16.2: Tratamiento de Salud Mental - Pasado y Presente
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Objetivos de aprendizaje
- Explicar cómo se ha tratado a las personas con trastornos psicológicos a lo largo de las edades
- Discutir la desinstitucionalización
- Discutir las formas en que se brindan los servicios de salud mental hoy
- Distinguir entre tratamiento voluntario e involuntario
Antes de explorar los diversos enfoques de la terapia que se utilizan hoy en día, comencemos nuestro estudio de la terapia observando cuántas personas experimentan enfermedades mentales y cuántas reciben tratamiento. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (2013),\(19\%\) de los adultos estadounidenses experimentaron enfermedades mentales en 2012. Para los adolescentes (edades\(13-18\)), la tasa es similar a la de los adultos, y para las edades de los niños\(8-15\), las estimaciones actuales sugieren que\(13\%\) experimentan enfermedad mental en un año determinado (Instituto Nacional de Salud Mental [NIMH], n.d.-a)
Con muchas opciones de tratamiento diferentes disponibles, aproximadamente, ¿cuántas personas reciben tratamiento de salud mental al año? De acuerdo con la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA), en 2008,\(13.4\%\) de los adultos recibieron tratamiento por un tema de salud mental (NIMH, n.d.-b). Estos porcentajes, mostrados en la figura\(\PageIndex{1}\), reflejan el número de adultos que recibieron atención en entornos hospitalarios y ambulatorios y/o utilizaron medicamentos recetados para trastornos psicológicos.
Niños y adolescentes también reciben servicios de salud mental. La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (NHANES) encontró que aproximadamente la mitad (\(50.6\%\)) de los niños con trastornos mentales habían recibido tratamiento por su trastorno en el último año (NIMH, n.d.-c). Sin embargo, hubo algunas diferencias entre las tasas de tratamiento por categoría de trastorno (Ver figura\(\PageIndex{2}\)). Por ejemplo, los niños con trastornos de ansiedad tenían menos probabilidades de haber recibido tratamiento en el último año, mientras que los niños con TDAH o un trastorno de conducta tenían más probabilidades de recibir tratamiento. ¿Se te ocurren algunas posibles razones de estas diferencias en la recepción del tratamiento?
Considerando las muchas formas de tratamiento para los trastornos de salud mental disponibles en la actualidad, ¿cómo surgieron estas formas de tratamiento? Echemos un vistazo a la historia del tratamiento de salud mental desde el pasado (con algunos enfoques cuestionables a la luz de la comprensión moderna de la enfermedad mental) hasta donde nos encontramos hoy.
Tratamiento en el pasado
Durante gran parte de la historia, los enfermos mentales han sido tratados muy mal. Se creía que la enfermedad mental era causada por la posesión demoníaca, la brujería o un dios enojado (Szasz, 1960). Por ejemplo, en la época medieval, los comportamientos anormales se veían como una señal de que una persona estaba poseída por demonios. Si se consideraba que alguien estaba poseído, existían varias formas de tratamiento para liberar espíritus del individuo. El tratamiento más común fue el exorcismo, a menudo conducido por sacerdotes u otras figuras religiosas: Conjuros y oraciones se decían sobre el cuerpo de la persona, y es posible que le hayan dado algunas bebidas medicinales. Otra forma de tratamiento para casos extremos de enfermedad mental fue el trephining: Se hizo un pequeño agujero en el cráneo del individuo afligido para liberar espíritus del cuerpo. La mayoría de las personas atendidas de esta manera murieron. Además de exorcismo y trephining, otras prácticas implicaban la ejecución o encarcelamiento de personas con trastornos psicológicos. Aún otros se quedaron para ser mendigos sin hogar. En términos generales, la mayoría de las personas que exhibían comportamientos extraños fueron muy incomprendidas y tratadas cruelmente. La teoría predominante de la psicopatología en la historia anterior era la idea de que la enfermedad mental era el resultado de la posesión demoníaca por parte de un espíritu maligno o de un dios maligno porque las creencias tempranas atribuían incorrectamente todos los fenómenos inexplicables a deidades consideradas buenas o malas.
Desde finales del 1400 hasta finales del 1600, una creencia común perpetuada por algunas organizaciones religiosas fue que algunas personas hicieron pactos con el diablo y cometieron actos horribles, como comer bebés (Blumberg, 2007). Estas personas fueron consideradas brujas y fueron juzgadas y condenadas por los tribunales, a menudo fueron quemadas en la hoguera. A nivel mundial, se estima que decenas de miles de enfermos mentales fueron asesinados tras ser acusados de ser brujas o bajo la influencia de la brujería (Hemphill, 1966)
Para el siglo XVIII, las personas que se consideraban extrañas e inusuales eran colocadas en asilos (Ver figura\(\PageIndex{3}\)). Los asilos fueron las primeras instituciones creadas con el propósito específico de alojar a personas con trastornos psicológicos, pero el foco fue marginarlos de la sociedad en lugar de tratar sus trastornos. A menudo estas personas eran mantenidas en mazmorras sin ventanas, golpeadas, encadenadas a sus camas y tenían poco o ningún contacto con los cuidadores.
A finales del siglo XVIII, un médico francés, Philippe Pinel, abogó por un tratamiento más humano de los enfermos mentales. Sugirió que estuvieran desencadenados y platicados, y eso es justo lo que hizo por los pacientes en La Salpêtrière de París en 1795 (Ver figura\(\PageIndex{4}\)). Los pacientes se beneficiaron de este trato más humano, y muchos pudieron salir del hospital.
En el siglo XIX, Dorothea Dix lideró los esfuerzos de reforma para la atención de la salud mental en Estados Unidos (Ver figura\(\PageIndex{5}\)). Ella investigó cómo se atendió a quienes son enfermos mentales y pobres, y descubrió un sistema poco financiado y no regulado que perpetuaba el abuso de esta población (Tiffany, 1891). Horrorizada por sus hallazgos, Dix comenzó a presionar a varias legislaturas estatales y al Congreso de Estados Unidos para que cambiaran (Tiffany, 1891). Sus esfuerzos llevaron a la creación de los primeros asilos mentales en Estados Unidos.
A pesar de los esfuerzos de los reformadores, sin embargo, un asilo típico era asqueroso, ofrecía muy poco tratamiento y muchas veces mantenía a la gente durante décadas En el Centro Psiquiátrico Willard en el norte del estado de Nueva York, por ejemplo, un tratamiento fue sumergir a los pacientes en baños fríos durante largos periodos de tiempo. También se utilizó el tratamiento con electroshock, y la forma en que se administró el tratamiento a menudo rompía la espalda de los pacientes; en 1943, los médicos de Willard administraron tratamientos de\(1,443\) choque (Willard Psychiatric Center, 2009). (El electroshock ahora se llama tratamiento electroconvulsivo, y la terapia todavía se usa, pero con salvaguardas y bajo anestesia. Se utiliza una breve aplicación de estímulo eléctrico para producir una convulsión generalizada. Continúa la controversia sobre su efectividad frente a los efectos secundarios.) Muchas de las salas y habitaciones estaban tan frías que por la mañana se congelaría un vaso de agua (Willard Psychiatric Center, 2009). Las puertas de Willard no estuvieron cerradas hasta 1995. Condiciones como estas siguieron siendo comunes hasta bien entrado el\(20^{th}\) siglo.
A partir de 1954 y ganando popularidad en la década de 1960, se introdujeron medicamentos antipsicóticos. Estos demostraron una tremenda ayuda para controlar los síntomas de ciertos trastornos psicológicos, como la psicosis. La psicosis fue un diagnóstico común de individuos en hospitales mentales, y a menudo se evidenció por síntomas como alucinaciones y delirios, indicando una pérdida de contacto con la realidad. Luego, en 1963, el Congreso aprobó y John F. Kennedy firmó la Ley de Construcción de Instalaciones para Retraso Mental y Centros Comunitarios de Salud Mental, que brindó apoyo federal y financiamiento para centros comunitarios de salud mental (National Institutes of Health, 2013). Esta legislación cambió la forma en que se prestaban los servicios de salud mental en Estados Unidos. Se inició el proceso de desinstitucionalización, el cierre de asilos grandes, al prever que las personas permanezcan en sus comunidades y sean atendidas localmente. En 1955, había 558,239 pacientes gravemente enfermos mentales internados en hospitales públicos (Torrey, 1997). Para 1994, por porcentaje de la población, había\(92\%\) menos individuos hospitalizados (Torrey, 1997).
Tratamiento de Salud Mental Hoy
Hoy en día, existen centros comunitarios de salud mental en todo el país. Se encuentran en barrios cercanos a las casas de los clientes, y brindan a gran número de personas servicios de salud mental de diversa índole y para muchos tipos de problemas. Desafortunadamente, parte de lo que ocurrió con la desinstitucionalización fue que los liberados de las instituciones se suponía que iban a ir a centros recién creados, pero el sistema no se estableció de manera efectiva. Los centros estaban mal financiados, el personal no estaba capacitado para manejar enfermedades graves como la esquizofrenia, hubo un alto agotamiento del personal y no se hicieron provisiones para los demás servicios que la gente necesitaba, como vivienda, alimentación y capacitación laboral. Sin estos apoyos, esas personas liberadas bajo desinstitucionalización a menudo acababan sin hogar. Incluso hoy en día, una gran parte de la población sin hogar es considerada como enferma mental (Ver figura\(\PageIndex{6}\)). Las estadísticas muestran que\(26\%\) de los adultos sin hogar que viven en refugios experimentan enfermedades mentales (Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de Estados Unidos [HUD], 2011).
Otro grupo de la población mentalmente enferma está involucrada en el sistema correccional. Según un informe especial de 2006 de la Oficina de Estadísticas de Justicia (BJS), aproximadamente adultos enfermos\(705,600\) mentales fueron encarcelados en el sistema penitenciario estatal, y otro\(78,800\) fue encarcelado en el sistema penitenciario federal. A más\(479,000\) se encontraban en las cárceles locales. Según el estudio, “las personas con enfermedades mentales están sobrerrepresentadas en las poblaciones de libertad condicional y libertad condicional a tasas estimadas que van de dos a cuatro veces la población general” (Prins & Draper, 2009, p. 23). El Treatment Advocacy Center informó que el creciente número de internos con enfermedades mentales ha impuesto una carga al sistema correccional (Torrey et al., 2014).
Hoy en día, en lugar de asilos, hay hospitales psiquiátricos administrados por gobiernos estatales y hospitales comunitarios locales enfocados en la atención a corto plazo. En todo tipo de hospitales, el énfasis está en las estancias de corta duración, siendo la duración media de la estancia inferior a dos semanas y muchas veces sólo varios días. Esto se debe en parte al altísimo costo de la hospitalización psiquiátrica, que puede estar\(\$800\) a punto de ser\(\$1000\) por noche (Stensity, Watson, & Grazier, 2012). Por lo tanto, la cobertura del seguro a menudo limita el tiempo que una persona puede ser hospitalizada para recibir tratamiento. Por lo general, los individuos son hospitalizados sólo si son una amenaza inminente para ellos mismos o para los demás.
La mayoría de las personas que padecen enfermedades mentales no son hospitalizadas. Si alguien se siente muy deprimido, se queja de escuchar voces, o se siente ansioso todo el tiempo, podría buscar tratamiento psicológico. Un amigo, cónyuge o padre podría referir a alguien para recibir tratamiento. El individuo podría ir primero a ver a su médico de atención primaria y luego ser derivado a un médico de salud mental.
Algunas personas buscan tratamiento porque están involucradas con los servicios de protección infantil del estado, es decir, sus hijos han sido retirados de su cuidado por abuso o negligencia. Los padres pueden ser remitidos a instalaciones psiquiátricas o de abuso de sustancias y es probable que los niños reciban tratamiento por trauma. Si los padres están interesados y son capaces de convertirse en mejores padres, el objetivo del tratamiento podría ser la reunificación familiar. Para otros niños cuyos padres no pueden cambiar, por ejemplo, el padre o los padres que son muy adictos a las drogas y se niegan a ingresar al tratamiento, el objetivo de la terapia podría ser ayudar a los niños a adaptarse al cuidado de crianza y/o adopción (Ver figura a\(\PageIndex{7}\) continuación).
Algunas personas buscan terapia porque el sistema de justicia penal los remitió o requirió que fueran. Para algunas personas, por ejemplo, asistir a sesiones semanales de consejería podría ser una condición de libertad condicional. Si una persona tiene el mandato de asistir a terapia, está buscando servicios involuntariamente. El tratamiento involuntario se refiere a la terapia que no es la elección del individuo. Otras personas pueden buscar tratamiento voluntariamente. El tratamiento voluntario significa que la persona elige asistir a la terapia para obtener alivio de los síntomas.
El tratamiento psicológico puede ocurrir en una variedad de lugares. Un individuo puede acudir a un centro comunitario de salud mental o a un practicante en la práctica privada o comunitaria. Un niño puede ver a un consejero escolar, psicólogo escolar o trabajador social escolar. Una persona encarcelada podría recibir terapia de grupo en prisión. Hay muchos tipos diferentes de proveedores de tratamiento, y los requisitos de licencia varían de un estado a otro. Además de psicólogos y psiquiatras, hay trabajadores sociales clínicos, terapeutas matrimoniales y familiares, y personal religioso capacitado que también realiza consejería y terapia.
Una variedad de fuentes de financiamiento pagan por el tratamiento de salud mental: seguro de salud, gobierno y pago privado. En el pasado, incluso cuando las personas contaban con un seguro de salud, la cobertura no siempre pagaba los servicios de salud mental. Esto cambió con la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones de 2008, que requiere que los planes de salud grupales y las aseguradoras aseguren que haya paridad de servicios de salud mental (Departamento de Trabajo de Estados Unidos, n.d.). Esto significa que los copagos, el número total de visitas y los deducibles para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias deben ser iguales y no pueden ser más restrictivos o más duros que los de enfermedades físicas y problemas médicos/quirúrgicos.
Encontrar fuentes de tratamiento tampoco siempre es fácil: puede haber opciones limitadas, especialmente en áreas rurales y áreas urbanas de bajos ingresos; listas de espera; mala calidad de la atención disponible para pacientes indigentes; y obstáculos financieros como copagos, deducibles y tiempo libre del trabajo. Más\(85\%\) de las áreas de escasez de profesionales de salud mental designadas a\(l,669\) nivel federal son rurales; a menudo los médicos de atención primaria y las fuerzas del orden son los proveedores de salud mental de primera línea (Ivey, Scheffler, & Zazzali, 1998), aunque no cuentan con la formación especializada de una salud mental profesional, que a menudo estaría mejor equipado para brindar atención. La disponibilidad, la accesibilidad y la aceptabilidad (el estigma asociado a la enfermedad mental) son problemas en las zonas rurales. Aproximadamente dos tercios de las personas con síntomas no reciben ninguna atención (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 2005; Wagenfeld, Murray, Mohatt y DeBruiynB, 1994). A finales de 2013, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos anunció una inversión de\(\$50\) millones para ayudar a mejorar el acceso y el tratamiento de los problemas de salud mental como parte del esfuerzo de la administración Obama por fortalecer a las comunidades rurales.
Resumen
Alguna vez se creía que las personas con trastornos psicológicos, o las que exhibían un comportamiento extraño, estaban poseídas por demonios. Estas personas fueron obligadas a participar en exorcismos, fueron encarceladas o ejecutadas. Posteriormente, se construyeron asilos para albergar a los enfermos mentales, pero los pacientes recibieron poco o ningún tratamiento, y muchos de los métodos utilizados fueron crueles. Philippe Pinel y Dorothea Dix abogaron por un trato más humano a las personas con trastornos psicológicos. A mediados de la década de 1960, el movimiento de desinstitucionalización obtuvo apoyo y se cerraron los asilos, permitiendo que las personas con enfermedades mentales regresaran a sus hogares y recibieran tratamiento en sus propias comunidades. Algunos sí fueron a sus hogares familiares, pero muchos se quedaron sin hogar debido a la falta de recursos y mecanismos de apoyo.
Hoy en día, en lugar de asilos, hay hospitales psiquiátricos administrados por gobiernos estatales y hospitales comunitarios locales, con énfasis en estancias de corta duración. Sin embargo, la mayoría de las personas que padecen enfermedades mentales no son hospitalizadas. Una persona que padezca síntomas podría hablar con un médico de atención primaria, quien muy probablemente lo derivaría a alguien que se especialice en terapia. La persona puede recibir servicios ambulatorios de salud mental de diversas fuentes, incluyendo psicólogos, psiquiatras, terapeutas matrimoniales y familiares, consejeros escolares, trabajadores sociales clínicos y personal religioso. Estas sesiones de terapia serían cubiertas a través de seguros, fondos gubernamentales o pago privado (auto).
Glossary
- asylum
- institution created for the specific purpose of housing people with psychological disorders
- deinstitutionalization
- process of closing large asylums and integrating people back into the community where they can be treated locally
- involuntary treatment
- therapy that is mandated by the courts or other systems
- voluntary treatment
- therapy that a person chooses to attend in order to obtain relief from her symptoms