10.10: Teoría de la personalidad en la vida real

Reconceptualización de los trastornos de la personalidad en el contexto del modelo de cinco factores

Queda debate sobre exactamente cómo deben clasificarse los trastornos de personalidad (véase el Apéndice). Este tema es más que una cuestión de curiosidad, ya que toda nuestra concepción de los trastornos de la personalidad es un factor esencial en la forma en que abordamos su tratamiento. Como quizás la perspectiva de rasgo más ampliamente aceptada y científicamente validada sobre la personalidad normal, es lógico pensar que el Modelo de Cinco Factores (FFM) también debería proporcionar una base para clasificar la personalidad anormal y, en particular, los trastornos de la personalidad. Así, Costa y Widiger (1994) reunieron a un grupo de expertos, entre ellos Theodore Millon, para abordar los trastornos de personalidad dentro del contexto de la FFM.

El DSM-III y el DSM-IV utilizan categorías diagnósticas para los trastornos de la personalidad, mientras que el FFM sugiere un enfoque dimensional. El enfoque categórico tiene varias ventajas. Es relativamente más fácil conceptualizar los trastornos como tenerlos o no, los médicos están familiarizados con las categorías actuales, y cuando las decisiones clínicas son categóricas tienden a ser consistentes. Sin embargo, el enfoque dimensional ofrece las ventajas de no ser arbitrario en la definición de puntos de corte de síntomas específicos para un diagnóstico, permiten retener información sobre aquellos pacientes que simplemente pierden el punto de corte para un diagnóstico (y podrían, por lo tanto, simplemente clasificarse como no tener el trastorno), y las dimensiones son más flexibles que un diagnóstico categórico. Más importante que solo especular sobre ventajas y desventajas, sin embargo, es que la mayoría de los datos empíricos parecen apoyar el enfoque dimensional (Widiger & Frances, 1994). Por ejemplo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad no muestran un perfil específico en el MMPI, sino una elevación inespecífica en la mayoría de las escalas. El diagnóstico generalmente se realiza después de una evaluación clínica que incluye una entrevista. Un desafío similar se enfrenta a los médicos que utilizan el NEO-PI (la herramienta de evaluación específicamente diseñada para el FFM), pero se dispone de datos útiles y relevantes al observar las puntuaciones de rasgos específicos dentro de los factores, particularmente dentro del factor neuroticismo (Trull & McCrae, 1994). Además, el análisis factorial sobre las dimensiones del trastorno de personalidad arrojó resultados que encajaban muy bien con el FFM, con varios aspectos del trastorno de personalidad (pero no todos) nuevamente vinculados al neuroticismo (Schroeder, Wormworth, & Livesley, 1994). Es importante recordar, sin embargo, que la idea misma de usar un enfoque dimensional se basa, en parte, en una suposición:

... Si se asume que la personalidad desordenada es cualitativamente diferente de la personalidad normal, entonces la inclusión de un modelo dimensional de personalidad puede ser insuficiente o inapropiada para la investigación. Si se asume que la personalidad desordenada refleja diferencias cuantitativas en la manifestación o severidad de los rasgos normales de la personalidad (es decir, un enfoque dimensional), entonces la adopción de una taxonomía de la personalidad para su uso como referente estructural se convierte en una tarea conceptual necesaria o incluso fundamental. (págs. 73-74; Wiggins y Pincus, 1994)

Entonces, ¿cómo podrían ser los trastornos de la personalidad en términos de una descripción dimensional? Clark, Vorhies y McEwen (1994) adoptan un enfoque integrado basado en dos proposiciones básicas relacionadas con los rasgos: primero, que se distribuyen continuamente y exhiben una amplia variación individual; y segundo, que no son fijos, sino que son adaptaciones al entorno que son consistentes dentro del rango individual de uno. Estos dos puntos llevan a las nociones de que una sola estructura de rasgo puede representar tanto la personalidad normal como la anormal, que dentro del rango normal hay una gran diferencia individual en los estilos característicos y adaptativos de cada persona de pensar, sentir y comportarse, y que los trastornos de la personalidad son caracterizado por expresiones extremas e inflexibles de la estructura normal de la personalidad. Al examinar datos de individuos diagnosticados con trastorno de personalidad, han identificado grupos de síntomas que forman dimensiones, o factores, que una vez más encajan bien con la FFM (Clark, et al., 1994). Widiger y varios colegas han ofrecido traducciones de cinco factores de las categorías estándar de trastornos de personalidad DSM-III y DSM-IV (ver Widiger, et al., 1994). El propósito de estas traducciones es tomar las categorías de trastorno de personalidad con las que los psicólogos están familiarizados y ponerlas en términos de la FFM. Considera dos ejemplos:

Trastorno paranoico de la personalidad: El trastorno paranoico de la personalidad (PAR) implica interpretar las acciones de otros como amenazantes o deliberadamente degradantes. Estos individuos tienden a ser sospechosos, desconfiados, hipervigilantes y argumentativos. Según la FFM, el PAR se caracteriza principalmente por una amabilidad excesivamente baja, particularmente en la faceta de desconfianza (una faceta es uno de los rasgos que conforma un factor). También se caracterizan por las facetas de baja amabilidad de muy baja franqueza y cumplimiento, que representan las tendencias PAR a ser secretas y oposicionistas. PAR también se caracteriza por la faceta de hostilidad enojada del neuroticismo, baja extraversión y baja apertura.

Trastorno antisocial de la personalidad: El trastorno antisocial de la personalidad (ATS) se caracteriza por un comportamiento irresponsable y antisocial, y a menudo implica actividad delictiva y falta de respeto a los derechos de los demás. Dentro de la FFM, obtienen una puntuación excesivamente baja en escrupulosidad y amabilidad (particularmente baja en las facetas de franqueza, altruismo, cumplimiento y ternura). Tienen una puntuación alta en las facetas del neuroticismo de hostilidad, ansiedad, depresión e impulsividad. Sin embargo, los llamados psicópatas “exitosos” pueden caracterizarse por niveles muy bajos de ansiedad y autoconciencia.

(ver Widiger, et al., 1994)

Entonces, ante la posibilidad de reconceptualizar los trastornos de personalidad dentro de la FFM, ¿es algo que deberíamos hacer? Millon sugiere que vemos la personalidad como el equivalente psicológico de los sistemas biológicos del cuerpo. La personalidad es, en esta concepción, un sistema psíquico de estructuras y funciones que conducen a patrones característicos de pensamiento, sentimiento y comportamiento. Estas características no pueden considerarse simplemente normales o anormales, ya que cualquier elemento específico de la personalidad puede ser adaptativo en una situación pero desadaptativo en otra. Así, el enfoque dimensional para describir la personalidad proporciona una imagen integral en la que se pierde poca información de significación potencial (Millon, 1994). McCrae cuestiona la validez misma del Eje II del sistema DSM, que parece tener poco soporte empírico. Sugiere que los médicos incluyan en su diagnóstico de pacientes una evaluación global de los cinco factores de personalidad. Así, el reporte diagnóstico proporcionaría la información necesaria sobre la personalidad perteneciente a los síntomas y problemas comunes asociados con puntuaciones altas o bajas en cada factor (McCrae, 1994; Widiger, 1994). Por ejemplo:

Neuroticismo alto: afectos crónicos negativos, dificultad para inhibir los impulsos, creencias irracionales

Neuroticismo bajo: falta de preocupación adecuada por posibles problemas de salud o ajuste social, maldad emocional

Alta amabilidad: credulidad, franqueza y generosidad excesivas, incapacidad para enfrentar a los demás, aprovechada fácilmente

Baja amabilidad: cinismo y pensamiento paranoico, incapacidad para confiar, pendencidad, demasiado listo para elegir peleas, explotador y manipulador, mentiroso, grosero y desconsiderado

(ver McCrae, 1994)

Quizás el aspecto más valioso de cualquier modelo utilizado para clasificar los trastornos de la personalidad es su capacidad para proporcionar pautas para conceptualizar una estrategia de tratamiento. Sanderson y Clarkin (1994) han encontrado de hecho que el NEO-PI es útil en la planeación del trato diferencial. Por ejemplo, el NEO-PI, junto con una entrevista clínica, ayuda a describir los patrones interpersonales típicos del paciente, sugiriendo áreas de dificultad que requieren tratamiento independientemente de si el formato de la terapia es individual, familiar o grupal. Además, el NEO-PI puede ayudar a identificar qué formato de terapia podría ser el más adecuado para cada paciente en particular. Si bien Sanderson y Clarkin (1994) advierten que tales concepciones aún esperan confirmación empírica, ofrecen algunos ejemplos de su propia experiencia clínica de apoyo. Asimismo, MacKenzie (1994) ofrece numerosos ejemplos específicos de casos en los que las puntuaciones de los factores proporcionaron áreas objetivo claras para la terapia de enfoque. Por ejemplo, una mujer que obtuvo puntajes altos en amabilidad reconoció que se metió repetidamente en relaciones en las que se sentía utilizada, una maestra que obtuvo puntajes muy altos en apertura fue demasiado estimulada en nuevas situaciones y se sintió abrumada por ideas creativas, y un hombre que anotó bajo en escrupulosidad sintió atrapado en la vida, habiendo trabajado solo trabajos de construcción itinerantes a pesar de haber obtenido un título de posgrado en la universidad. En cada caso, los datos de NEO-PI coincidieron bastante bien con la presentación clínica, sugiriendo que la FFM sería efectivamente una conceptualización efectiva de estrategias de tratamiento para temas de trastorno de personalidad (así como, presumiblemente, para otros trastornos psicológicos y de adaptación).

El diagnóstico de trastornos de personalidad, ya sean categóricos o dimensionales, sigue siendo un tema polémico. De mayor preocupación aún, es la resistencia de estos trastornos al tratamiento. Sin embargo, la FFM parece ofrecer una forma ventajosa de describir el trastorno de personalidad como una extensión extrema de las dimensiones normales de la personalidad, y las escalas NEO-PI ofrecen orientación práctica con respecto a las estrategias de tratamiento. Sin embargo, el cambio puede no ser fácil:

Algunos observadores han dicho que lo que aquí se discute es la Asociación Americana de Psiquiatría “versus” la Asociación Americana de Psicología. En otras palabras, el conflicto potencial entre los modelos psiquiátricos/categóricos y psicológicos/dimensionales podría detener el progreso en este campo. Se ha sugerido que la Asociación Americana de Psicología debería emitir un DSM rival que utilice un enfoque dimensional. Creemos que una solución mucho mejor sería la cooperación entre ambos enfoques, lo que conduciría a una investigación más coordinada y a una experiencia clínica compartida. (pg. 325; Costa & Widiger, 1994).