5.4: Teoría de la personalidad en la vida real

Teoría psicoanalítica de los trastornos de la personalidad de Kernberg

Otto Kernberg es una de las principales figuras que abogan por una teoría psicoanalítica de los trastornos de la personalidad, particularmente dentro de una perspectiva de relaciones de objetos (ver Kernberg & Caligor, 2005). De formas importantes ha seguido el modelo de Sigmund Freud, en el sentido de que ha basado gran parte de esta teoría en la experiencia psicoanalizando a los pacientes. Su teoría se ha desarrollado en conjunto con el enfoque terapéutico que surgió tanto de esa experiencia como de su teoría en desarrollo. Así, el trabajo de Kernberg representa un enfoque aplicado al estudio de los trastornos de la personalidad.

El modelo de trastorno de personalidad de Kernberg enfatiza las estructuras de la personalidad, las cuales se derivan de la interacción de factores constitucionales (es decir, temperamentales) y ambientales durante la primera infancia. Estas estructuras son funciones o procesos mentales relativamente estables que sirven para organizar el comportamiento y las experiencias subjetivas de un individuo. Las estructuras psicológicas que son conscientes y observables se denominan típicamente estructuras “superficiales”, mientras que las que son principalmente inconscientes se denominan estructuras “profundas”. Los bloques básicos de estas estructuras de personalidad son las relaciones de objetos internalizadas. Las relaciones de objeto internalizadas son estados emocionales particulares vinculados a una imagen específica de una relación particular (por ejemplo, ansiedad vinculada con una imagen de un yo confuso e inseguro y un padre crítico y crítico). Estas relaciones internas de objetos se integran y organizan jerárquicamente en las estructuras de orden superior que forman la personalidad. En el centro de esta organización de la personalidad se encuentra la “identidad” del individuo. Según Kernberg y Caligor (2005), una identidad sana y consolidada corresponde con un sentido estable y realista de sí mismo y de los demás. En contraste, una identidad patológica proviene de un sentido inestable, polarizado y poco realista del yo y de los demás. Esta patología surge porque los estados emocionales de las relaciones de objetos internalizados son predominantemente negativos; son crudos, intensos y poco modulados. También hay una preponderancia de agresión y mecanismos defensivos basados en la disociación primitiva (división).

Una personalidad normal, según Kernberg, se caracteriza por un concepto integrado de yo y un concepto integrado de otros significativos. Los individuos con una personalidad normal pueden expresar una amplia gama de emociones, e incluso las emociones intensas no conducen a una pérdida del control de los impulsos. Los individuos normales tienen un sistema integrado y maduro de valores internalizados, y pueden manejar adecuadamente sus motivaciones sexuales, dependientes y agresivas. El desarrollo de la personalidad normal depende en gran medida de la relación que el niño tenga con su madre (la cuidadora primaria). Si la madre logra ayudar al niño a transformar estados altamente emocionales en experiencias integradas, entonces las relaciones de objeto internalizadas del niño serán principalmente positivas. Erik Erikson propuso por primera vez este concepto, y creía que la identidad del ego no estaba completa hasta la adolescencia (ver Kernberg & Caligor, 2005).

La personalidad anormal, en contraste, resulta de interacciones en la primera infancia con cuidadores que no ayudan a transformar estados altamente emocionales en experiencias integradas. Por el contrario, el hecho de que el cuidador no ayude al niño a integrar sus experiencias emocionales puede intensificar la ira y la ansiedad del niño, lo que quizás lleve a un aumento de la agresión. En consecuencia, un niño que no pueda integrar los aspectos buenos y malos de sus estados emocionales y relaciones de objeto llegará a depender de mecanismos de defensa que potencien la continua división. El niño se obsesiona con un nivel de desarrollo poco integrado. Una de las implicaciones más importantes de este abordaje de los trastornos de personalidad es el papel que desempeñan los cuidadores primarios. ¿Qué constituye un padre, u otro cuidador, que no puede ayudar al niño a integrar sus estados emocionales de una manera sana y normal? Numerosos estudios realizados en diferentes países han identificado una alta tasa de abuso físico y sexual en pacientes con trastornos limítrofes.

El nivel en el que no se produce la integración da como resultado la naturaleza de la organización patológica de la personalidad. Una organización psicótica de la personalidad ocurre cuando el individuo no ha integrado un concepto claro de sí mismo y otros significativos. No tienen una formación de identidad clara, es posible que no distingan los procesos intrapsíquicos de los estímulos externos, y por lo tanto puede faltar la prueba de la realidad. Según Kernberg, la organización de la personalidad psicótica representa una forma atípica de psicosis (Kernberg & Caligor, 2005). La organización límite de la personalidad es similar, pero menos severa. El individuo ha logrado un nivel de integración en el que el yo y los demás son vistos como separados, pero esa integración es patológica. Hay mucha división defensiva, y el individuo carece de un conjunto claramente desarrollado de valores internalizados (el superego). La emoción fluctúa de intensa a superficial, la emoción es generalmente negativa, y puede haber una agresión excesiva. También hay una falta de integración del sentido de los demás, haciendo que las relaciones sean particularmente inestables y poco realistas. Curiosamente, lograr un sentido integrado de sí mismo y de los demás no resuelve todos los problemas psicológicos asociados con el desarrollo de la personalidad. Incluso si un individuo ha ido más allá de las etapas del desarrollo psicótico y límite de la personalidad, y ha desarrollado un sentido integrado de sí mismo y de los demás, aún puede ser propenso a la organización neurótica de la personalidad. En este nivel, las defensas se basan principalmente en la represión y en las pruebas de realidad estable. Este es el nivel en el que Sigmund Freud estudió la personalidad y los trastornos psicológicos, según Kernberg (2004).

Con esta perspectiva en mente, ¿cómo tratamos entonces a los individuos con trastornos de personalidad? El enfoque principal de Kernberg es una exploración de las relaciones internas del objeto del paciente. Estas relaciones patológicas internas de objetos se desarrollan en las relaciones interpersonales actuales del paciente, y a través del proceso de transferencia se desarrollan también en la relación terapéutica. En pacientes con desorganización neurótica de la personalidad estas transferencias son relativamente estables y comprensibles dentro de un contexto psicoanalítico. Con organizaciones de personalidad más severas, las transferencias están mal organizadas, inestables, poco realistas, y la activación de las relaciones internas de objetos puede ser inmediata y caótica. También existe un rápido intercambio entre los roles que juega el paciente con respecto a qué objeto de una relación interna de objeto se identifican y, en consecuencia, qué objeto atribuyen como analista. Con pacientes severos limítrofes, siempre se debe prestar especial atención a la fuerte tendencia a actuar, lo que puede llevar a intentos de suicidio, abuso de drogas, automutilación y otras conductas agresivas (Kernberg & Caligor, 2005).

La terapia con estos pacientes es una tarea larga y difícil. Para que el psicoanálisis sea exitoso, puede requerir múltiples sesiones cada semana durante 4 a 6 años. Esto es necesario porque el objetivo no es menos ambicioso que modificar la organización de la personalidad y la calidad de las relaciones internas de objetos del paciente, todas las cuales se establecieron durante los años formativos de la infancia y la primera infancia (Kernberg & Caligor, 2005). En el contexto de esta teoría, el resultado para los individuos con una organización de personalidad neurótica es esperanzador, mientras que el resultado para aquellos con una organización límite de la personalidad sigue siendo desafiante. Kernberg y Caligor (2005) no proponen una aproximación al tratamiento de pacientes con una organización de personalidad psicótica. Por lo tanto, será necesario continuar la investigación y aplicación clínica si esperamos poder tratar a todos los pacientes que padecen trastornos de la personalidad.