15.9: Esquizofrenia
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Objetivos de aprendizaje
- Reconocer la naturaleza esencial de la esquizofrenia, evitando la idea errónea de que implica una personalidad dividida
- Categorizar y describir los principales síntomas de la esquizofrenia
- Comprender la interacción entre factores genéticos, biológicos y ambientales asociados con el desarrollo de la esquizofrenia
- Discutir la importancia de la investigación que examina los síntomas prodrómicos de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno psicológico devastador que se caracteriza por importantes alteraciones en el pensamiento, la percepción, la emoción y el comportamiento. Acerca\(1\%\) de la población experimenta esquizofrenia en su vida, y generalmente el trastorno se diagnostica por primera vez durante la edad adulta temprana (temprano a mediados\(20s\)). La mayoría de las personas con esquizofrenia experimentan dificultades significativas en muchas actividades del día a día, como tener un trabajo, pagar facturas, cuidarse a sí mismo (aseo e higiene) y mantener relaciones con los demás. Las hospitalizaciones frecuentes son más a menudo la regla que la excepción con la esquizofrenia. Incluso cuando reciben los mejores tratamientos disponibles, muchos con esquizofrenia seguirán experimentando graves deficiencias sociales y ocupacionales a lo largo de su vida.
¿Qué es la esquizofrenia? En primer lugar, la esquizofrenia no es una afección que involucre una personalidad dividida; es decir, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (más conocido como trastorno de personalidad múltiple). Estos trastornos a veces se confunden porque la palabra esquizofrenia acuñada por primera vez por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler en 1911, deriva de palabras griegas que hacen referencia a una “división” (schizo) de funciones psíquicas (phrene) (Green, 2001).
La esquizofrenia se considera un trastorno psicótico, o uno en el que los pensamientos, percepciones y comportamientos de la persona se ven afectados hasta el punto en que no es capaz de funcionar normalmente en la vida. En términos informales, quien padece un trastorno psicótico (es decir, tiene una psicosis) está desconectado del mundo en el que vivimos la mayoría de nosotros.
Síntomas de la Esquizofrenia
Los principales síntomas de la esquizofrenia incluyen alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, comportamiento motor desorganizado o anormal y síntomas negativos (APA, 2013). Una alucinación es una experiencia perceptual que ocurre en ausencia de estimulación externa. Las alucinaciones auditivas (voces auditivas) ocurren en aproximadamente dos tercios de los pacientes con esquizofrenia y son, con mucho, la forma más común de alucinación (Andreasen, 1987). Las voces pueden ser familiares o desconocidas, pueden tener una conversación o discutir, o las voces pueden proporcionar un comentario corriente sobre el comportamiento de la persona (Tsuang, Farone, & Green, 1999).
Menos comunes son las alucinaciones visuales (ver cosas que no están ahí) y las alucinaciones olfativas (olores olfativos que en realidad no están presentes).
Los delirios son creencias que son contrarias a la realidad y se sostienen firmemente incluso ante pruebas contradictorias. Muchos de nosotros sostenemos creencias que algunos considerarían extrañas, pero un engaño se identifica fácilmente porque es claramente absurdo. Una persona con esquizofrenia puede creer que su madre está conspirando con el FBI para envenenar su café, o que su vecino es un espía enemigo que quiere matarlo. Este tipo de delirios se conocen como delirios paranoicos, que involucran la (falsa) creencia de que otras personas o agencias están conspirando para dañar a la persona. Las personas con esquizofrenia también pueden contener delirios grandiosos, creencias de que uno tiene un poder especial, conocimiento único, o es extremadamente importante. Por ejemplo, la persona que dice ser Jesucristo, o que dice tener conocimientos que se remontan a 5 mil años, o que dice ser un gran filósofo está experimentando delirios grandiosos. Otros delirios incluyen la creencia de que los pensamientos de uno están siendo removidos (retiro del pensamiento) o que los pensamientos se han colocado dentro de la cabeza (inserción del pensamiento). Otro tipo de delirio es el delirio somático, que es la creencia de que algo altamente anormal le está sucediendo al cuerpo de uno (por ejemplo, que los riñones de uno están siendo devorados por las cucarachas).
El pensamiento desorganizado se refiere a procesos de pensamiento desarticulados e incoherentes, generalmente detectados por lo que dice una persona. La persona podría divagar, exhibir asociaciones sueltas (saltar de tema a tema), o hablar de una manera tan desorganizada e incomprensible que parece como si la persona estuviera combinando palabras al azar. El pensamiento desorganizado también es exhibido por comentarios descaradamente ilógicos (por ejemplo, “Fenway Park está en Boston. Vivo en Boston. Por lo tanto, vivo en Fenway Park.”) y por tangencialidad: responder a las declaraciones o preguntas de los demás mediante observaciones que apenas están relacionadas o no con lo que se dijo o se le preguntó. Por ejemplo, si a una persona diagnosticada con esquizofrenia se le pregunta si está interesada en recibir capacitación laboral especial, podría afirmar que alguna vez viajó en un tren en algún lugar. Para una persona con esquizofrenia, la conexión tangencial (ligeramente relacionada) entre la capacitación laboral y la conducción de un tren son suficientes para provocar tal respuesta.
El comportamiento motor desorganizado o anormal se refiere a comportamientos y movimientos inusuales: volverse inusualmente activos, exhibir comportamientos tontos como niños (risas y sonrientes ensimismadas), participar en movimientos repetidos y sin propósito, o mostrar expresiones faciales y gestos extraños. En algunos casos, la persona exhibirá comportamientos catatónicos, los cuales muestran una menor reactividad al ambiente, como la postura, en la que la persona mantiene una postura rígida y extraña durante largos periodos de tiempo, o estupor catatónico, una completa falta de movimiento y comportamiento verbal.
Los síntomas negativos son aquellos que reflejan disminuciones y ausencias notables en ciertos comportamientos, emociones o impulsiones (Green, 2001). Una persona que exhibe expresión emocional disminuida no muestra ninguna emoción en sus expresiones faciales, habla o movimientos, incluso cuando tales expresiones son normales o esperadas. La avolición se caracteriza por la falta de motivación para dedicarse a una actividad autoiniciada y significativa, incluyendo la más básica de las tareas, como bañarse y arreglarse. Alogia se refiere a la reducción de la producción del habla; en términos simples, los pacientes no dicen mucho. Otro síntoma negativo es la asocialidad, o el retiro social y la falta de interés en participar en interacciones sociales con los demás. Un síntoma negativo final, la anhedonia, se refiere a una incapacidad para experimentar placer. Aquel que exhibe anhedonia expresa poco interés en lo que la mayoría de la gente considera actividades placenteras, como pasatiempos, recreación o actividad sexual.
Causas de la Esquizofrenia
Existe considerable evidencia que sugiere que la esquizofrenia tiene una base genética. El riesgo de desarrollar esquizofrenia es casi\(6\) veces mayor si uno tiene un padre con esquizofrenia que si no lo hace (Goldstein, Buka, Seidman, & Tsuang, 2010). Además, el riesgo de desarrollar esquizofrenia aumenta a medida que aumenta la relación genética con los miembros de la familia diagnosticados con esquizofrenia (Gottesman, 2001).
Genes
Al considerar el papel de la genética en la esquizofrenia, como en cualquier trastorno, las conclusiones basadas en estudios familiares y gemelos son objeto de críticas. Esto se debe a que los miembros de la familia que están estrechamente relacionados (como los hermanos) tienen más probabilidades de compartir entornos similares que los miembros de la familia que están menos relacionados (como los primos); además, los gemelos idénticos pueden tener más probabilidades de ser tratados de manera similar por otros que los gemelos hermanos. Así, los estudios familiares y gemelos no pueden descartar completamente los posibles efectos de entornos y experiencias compartidas. Dichos problemas pueden corregirse mediante el uso de estudios de adopción, en los que los niños son separados de sus padres a una edad temprana. Uno de los primeros estudios de adopción de esquizofrenia realizados por Heston (1966) siguió a\(97\) los adoptados, incluso\(47\) que nacieron de madres con esquizofrenia, durante un período\(36\) de un año. Cinco de los\(47\) adoptados (\(11\%\)) cuyas madres tenían esquizofrenia fueron posteriormente diagnosticados con esquizofrenia, en comparación con ninguno de los adoptados\(50\) control. Otros estudios de adopción han reportado consistentemente que para los adoptados que luego son diagnosticados con esquizofrenia, sus familiares biológicos tienen un mayor riesgo de esquizofrenia que los familiares adoptivos (Shih, Belmonte, & Zandi, 2004).
Aunque los estudios de adopción han apoyado la hipótesis de que los factores genéticos contribuyen a la esquizofrenia, también han demostrado que el trastorno probablemente surge de una combinación de factores genéticos y ambientales, en lugar de solo genes mismos. Por ejemplo, los investigadores en un estudio examinaron las tasas de esquizofrenia entre los\(303\) adoptados (Tienari et al., 2004). Un total\(145\) de los adoptados tenían madres biológicas con esquizofrenia; estos adoptados constituyeron el grupo de alto riesgo genético. Los otros\(158\) adoptados tenían madres sin antecedentes psiquiátricos; estos adoptados componían el grupo de bajo riesgo genético. Los investigadores lograron determinar si las familias de los adoptados estaban sanas o perturbadas. Por ejemplo, se consideró que los adoptados se criaban en un ambiente familiar perturbado si la familia mostraba muchas críticas, conflictos y falta de habilidades para resolver problemas. Los hallazgos revelaron que los adoptados cuyas madres tenían esquizofrenia (alto riesgo genético) y que habían sido criados en un ambiente familiar perturbado tenían muchas más probabilidades de desarrollar esquizofrenia u otro trastorno psicótico (\(36.8\%\)) que los adoptados cuyas madres biológicas tenían esquizofrenia pero que habían sido criados en un ambiente sano (\(5.8\%\)), o que los adoptados con un riesgo genético bajo que fueron criados en un ambiente perturbado (\(5.3\%\)) o sano (\(4.8\%\)). Debido a que los adoptados que tenían un alto riesgo genético tenían probabilidades de desarrollar esquizofrenia solo si se criaban en un ambiente hogareño perturbado, este estudio apoya una interpretación de la esquizofrenia con diátesis y estrés; tanto la vulnerabilidad genética como el estrés ambiental son necesarios para la esquizofrenia para desarrollar, los genes por sí solos no muestran el cuadro completo.
Neurotransmisores
Si aceptamos que la esquizofrenia es al menos en parte de origen genético, como parece ser, tiene sentido que el siguiente paso sea identificar anomalías biológicas que se encuentran comúnmente en las personas con el trastorno. Quizás no es sorprendente que se haya encontrado que una serie de factores neurobiológicos están relacionados con la esquizofrenia. Uno de esos factores que ha recibido considerable atención desde hace muchos años es el neurotransmisor dopamina. El interés por el papel de la dopamina en la esquizofrenia fue estimulado por dos conjuntos de hallazgos: los medicamentos que aumentan los niveles de dopamina pueden producir síntomas similares a la esquizofrenia, y los medicamentos que bloquean la actividad de la dopamina reducen los síntomas (Howes y Kapur, 2009). La hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia propuso que una sobreabundancia de dopamina o demasiados receptores de dopamina son responsables del inicio y mantenimiento de la esquizofrenia (Snyder, 1976). Un trabajo más reciente en esta área sugiere que las anomalías en la dopamina varían según la región cerebral y por lo tanto contribuyen a los síntomas de maneras únicas. En general, esta investigación ha sugerido que una sobreabundancia de dopamina en el sistema límbico puede ser responsable de algunos síntomas, como alucinaciones y delirios, mientras que los bajos niveles de dopamina en la corteza prefrontal podrían ser responsables principalmente de los síntomas negativos (avolición, alogia, asocialidad , y anhedonia) (Davis, Kahn, Ko, & Davidson, 1991). En los últimos años, la serotonina ha recibido atención, y los nuevos medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar el trastorno funcionan bloqueando los receptores de serotonina (Baumeister & Hawkins, 2004).
Anatomía del Cerebro
Los estudios de imágenes cerebrales revelan que las personas con esquizofrenia tienen ventrículos agrandados, las cavidades dentro del cerebro que contienen líquido cefalorraquídeo (Green, 2001). Este hallazgo es importante porque los ventrículos más grandes de lo normal sugieren que diversas regiones cerebrales se reducen de tamaño, lo que implica que la esquizofrenia se asocia con una pérdida de tejido cerebral. Además, muchas personas con esquizofrenia muestran una reducción de la materia gris (cuerpos celulares de neuronas) en los lóbulos frontales (Lawrie & Abukmeil, 1998), y muchas muestran menos actividad del lóbulo frontal al realizar tareas cognitivas (Buchsbaum et al., 1990). Los lóbulos frontales son importantes en una variedad de funciones cognitivas complejas, como la planificación y ejecución del comportamiento, la atención, el habla, el movimiento y la resolución de problemas. De ahí que las anomalías en esta región aporten mérito al explicar por qué las personas con esquizofrenia experimentan déficits en estas áreas.
Eventos Durante el Embarazo
¿Por qué las personas con esquizofrenia tienen estas anomalías cerebrales? Una serie de factores ambientales que podrían afectar el desarrollo normal del cerebro podrían tener la culpa. Se han reportado altas tasas de complicaciones obstétricas en los nacimientos de niños que posteriormente desarrollaron esquizofrenia (Cannon, Jones, & Murray, 2002). Además, las personas tienen un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia si su madre estuvo expuesta a la influenza durante el primer trimestre del embarazo (Brown et al., 2004). La investigación también ha sugerido que el estrés emocional de una madre durante el embarazo puede aumentar el riesgo de esquizofrenia en la descendencia. Un estudio reportó que el riesgo de esquizofrenia es elevado sustancialmente en las crías cuyas madres experimentaron la muerte de un familiar durante el primer trimestre del embarazo (Khashan et al., 2008).
Marihuana
Otra variable que está ligada a la esquizofrenia es el consumo de marihuana. Si bien varios informes han demostrado que los individuos con esquizofrenia tienen más probabilidades de consumir marihuana que los individuos sin esquizofrenia (Thornicroft, 1990), tales investigaciones no pueden determinar si el consumo de marihuana conduce a la esquizofrenia, o viceversa. Sin embargo, varios estudios longitudinales han sugerido que el consumo de marihuana es, de hecho, un factor de riesgo para la esquizofrenia. Una investigación clásica de más de reclutas\(45,000\) suecos que fueron seguidos después de\(15\) años encontró que aquellos individuos que habían reportado haber consumido marihuana al menos una vez en el momento del reclutamiento tenían más de\(2\) veces más probabilidades de desarrollar esquizofrenia durante el siguiente\(15\) años que los que reportaron nunca haber consumido marihuana; los que habían indicado consumir marihuana\(50\) o más\(6\) veces eran veces más propensos a desarrollar esquizofrenia (Andréasson, Allbeck, Engström, & Rydberg, 1987). Más recientemente, una revisión de estudios\(35\) longitudinales encontró un riesgo sustancialmente mayor de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en personas que habían consumido marihuana, con mayor riesgo en los usuarios más frecuentes (Moore et al., 2007). Otro trabajo ha encontrado que el consumo de marihuana se asocia con una aparición de trastornos psicóticos a una edad más temprana (Large, Sharma, Compton, Slade, & Nielssen, 2011). En general, la evidencia disponible parece indicar que el consumo de marihuana juega un papel causal en el desarrollo de la esquizofrenia, aunque es importante señalar que el consumo de marihuana no es un factor de riesgo esencial o suficiente ya que no todas las personas con esquizofrenia han consumido marihuana y la mayoría de Los consumidores de marihuana no desarrollan esquizofrenia (Casadio, Fernandes, Murray, & Di Forti, 2011). Una interpretación plausible de los datos es que el consumo temprano de marihuana puede alterar el desarrollo normal del cerebro durante importantes períodos de maduración temprana en la adolescencia (Trezza, Cuomo, & Vanderschuren, 2008). Por lo tanto, el consumo temprano de marihuana puede sentar las bases para el desarrollo de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, especialmente entre individuos con una vulnerabilidad establecida (Casadio et al., 2011).
Esquizofrenia: Señales de alerta temprana
La detección temprana y el tratamiento de padecimientos como enfermedades cardíacas y cáncer han mejorado las tasas de supervivencia y la calidad de vida de las personas que padecen estos padecimientos. Un nuevo enfoque consiste en identificar a las personas que muestran síntomas menores de psicosis, como contenido de pensamiento inusual, paranoia, comunicación extraña, delirios, problemas en la escuela o en el trabajo, y una disminución en el funcionamiento social, que se denominan síntomas prodrómicos, y seguir a estos individuos a lo largo del tiempo para determinar cuál de ellos desarrolla un trastorno psicótico y qué factores predicen mejor dicho trastorno. Se han identificado varios factores que predicen una mayor probabilidad de que los individuos prodrómicos desarrollen un trastorno psicótico: riesgo genético (antecedentes familiares de psicosis), deterioro reciente en el funcionamiento, altos niveles de contenido de pensamiento inusual, altos niveles de sospecha o paranoia, funcionamiento y antecedentes de abuso de sustancias (Fusar-Poli et al., 2013). La investigación posterior permitirá una predicción más precisa de aquellos con mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y, por lo tanto, a quienes deben dirigirse los esfuerzos de intervención temprana.
Resumen
La esquizofrenia es un trastorno grave caracterizado por una ruptura completa en la capacidad de funcionar en la vida; a menudo requiere hospitalización. Las personas con esquizofrenia experimentan alucinaciones y delirios, y tienen dificultades extremas para regular sus emociones y su comportamiento. Pensar es incoherente y desorganizado, el comportamiento es extremadamente extraño, las emociones son planas y falta motivación para participar en la mayoría de las actividades básicas de la vida. Evidencia considerable muestra que los factores genéticos juegan un papel central en la esquizofrenia; sin embargo, los estudios de adopción han resaltado la importancia adicional de los factores ambientales. También se han implicado anomalías neurotransmisoras y cerebrales, que pueden estar vinculadas a factores ambientales como complicaciones obstétricas o exposición a la influenza durante el periodo gestacional. Una nueva y prometedora área de investigación de la esquizofrenia consiste en identificar individuos que muestran síntomas prodrómicos y seguirlos a lo largo del tiempo para determinar qué factores predicen mejor el desarrollo de la esquizofrenia. La investigación futura puede permitirnos identificar a aquellos que están especialmente en riesgo de desarrollar esquizofrenia y quienes pueden beneficiarse de una intervención temprana.
Glossary
- catatonic behavior
- decreased reactivity to the environment; includes posturing and catatonic stupor
- delusion
- belief that is contrary to reality and is firmly held, despite contradictory evidence
- disorganized/abnormal motor behavior
- highly unusual behaviors and movements (such as child-like behaviors), repeated and purposeless movements, and displaying odd facial expressions and gestures
- disorganized thinking
- disjointed and incoherent thought processes, usually detected by what a person says
- dopamine hypothesis
- theory of schizophrenia that proposes that an overabundance of dopamine or dopamine receptors is responsible for the onset and maintenance of schizophrenia
- grandiose delusion
- characterized by beliefs that one holds special power, unique knowledge, or is extremely important
- hallucination
- perceptual experience that occurs in the absence of external stimulation, such as the auditory hallucinations (hearing voices) common to schizophrenia
- negative symptom
- characterized by decreases and absences in certain normal behaviors, emotions, or drives, such as an expressionless face, lack of motivation to engage in activities, reduced speech, lack of social engagement, and inability to experience pleasure
- paranoid delusion
- characterized by beliefs that others are out to harm them
- prodromal symptom
- in schizophrenia, one of the early minor symptoms of psychosis
- schizophrenia
- severe disorder characterized by major disturbances in thought, perception, emotion, and behavior with symptoms that include hallucinations, delusions, disorganized thinking and behavior, and negative symptoms
- somatic delusion
- belief that something highly unusual is happening to one’s body or internal organs
- ventricle
- one of the fluid-filled cavities within the brain