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson. De hecho, esta relación es tan robusta que algunos ven la presencia de RBD como una ayuda potencial en el diagnóstico y tratamiento de una serie de enfermedades neurodegenerativas (Ferini-Strambi, 2011). El clonazepam, un medicamento contra la ansiedad con propiedades sedantes, se usa con mayor frecuencia para tratar la RBD. Se administra sola o en conjunto con dosis de melatonina (la hormona secretada por la glándula pineal). Como parte del tratamiento, el ambiente para dormir a menudo se modifica para convertirlo en un lugar más seguro para quienes padecen RBD (Zangini, Calandra-Buonaura, Grimaldi, & Cortelli, 2011).
Otras Parasomnias
Una persona con síndrome de piernas inquietas presenta sensaciones incómodas en las piernas durante periodos de inactividad o al intentar conciliar el sueño. Esta incomodidad se alivia moviendo deliberadamente las piernas, lo que, como era de esperar, contribuye a la dificultad para conciliar o permanecer dormido. El síndrome de piernas inquietas es bastante común y se ha asociado con otros diagnósticos médicos, como la enfermedad renal crónica y la diabetes (Mahowald & Schenck, 2000). Existen una variedad de medicamentos que tratan el síndrome de piernas inquietas: benzodiazepinas, opiáceos y anticonvulsivos (Fundación Síndrome de Piernas Inquietas, n.d.).
Los terrores nocturnos provocan una sensación de pánico en la víctima y a menudo van acompañados de gritos e intentos de escapar del entorno inmediato (Mahowald & Schenck, 2000). Si bien los individuos que sufren de terrores nocturnos parecen estar despiertos, generalmente no tienen recuerdos de los hechos ocurridos, y los intentos de consolarlos son ineficaces. Por lo general, las personas que sufren terrores nocturnos volverán a quedarse dormidas en poco tiempo. Los terrores nocturnos aparentemente ocurren durante la fase NREM del sueño (Provini, Tinuper, Bisulli, & Lagaresi, 2011). Generalmente, el tratamiento para los terrores nocturnos es innecesario a menos que exista alguna condición médica o psicológica subyacente que esté contribuyendo a los terrores nocturnos (Mayo Clinic, n.d.).
Apnea del Sueño
La apnea del sueño se define por episodios durante los cuales la respiración del durmiente se detiene. Estos episodios pueden durar\(10-20\) segundos o más y a menudo se asocian con breves períodos de excitación. Si bien las personas que sufren de apnea del sueño pueden no ser conscientes de estas interrupciones repetidas en el sueño, sí experimentan mayores niveles de fatiga. Muchos individuos diagnosticados con apnea del sueño primero buscan tratamiento porque sus parejas dormidas indican que roncan fuerte y/o dejan de respirar durante largos períodos de tiempo mientras duermen (Henry & Rosenthal, 2013). La apnea del sueño es mucho más común en personas con sobrepeso y a menudo se asocia con ronquidos fuertes. Sorprendentemente, la apnea del sueño puede exacerbar la enfermedad cardiovascular (Sánchez-de-la-Torre, Campos-Rodriguez, & Barbé, 2012). Si bien la apnea del sueño es menos común en personas delgadas, cualquier persona, independientemente de su peso, que ronca fuerte o jadee por aire mientras duerme, debe ser revisada para detectar apnea del sueño.
Si bien las personas a menudo desconocen su apnea del sueño, son muy conscientes de algunas de las consecuencias adversas del sueño insuficiente. Considera a un paciente que creía que a consecuencia de su apnea del sueño “tuvo tres accidentes automovilísticos en seis semanas. Todos fueron mi culpa. Dos de ellos ni siquiera sabía que estaba involucrado hasta después” (Henry & Rosenthal, 2013, p. 52). No es raro que las personas que sufren de apnea del sueño no diagnosticada o no tratada teman que sus carreras se vean afectadas por la falta de sueño, ilustrado por esta afirmación de otro paciente, “Estoy en un trabajo donde hay una prima en estar mentalmente alerta. Tenía mucho sueño... y teniendo problemas para concentrarme... Estaba llegando al punto en el que daba un poco de miedo” (Henry & Rosenthal, 2013, p. 52).
Existen dos tipos de apnea del sueño: apnea obstructiva del sueño y apnea central del sueño. La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando las vías respiratorias de un individuo se bloquean durante el sueño y se evita que el aire entre en los pulmones. En la apnea central del sueño, la interrupción en las señales enviadas desde el cerebro que regulan la respiración provocan periodos de respiración interrumpida (White, 2005).
Uno de los tratamientos más comunes para la apnea del sueño implica el uso de un dispositivo especial durante el sueño. Un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) incluye una máscara que se ajusta sobre la nariz y la boca del durmiente, la cual está conectada a una bomba que bombea aire a las vías respiratorias de la persona, obligándola a permanecer abierta, como se muestra en la Figura\(\PageIndex{1}\). Algunas máscaras de CPAP más nuevas son más pequeñas y cubren solo la nariz. Esta opción de tratamiento ha demostrado ser efectiva para personas que sufren de casos leves a graves de apnea del sueño (McDaid et al., 2009). Sin embargo, se están explorando opciones alternativas de tratamiento porque el cumplimiento consistente por parte de los usuarios de dispositivos CPAP es un problema. Recientemente, un nuevo dispositivo EPAP (presión de aire positiva espiratoria) se ha mostrado prometedor en ensayos de doble ciego como una de esas alternativas (Berry, Kryger, & Massie, 2011).
SIDS
En el síndrome de muerte súbita del lactante (SMIS) un lactante deja de respirar durante el sueño y muere. Los bebés menores de\(12\) meses parecen tener el mayor riesgo de presentar SIDS, y los niños tienen un mayor riesgo que las niñas. Se han asociado varios factores de riesgo con el SIDS, incluyendo el parto prematuro, el tabaquismo dentro del hogar y la hipertermia. También puede haber diferencias tanto en la estructura como en la función cerebral en los bebés que mueren por SMIS (Berkowitz, 2012; Mage & Donner, 2006; Thach, 2005).
La considerable cantidad de investigaciones sobre el SIDS ha dado lugar a una serie de recomendaciones a los padres para proteger a sus hijos. Por un lado, la investigación sugiere que los bebés deben colocarse boca arriba cuando se les pone a dormir, y sus cunas no deben contener ningún elemento que suponga amenazas de asfixia, como mantas, almohadas o protectores acolchados de cuna (cojines que cubren las barras de una cuna). Los bebés no deben tener gorras colocadas en la cabeza cuando se les pone a dormir para evitar el sobrecalentamiento, y las personas en el hogar del niño deben abstenerse de fumar en el hogar. Recomendaciones como estas han ayudado a disminuir el número de muertes infantiles por SIDS en los últimos años (Mitchell, 2009; Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011).
Narcolepsia
A diferencia de los otros trastornos del sueño descritos en esta sección, una persona con narcolepsia no puede resistirse a conciliar el sueño en momentos inoportunos. Estos episodios de sueño suelen estar asociados con la cataplejía, que es una falta de tono muscular o debilidad muscular, y en algunos casos implica la parálisis completa de los músculos voluntarios. Esto es similar al tipo de parálisis que experimentan los individuos sanos durante el sueño REM (Burgess & Scammell, 2012; Hishikawa & Shimizu, 1995; Luppi et al., 2011). Los episodios narcolépticos toman otras características del sueño REM. Por ejemplo, alrededor de un tercio de los individuos diagnosticados con narcolepsia experimentan alucinaciones vívidas y de ensueño durante los ataques narcolépticos (Chokroverty, 2010).
Sorprendentemente, los episodios narcolépticos a menudo son desencadenados por estados de mayor excitación o estrés. El episodio típico puede durar de un minuto o dos a media hora. Una vez despertadas de un ataque narcoléptico, las personas informan que se sienten refrescadas (Chokroverty, 2010). Obviamente, los episodios narcolépticos regulares podrían interferir con la capacidad de realizar el trabajo o completar el trabajo escolar, y en algunas situaciones, la narcolepsia puede resultar en daños y lesiones importantes (por ejemplo, conducir un automóvil u operar maquinaria u otro equipo potencialmente peligroso).
Generalmente, la narcolepsia se trata con fármacos estimulantes psicomotores, como las anfetaminas (Mignot, 2012). Estos fármacos promueven mayores niveles de actividad neural. La narcolepsia se asocia con niveles reducidos de la molécula de señalización hipocretina en algunas áreas del cerebro (De la Herrán-Arita & Drucker-Colín, 2012; Han, 2012), y los estimulantes tradicionales no tienen efectos directos sobre este sistema. Por lo tanto, es muy probable que los nuevos medicamentos que se desarrollan para tratar la narcolepsia sean diseñados para apuntar al sistema de hipocretina.
Existe una tremenda variabilidad entre los pacientes, tanto en cuanto a cómo se manifiestan los síntomas de la narcolepsia como a la efectividad de las opciones de tratamiento actualmente disponibles. Esto lo ilustra el estudio de caso de McCarty (2010) de una mujer\(50\) de un año que buscó ayuda por la somnolencia excesiva durante las horas normales de vigilia que había experimentado durante varios años. Indicó que se había quedado dormida en momentos inapropiados o peligrosos, incluso mientras comía, mientras socializaba con amigos, y mientras conducía su automóvil. Durante periodos de excitación emocional, la mujer se quejó de que sentía cierta debilidad en el lado derecho de su cuerpo. A pesar de que no experimentó alucinaciones oníricas, fue diagnosticada con narcolepsia como resultado de las pruebas del sueño. En su caso, el hecho de que su cataplejía estuviera confinada al lado derecho de su cuerpo era bastante inusual. Los primeros intentos de tratar su afección solo con una droga estimulante no tuvieron éxito. Sin embargo, cuando se usó una droga estimulante junto con un antidepresivo popular, su condición mejoró dramáticamente.
Resumen
Muchos individuos sufren algún tipo de trastorno o alteración del sueño en algún momento de sus vidas. El insomnio es una experiencia común en la que las personas tienen dificultades para conciliar o permanecer dormidas. Las parasomnias involucran comportamiento o experiencias motoras no deseadas a lo largo del ciclo del sueño e incluyen RBD, sonambulismo, síndrome de piernas inquietas y terrores nocturnos. La apnea del sueño ocurre cuando los individuos dejan de respirar durante su sueño, y en el caso del síndrome de muerte súbita infantil, los infantes dejarán de respirar durante el sueño y morirán. La narcolepsia implica un impulso irresistible de conciliar el sueño durante las horas de vigilia y a menudo se asocia con cataplejía y alucinación.
Glosario
- cataplejía
- falta de tono muscular o debilidad muscular, y en algunos casos parálisis completa de los músculos voluntarios
- apnea central del sueño
- trastorno del sueño con periodos de respiración interrumpida debido a una interrupción en las señales enviadas desde el cerebro que regulan la respiración
- terapia cognitivo-conductual
- psicoterapia que se enfoca en procesos cognitivos y comportamientos problemáticos que a veces se usa para tratar trastornos del sueño como el insomnio
- presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
- dispositivo utilizado para tratar la apnea del sueño; incluye una máscara que se ajusta sobre la nariz y la boca del durmiente, la cual está conectada a una bomba que bombea aire a las vías respiratorias de la persona, obligándola a permanecer abiertas
- narcolepsia
- trastorno del sueño en el que la víctima no puede resistirse a caer a dormir en momentos inoportunos
- terror nocturno
- trastorno del sueño en el que el durmiente experimenta una sensación de pánico y puede gritar o intentar escapar del entorno inmediato
- apnea obstructiva del sueño
- trastorno del sueño definido por episodios cuando la respiración se detiene durante el sueño como resultado del bloqueo de las vías respiratorias
- parinsomnio
- uno de un grupo de trastornos del sueño caracterizados por actividad motora no deseada, disruptiva y/o experiencias durante el sueño
- Trastorno de conducta del sueño REM (RBD)
- trastorno del sueño en el que no se produce la parálisis muscular asociada a la fase de sueño REM; los durmientes tienen altos niveles de actividad física durante el sueño REM, especialmente durante sueños perturbadores
- síndrome de piernas inquietas
- trastorno del sueño en el que la víctima presenta sensaciones incómodas en las piernas al intentar conciliar el sueño que se alivian moviendo las piernas
- apnea del sueño
- trastorno del sueño definido por episodios durante los cuales la respiración se detiene durante el sueño
- sonambulismo
- (también, sonambulismo) trastorno del sueño en el que el durmiente se involucra en comportamientos relativamente complejos
- síndrome de muerte súbita del lactante (SMIS)
- bebé (de un año o menos) sin condición médica aparente muere repentinamente durante el sueño