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19.4: Terapia Cognitivo-Conductual y Terapia de Aceptación

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    Albert Ellis y Aaron Beck no son conocidos como teóricos de la personalidad, pero ambos son conocidos terapeutas y autores prolíficos. Sus enfoques únicos de la terapia se basan, por supuesto, en sus perspectivas teóricas, cada una de las cuales enfatiza los procesos cognitivos. Así, vamos a echar un breve vistazo a cómo han aplicado los aspectos cognitivos de la teoría de la personalidad al tratamiento de los trastornos psicológicos.

    Pretzer y Beck (2005) han sugerido que las terapias cognitivas son enfoques verdaderamente integradores que tratan al individuo dentro de una perspectiva fenomenológica. Beck se formó como psicoanalista, y comenzó a examinar cuidadosamente los procesos de pensamiento de sus pacientes en un intento de demostrar que Freud tenía razón acerca de que la depresión era el resultado de la ira hacia adentro. Sin embargo, Beck descubrió que los pensamientos de su paciente se centraban más en temas como la desesperación y la derrota, y que sus valoraciones de situaciones en la vida y sus sesgos consistentemente negativos en el procesamiento de la información eran mejores predictores de su estado de ánimo y comportamiento. Así, Beck comenzó a desarrollar un enfoque cognitivo para trabajar con sus pacientes. Al mismo tiempo Ellis estaba desarrollando terapia racional-emotiva, y las dos teorías se han influenciado mutuamente de muchas maneras (Pretzer & Beck, 2005). Además, la terapia cognitiva ha sido influenciada por muchos otros desarrollos en el campo de la psicología, entre ellos el trabajo de Freud, Adler, Horney, Rogers, Bandura y, por supuesto, Kelly. La integración de estos diversos enfoques, para comprender verdaderamente al individuo, requiere que el terapeuta trabaje activamente con el cliente:

    ... La idea de “empirismo colaborativo” es fundamental para la práctica de la terapia cognitiva. En el curso de la terapia, el terapeuta cognitivo trabaja con su cliente para recopilar información detallada sobre los pensamientos, sentimientos y acciones específicos que ocurren en situaciones problemáticas. Estas observaciones se utilizan como base para desarrollar una comprensión individualizada del cliente que proporciona una base para la intervención estratégica... Para que el terapeuta cognitivo intervenga de manera efectiva, debe esforzarse tanto por comprender la experiencia subjetiva del individuo como en percibir objetivamente realidad con precisión. (págs. 46-47; Pretzer & Beck, 2005)

    Desarrollos más recientes en la terapia cognitiva se han centrado en aceptar las circunstancias de la vida, hacerlo no como excusa, sino para facilitar el avance a partir de ese punto. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) reconoce la presencia del sufrimiento en la vida humana, y se enfoca en usar la atención plena para reorientar el marco relacional de uno a las circunstancias de la vida (Eifert & Forsyth, 2005; Hayes & Smith, 2005; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). ACT tiene muchos elementos en común con la práctica tradicional de la atención plena budista, un enfoque que se toma directamente en la Aceptación Radical (Brach, 2003).

    Breves biografías de Albert Ellis y Aaron Beck

    Albert Ellis nació en 1913 en Pittsburgh, Pensilvania. Cuando tenía 4 años su familia se mudó a la ciudad de Nueva York, y Ellis ha permanecido ahí desde entonces. Si bien Ellis consideró que su infancia no había tenido ningún efecto significativo en su posterior carrera en psicología, hubo algunos factores bastante dramáticos que influyeron en la persona en la que se convirtió. Su padre era un vendedor ambulante que rara vez estaba en casa, y cuando estaba en casa le prestaba poca atención a sus hijos. Después de que sus padres se divorciaron, Ellis rara vez volvió a ver a su padre. Su madre no estaba mucho más atenta, haciendo muy poco por los niños, y muchas veces dejándolos solos en casa. Ellis escribió más tarde: “En cuanto a mi agradable madre judía, ¡fue de mucha ayuda!” (citado en Yankura & Dryden, 1994). Ellis también estaba muy enfermo después de amigdalitis y una infección estreptocócica. Necesitó cirugía de emergencia, para luego desarrollar nefritis. Durante los siguientes 2 años, de 5 a 7 años, fue hospitalizado ocho veces, una vez por 10 meses. Sin embargo, sus padres permanecían despreocupados, y a veces pasaba semanas sin que nadie de la familia lo visitara en el hospital. La enfermedad le impidió practicar deportes u otros juegos incluso cuando estaba en casa del hospital. Quizás como resultado de todas estas circunstancias, o quizás por su temperamento, Ellis era dolorosamente tímida. Temía las actividades públicas, como cuando ganó un premio por su excelente trabajo académico, y evitó hacer propuestas sociales hacia cualquier chica de la que estuviera enamorado (Yankura & Dryden, 1994).

    Sorprendentemente, Ellis se fortaleció a partir de estas experiencias. Prosperó con su independencia y autonomía, y dirigió su atención hacia sus tareas escolares. Obtuvo elogios de adultos distintos a sus padres, y en un momento dado se convirtió en una especie de líder entre los niños del hospital. Aunque su timidez lo atormentó durante muchos años, desarrolló un fuerte sentido de autoestima basado en su éxito académico. Lo más importante, desarrolló un sentido de elegir para superar su infancia adversa. No se convirtió en un individuo de voluntad fuerte por su mala infancia, por ejemplo describe a su hermana como nunca siendo realmente feliz, pero a pesar de ello, debido en gran parte a haber nacido con una capacidad innata de pensamiento racional (Yankura & Dryden, 1994).

    Al igual que B. F. Skinner, Ellis esperaba convertirse en escritor. Habiendo terminado la preparatoria a la edad de 16 años, decidió asistir a la escuela de negocios en el City College de Nueva York para que pudiera ganar suficiente dinero para apoyar su carrera como escritor. No obstante, la Gran Depresión apenas comenzaba, por lo que había pocas oportunidades para que un joven ganara dinero en los negocios. No obstante, escribió mucho. Escribió una novela autobiográfica de 500 mil palabras. A los 28 años había escrito veinte novelas completas, obras de teatro y libros de poesía. Ninguno de ellos fue publicado. También escribió numerosas obras de no ficción sobre sexo, filosofía y política. Ninguno de ellos fue publicado. Sin embargo, su investigación sobre los temas del sexo, el amor y el matrimonio lo convirtieron en una fuente popular de consejos entre sus amigos. Y así decidió cursar la formación profesional en psicología (Yankura & Dryden, 1994).

    Ellis comenzó sus estudios en el programa de psicología en la Universidad de Columbia, para luego trasladarse al programa de psicología clínica en Teachers College of Columbia University, recibiendo un doctorado en psicología clínica en 1947. Ese año también comenzó a formarse como psicoanalista en el Instituto Karen Horney de Psicoanálisis. Su analista de formación fue el doctor Charles Hulbeck, quien había sido analizado por Hermann Rorschach. Uno de los temas personales que Ellis abordó durante su análisis de entrenamiento fue si casarse o no con las mujeres con las que había comenzado a salir. Finalmente decidió no casarse con ella (posteriormente se casó dos veces, un matrimonio terminó en anulación, el otro en divorcio). Ellis tuvo éxito como psicoanalista, pero muchos pacientes no podían darse el lujo de venir tantas veces como se recomendaba en la teoría psicoanalítica tradicional. Curiosamente, Ellis notó que a los pacientes que acudieron con menos frecuencia parecían ir mejor en terapia, especialmente cuando las limitaciones de tiempo limitado provocaron que Ellis fuera más proactivo en la terapia. Persiguió este enfoque activo-directivo de la terapia, y a mediados de la década de 1950 había desarrollado la terapia conductual emocional racional hasta el punto en que publicó sus primeros artículos y comenzó a describir la técnica en conferencias profesionales (Yankura & Dryden, 1994).

    Ellis dedicó el resto de su carrera a establecer la terapia conductual emocional racional como una fuerza significativa en la psicoterapia. En 1959 estableció el Instituto para la Vida Racional, y para la década de 1980 había institutos similares en Australia, Gran Bretaña, Canadá, Alemania, Israel, Italia, México y los Países Bajos. Ha escrito más de 75 libros, comenzando por Cómo vivir con un neurótico (Ellis, 1957), cientos de artículos, y ha recibido muchos premios distinguidos. Después de 60 años como psicoterapeuta, consejera matrimonial y familiar, y terapeuta sexual, Ellis ha sido honrada como miembro de cinco asociaciones importantes. Fue reconocido con el Premio Humanista del Año por la Asociación Americana de Humanistas, el Premio Psicólogo Distinguido de la Academia de Psicólogos en Terapia Matrimonial y Familiar, el Premio al Practicante Distinguido de la Asociación Americana de Educadores Sexuales, Consejeros y Terapeutas, y la American Psychological Association lo ha reconocido por sus contribuciones profesionales distinguidas al conocimiento. En una encuesta de 1991 que clasificó al “Psicoterapeuta más influyente”, los psicólogos canadienses clasificaron a Ellis #1, mientras que los psicólogos estadounidenses lo ubicaron segundo después de Carl Rogers, pero por delante del tercer lugar Sigmund Freud (Ellis, 1994, 2005; Yankura & Dryden, 1994).

    En la mayoría de las formas, la infancia de Aaron Beck no podría haber sido más diferente a la de Ellis. Nacido en 1921, era el hijo menor de padres amorosos y solidarios. Sus padres apoyaron particularmente la educación: su hermano Irving se convirtió en médico, y su hermano Maurice ingresó al trabajo social después de obtener una maestría en psicología (los otros dos niños habían muerto en la infancia, su única hermana muriendo en la epidemia mundial de influenza de 1919). Al igual que Ellis, sin embargo, Beck estaba extremadamente enfermo cuando era niño. Cuando tenía siete años, Beck se rompió el brazo en un patio de recreo. Se estableció una infección, que luego se convirtió en septicemia (una infección sanguínea generalizada). En su momento, la septicemia era 90 por ciento fatal, y su hermano Irving escuchó al médico decirle a su madre que Beck moriría. A pesar de que obviamente sobrevivió, faltó tanto a la escuela que tuvo que ser retenido un año. Como suele suceder cuando los niños pequeños son retenidos en la escuela, el efecto en su autoestima fue devastador, y Beck llegó a creer que era estúpido e inepto (Weishaar, 1993; para más información sobre los efectos negativos de la retención de grado visite el sitio web de la Asociación Nacional de Psicólogos Escolares en www.Nasponline.org).

    No obstante, con la ayuda de sus hermanos, Beck pudo ponerse al día y eventualmente superar a sus compañeros de clase, graduándose primero en su clase de secundaria. En el camino perteneció a la Sociedad Audubon, trabajó como consejero de campamento, se convirtió en el Eagle Scout más joven de su tropa Boy Scout, y fue editor del periódico de la secundaria. Siguió a sus hermanos a la Universidad Brown, pero no estaba seguro de una trayectoria profesional. Se especializó en inglés y ciencias políticas, pero tomó una amplia variedad de cursos, eventualmente tomando los cursos necesarios para continuar a la escuela de medicina. Se graduó magna cum laude, Phi Beta Kappa, y ganó premios por oratoria y redacción de ensayos. A pesar de sus dramáticos éxitos, Beck sufrió mucha ansiedad, particularmente una fobia a la sangre/lesión que muy probablemente resultó de sus aterradoras experiencias relacionadas con la cirugía de emergencia necesaria cuando se rompió el brazo. Al haber sido aceptado en la Escuela de Medicina de Yale, su rotación quirúrgica fue muy difícil a la luz de su miedo a la sangre. No obstante, trabajó a través de sus miedos cognitivamente (un obvio presagio de la obra que lo haría famoso), y completó con éxito su grado de médico (Weishaar, 1993).

    Beck nunca tuvo la intención de estudiar psiquiatría, y pensó poco en el psicoanálisis. Sin embargo, habiéndose graduado en 1946, había muchos veteranos que regresaban de la Segunda Guerra Mundial. En 1949, comenzó una residencia en neurología en un hospital de administración para veteranos en Massachusetts. Debido a una apremiante necesidad de psiquiatras, el director del programa comenzó a exigir que todos completaran una rotación es la psiquiatría. El programa de psiquiatría del hospital estuvo influenciado principalmente por el Boston Psychoanalytic Institute, y Beck protestó porque las formulaciones psicoanalíticas parecían descabelladas, pero finalmente decidió permanecer en psiquiatría y estudiar el psicoanálisis con mayor detalle. Primero estudió psicoanálisis en el Austin Riggs Center en Massachusetts, donde uno de sus supervisores fue Erik Erikson. Después de completar su formación en psiquiatría, se incorporó a la facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania (en 1954), donde ha permanecido desde entonces. Al comenzar su carrera investigadora, Beck pretendía confirmar la hipótesis de Freud de que la depresión era el resultado de la hostilidad girada hacia adentro. No obstante, comenzó a reconocer que sus pacientes estaban muy influenciados por los patrones subyacentes de la cognición, los llamados pensamientos automáticos que son tan conocidos hoy en día. Aproximadamente en esta misma época, Beck se enteró del trabajo de Kelly sobre construcciones personales (a las que Beck luego se refirió como esquemas). Como resultado de estas ideas y experiencias que se juntaron, la propia teoría cognitiva de Beck comenzó a tomar forma. Después, en 1963, Ellis leyó un artículo escrito por Beck. Ellis envió copias de su propia obra a Beck, y reimprimió el artículo de Beck en la revista Rational Living. Beck luego invitó a Ellis a hablar con los residentes de psiquiatría en Penn, y a partir de ese momento los dos mantuvieron un estrecho contacto. Beck ha acreditado a Ellis como un excelente portavoz de los enfoques cognitivos de la psicoterapia (Weishaar, 1993).

    Durante su carrera, Beck ha recibido muchos premios, entre ellos el Premio Científico Distinguido para las Aplicaciones de la Psicología de la American Psychological Association. También ha recibido importantes premios de la Asociación Americana de Psiquiatría, la Asociación Americana de Psicopatología y la Asociación Americana de Suicidología. Recibió un doctorado honoris causa en ciencias médicas de su alma mater, Brown University, en 1987 fue elegido Fellow del Royal College of Psychiatrists (Inglaterra), y es miembro senior del Instituto de Medicina. Quizás el homenaje más significativo, sin embargo, es que su hija, la doctora Judith Beck, ha seguido sus pasos. Actualmente es Directora del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigación, y Profesora Asociada Clínica en la Universidad de Pensilvania. Ha escrito una serie de libros sobre terapia cognitiva y, junto a su padre, desarrolló los Inventarios Juveniles de Beck (para más información visite el sitio web del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigación en www.beckinstitute.org).

    Colocando a Ellis y Beck en contexto: Terapia Cognitiva

    En cierto sentido, Ellis y Beck no pertenecen a un libro sobre teoría de la personalidad. No son conocidos por sus contribuciones teóricas a nuestra comprensión del desarrollo de la personalidad. En otro sentido, se encuentran entre los teóricos más importantes cubiertos, ya que la aplicación práctica de las teorías cognitivas a la psicoterapia ha tenido una influencia dramática en la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de trastornos psicológicos. Recuerde que Freud, así como la mayoría de los otros teóricos psicodinámicos conocidos, comenzaron primero a realizar la terapia y luego desarrollaron perspectivas teóricas que ayudaron a explicar lo que veían en sus pacientes y lo que funcionaba en la terapia. De igual manera, Ellis y Beck se enfocaron en el desarrollo de sus enfoques terapéuticos, y en gran medida su perspectiva teórica se infiere de las técnicas que utilizan en terapia.

    Además, se podría argumentar que las terapias cognitivas de Ellis y Beck se sitúan en el pináculo de las teorías conductuales y cognitivas de la personalidad que han sido tan influyentes en la psicología estadounidense. Como evidencia de su significación, Beck recibió el Premio Albert Lasker a la Investigación Médica Clínica en 2006. A menudo llamado el Premio Nobel Americano (unos setenta destinatarios han ganado un Premio Nobel), en los 60 años que se han otorgado los premios Lasker, Beck es el primer psicoterapeuta en ser honrado. Este premio es un testimonio tanto del respeto que la psicoterapia cognitiva se ha ganado en la comunidad médica como para Beck por el honor que se ha ganado entre muchos psicoterapeutas innovadores.

    Aunque las terapias cognitivas pueden parecer altamente especializadas, tanto Ellis como Beck se basaron en muchas áreas diferentes de la psicología y la psiquiatría, así como filosofías orientales, mientras desarrollaban sus técnicas. Su formación psicoanalítica los expuso al enfoque directivo de Adler y al énfasis de Horney en el (que puede ser visto como una creencia neurótica o un tipo de pensamiento automático). Además, citaron a teóricos, autores y líderes espirituales como Bandura, Frankl, Rogers, Piaget, el Dalai Lama, D. T. Suzuki, Lao Tsu, Jesús de Nazaret, y muchos otros. La gama de ideas que Ellis y Beck sintetizaron en un enfoque cohesivo y directo de la psicoterapia no tiene paralelo en los campos de la psicología y la psiquiatría.

    Terapia Conductual Emotiva Racional

    Para comprender la perspectiva de Ellis sobre la terapia, primero hay que entender su perspectiva sobre la base de trastornos psicológicos, ya sean problemas menores de adaptación personal o formas más graves de enfermedad mental. Los individuos con problemas suelen tener una larga historia relacionada con el trastorno. Usando el mismo ejemplo que Ellis (1957), supongamos que una mujer está crónicamente deprimida porque ha sido rechazada por hombres que realmente le gustaban y con los que quería tener relaciones a largo plazo. Comprensiblemente concluye que el evento activador de ser rechazado lleva a la consecuencia de estar deprimido. Sin embargo, ¡esta conclusión está equivocada! Según Ellis, no es el rechazo lo que le causa depresión, es el sistema de creencias que surge dentro de ella, particularmente las creencias irracionales, el que le causa depresión. Por ejemplo, si creyera racionalmente que era lamentable que alguien que le gustaba la rechazara, o que era frustrante que la rechazaran, tal vez no se deprimiera. No obstante, si cree irracionalmente que es horrible que haya sido rechazada, o que debería haber sido más bella para que él no la hubiera rechazado, entonces es muy probable que se deprima. Esto es lo que Ellis denominó los A-B-C de perturbación emocional o comportamientos y actitudes contrafuertes. A se refiere al evento activador (ser rechazado), B se refiere a las creencias de la persona (esto es horrible, no soy bonita), y C es consecuencia de las creencias: la depresión. La base para la terapia en tales situaciones se puede encontrar extendiendo los A-B-C a los D-E: disputar (D) las creencias irracionales, lo que ojalá conduzca al efecto cognitivo (E - nuevas filosofías efectivas, emociones y comportamientos) de alterar los patrones de conducta contraproducentes (Ellis, 1957, 1973, 1996) . Más recientemente, Ellis ha propuesto una letra más para su teoría ABC de la personalidad, la letra G para goles (*nota: no hay “F”). Las metas consisten en los propósitos, valores, estándares y esperanzas de una persona. Cuando estos objetivos se ven frustrados por un evento activador, la persona puede responder eligiendo alternativas saludables o poco saludables, y la naturaleza de esa elección se basa en las creencias propias (Ellis, 1994). Ellis consideró que la teoría del ABC era tan sencilla que podría resultar útil para cualquiera.

    Cuando un individuo ha quedado atrapado por sistemas de creencias poco saludables y los correspondientes patrones de conducta contraproducentes que lo acompañan, surge la necesidad potencial de psicoterapia. La terapia que desarrolló Ellis ha llegado a conocerse como terapia conductual racional emotiva, o REBT (el nombre pasó por varias permutaciones a lo largo de la carrera de Ellis, y finalmente se decidió por REBT). La tarea principal del terapeuta que utiliza REBT es desafiar las creencias irracionales del cliente y, al hacerlo, ayudar al cliente a cambiar sus sistemas de creencias. En esencia, cuando el cliente cree que sería catastrófico que ocurriera cierto desenlace negativo, el terapeuta trata de ayudarles disputando la creencia irracional con preguntas como: “¿Por qué un determinado desenlace sería catastrófico?” Al intentar disputar las creencias irracionales, el terapeuta también busca filosofías subyacentes que apoyen el sistema de creencias irracionales, filosofías que luego también pueden ser disputadas. Además del aspecto cognitivo de REBT, el terapeuta suele animar al cliente a actuar contra sus miedos irracionales. Si el cliente está dispuesto, tiene la oportunidad de experimentar situaciones llenas de ansiedad sin las consecuencias catastróficas que han temido (aunque la ayuda del terapeuta puede resultar necesaria en el camino). A lo largo de este proceso, REBT no pretende ignorar los sentimientos de la persona. Sin embargo, cuando un cliente sufre de sentimientos poco saludables y contraproducentes, como ansiedad, depresión o ira, REBT puede ayudar a minimizar esos sentimientos poco saludables. Además, REBT fomenta emociones saludables y positivas, y reconoce que a veces una respuesta negativa fuerte, como tristeza o dolor, a un evento trágico activador puede ser saludable o constructiva. Cuando se utilizó de manera efectiva, REBT ofreció lo que Ellis creía que era una terapia mejor, más profunda y duradera, que podría lograr esos resultados en un período de tiempo bastante breve (Ellis, 1962, 1973, 1994, 1995, 1996). Ellis también creía que REBT era aplicable a una gama más amplia de clientes que cualquier otra psicoterapia:

    RET [más tarde conocido como REBT], por el contrario, parece ser casi el único tipo importante de psicoterapia (aparte, quizás, del budismo zen, si esto se conceptualiza como psicoterapia...) que sostiene que el individuo no necesita ningún rasgo, característica, logro, propósito, o aprobación social en orden de aceptarse a sí mismo. De hecho, no tiene que calificarse a sí mismo, estimarse a sí mismo, ni tener ninguna automedida o autoconcepto lo que sea. (pg. 65; Ellis, 1973)

    Ante todo, Ellis se centró en las aplicaciones prácticas de la psicoterapia, y consideró que su enfoque era humanista en su énfasis en toda la persona. Reconoció que REBT compartía elementos importantes con los planteamientos de otros teóricos clásicos que habían enfatizado el valor de los individuos, entre ellos Alfred Adler, Viktor Frankl, Rollo May, Carl Rogers, Abraham Maslow y Karen Horney (Ellis, 1973, 1995). La discusión de Ellis sobre la práctica de REBT parece enfocarse en lo que Horney abordó en sus conceptos de necesidades neuróticas y la tiranía del debería. En conjunto, el deseo de enfocarse en aplicaciones prácticas y ayudar a las personas ha llevado a una amplia variedad de libros de autoayuda basados en REBT (Yankura & Dryden, 1994). Naturalmente, esta lista incluye muchos libros del propio Ellis, entre ellos títulos como Cómo vivir con un neurótico (Ellis, 1957), Una nueva guía para la vida racional (Ellis y Harper, 1975), Cómo vivir con - y sin ira (Ellis, 1977), Cómo hacer frente a un Enfermedad fatal (Ellis & Abrams, 1994), Cómo evitar que las personas presionen tus botones (Ellis y Lange, 1994), Cómo controlar tu ansiedad antes de que te controle (Ellis, 1998) y Sexo sin culpa en el siglo XXI (Ellis, 2003). REBT también se ha aplicado a una amplia variedad de otros problemas que se han cubierto en los libros de Ellis, como consejería matrimonial, trastornos de la personalidad, depresión e incluso esquizofrenia, y REBT ha demostrado ser exitoso tanto en entornos individuales como grupales (Ellis, 1962, 1973, 2001; Ellis & Dryden, 1987).

    Pregunta de Discusión 1

    La terapia racional emotiva conductual se basa en la teoría ABC de la personalidad. ¿Puedes pensar en situaciones en las que eventos activadores te llevaron a consecuencias específicas, aunque tus creencias, si pensaste lo suficiente en ellas, fueron la verdadera razón de la consecuencia que experimentaste?

    Ellis, así como otros terapeutas que utilizan REBT, también han abordado trastornos adictivos, entre ellos el alcoholismo (Ellis, 2001; Ellis, McInerney, DiGuiseppe, & Yeager, 1988; Trimpey, Velten, & Dain, 1993; Yeager, Yeager, & Shillingford, 1993). A principios de la década de 1990, Rational Recovery (RR) fue desarrollada por Jack Trimpey como una alternativa al enfoque de Alcohólicos Anónimos (AA) para tratar el abuso de alcohol. Tanto Ellis como Trimpey desafían los principios básicos de AA: que el adicto no tenga control sobre sus antojos de alcohol, que debe entregar el control a un poder superior (como Dios), que nunca más pueda volver a beber alcohol, y que solo AA funciona para los alcohólicos. La investigación objetiva simplemente no respalda estas afirmaciones, y los practicantes de REBT y RR tienen gran fe en la capacidad de los individuos para tomar el control de sus propias vidas (aunque pueden necesitar ayuda de un terapeuta para seguir el camino correcto). RR tampoco incluye los fuertes matices religiosos de AA, lo que puede ser un impedimento para la recuperación para cualquier persona obligada a asistir a las reuniones de AA pero que no cree en Dios:

    ... El núcleo de estos métodos es aprender a reconocer y disputar el pensamiento contraproducente que RR suele etiquetar “la Bestia” o “la voz adictiva”. Además de sus propósitos de tratamiento, RR tiene un propósito político en abogar por las personas que tienen el mandato de asistir a grupos de sanación espiritual pero que encuentran ese enfoque inútil u ofensivo. Además, RR intenta educar a los profesionales sobre las opciones disponibles y sensibilizarlos sobre los posibles problemas éticos y legales involucrados en anular las objeciones del cliente a los enfoques de curación espiritual. (página 271; Trimpey, Velten y Dain, 1993)

    Dado que REBT se enfoca en las elecciones que los individuos hacen por sí mismos, ¿qué papel tiene la religión dentro de tal perspectiva? Ellis sostiene que existe una correlación positiva significativa entre las creencias religiosas devotas y una variedad de perturbaciones emocionales. Sin embargo, ha argumentado que el problema no es la religión per se, sino una religiosidad dogmática altamente restrictiva que causa problemas a un individuo (Ellis, 2004; ver también Yankura & Dryden, 1994). Ellis estudió las obras de Lao Tsu (autor del Tao Te Ching), el Buda de Gotama (conocido por la mayoría de la gente simplemente como el Buda) y el teólogo existencial Paul Tillich, encontrando perspectivas útiles para trabajar con sus clientes y sobre sus propios problemas (Ellis, 2004). Superó sus primeras objeciones a la religión y la espiritualidad al reconocer que cuando las creencias religiosas de uno contribuyen a una buena salud psicológica la creencia misma, independientemente de si Dios existe o no, es útil. Del mismo modo, el budismo zen no es en realidad una religión, sino que tiene importantes connotaciones religiosas. Sin embargo, Ellis quedó impresionado por la efectividad de la meditación Zen para muchos clientes, por lo que incorporó diversas perspectivas orientales en el desarrollo de REBT.

    Pregunta de discusión 2

    Alcohólicos Anónimos ha ayudado a mucha gente, pero no ayuda a todos, especialmente a aquellos que se oponen a la religiosidad o simplemente son ateos. Sin embargo, el enfoque AA se ha convertido en una recomendación estándar en muchas jurisdicciones legales cuando alguien comete un delito como conducir ebrio. ¿Qué opinas sobre la recuperación racional (basada en REBT) como alternativa a AA?

    ¿La autoestima es una enfermedad?

    El encabezamiento de esta sección es el título del primer capítulo de un fascinante libro de Ellis: El mito de la autoestima (Ellis, 2005). Ellis creía que la autoestima es definida por los psicólogos de una manera que requiere que los individuos se califiquen, o juzguen, a sí mismos. Esto puede funcionar bien cuando todo va bien para la persona, pero la gente no es perfecta. Así, eventualmente fallarán en algo, quizás en muchas cosas, y luego deben juzgarse a sí mismos como malos, o indignos. Si, sin embargo, te aceptas a ti mismo como imperfecto, y calificas solo tus comportamientos y pensamientos, no tu yo, entonces no necesitas sufrir los efectos de la baja autoestima. En otras palabras, Ellis aboga por la autoaceptación incondicional, una filosofía muy antigua conocida por los griegos, romanos, budistas, taoístas y otros (Ellis, 2005). Ellis considera muchos enfoques diferentes a los conceptos de autoestima y autoaceptación, incluyendo las perspectivas de Salomón, Jesús de Nazaret, los filósofos existenciales Kierkegaard, Heidegger y Sartre, Carl Rogers, los filósofos orientales Lao Tsu, D. T. Suzuki, y el Dalai Lama, y Steven Hayes (fundador de la Terapia de Aceptación y Compromiso, ver más abajo). Ellis concluye que hay que buscar no sólo aceptarse incondicionalmente a sí mismo, sino también aceptar incondicionalmente a los demás y a la naturaleza de la vida misma. Pero esta no es una filosofía de pie-in-the-sky. Ellis reconoce que hay acontecimientos tristes y desafortunados en la vida (somos falibles, y somos mortales). Recomienda encarecidamente que no evitemos la tristeza y el arrepentimiento normales, ya que estas emociones proporcionan la motivación para tratar de evitar eventos desafortunados y para buscar nuevas relaciones. La elección es suya:

    Tanto la autoestima como la autoaceptación, entonces, se pueden tener definitivamente -para lo que pide, para la elección. Toma uno o el otro. ¡Elige! Mejor aún, no tomes una calificación global. Elige tus metas y valores y califica cómo los experimentas, bien o mal. No te califiques a ti mismo, ser, entidad, personalidad en absoluto. Tu totalidad es demasiado compleja y demasiado cambiante para medirla. Reconocerlo en repetidas ocasiones.

    ¡Ahora deja de tirarte pedos y sigue con tu vida! (pg. 16; Ellis, 2005)

    Pregunta de discusión 3

    Ellis se opone al concepto de autoestima porque cree que requiere que una persona se juzgue a sí misma. Él aboga en cambio que nos aceptemos incondicionalmente a nosotros mismos, faltas incluidas. ¿Esto tiene sentido para ti?

    Modelo cognitivo de depresión de Beck

    Habiendo comenzado su investigación en un intento de examinar la teoría de Freud sobre la causa de la depresión, Beck continuó estudiando depresión y suicidio a lo largo de su carrera. La razón de este enfoque continuado fue la prevalencia de depresión en la sociedad:

    La depresión es el trastorno psiquiátrico más común tratado en consultorio y en clínicas ambulatorias. Algunas autoridades han estimado que al menos el 12 por ciento de la población adulta tendrá un episodio de depresión de gravedad clínica suficiente para justificar el tratamiento. (págs. vii; Beck, 1967)

    Basándose en una interacción entre el trabajo clínico y la investigación, Beck propuso un modelo cognitivo basado en pensamientos automáticos, esquemas y distorsiones cognitivas (Beck, 1967; Beck & Freeman, 1990; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Weishaar, 1995; Pretzer y Beck, 2005). Los pensamientos automáticos son las valoraciones inmediatas y espontáneas de un individuo de una situación determinada. Ellos dan forma y provocan las respuestas emocionales y conductuales de una persona a esa situación. Al ser automáticos, rara vez son cuestionados. Incluso cuando son predominantemente negativos, el individuo los acepta como verdaderos y puede verse abrumado por constantes preguntas e imágenes que lastiman la autoestima de uno (preguntas como “Por qué soy tan fracasado” o verse a uno mismo como feo). La razón por la que incluso los pensamientos automáticos altamente negativos son aceptados, incluso cuando pueden ser objetivamente falsos, es que estos pensamientos no surgen espontáneamente. Más bien, son el resultado de los esquemas de la persona. Toda situación está compuesta por muchos estímulos, y cuando se enfrenta a una situación desconocida una persona tiende a conceptualizarla. Si bien diferentes personas conceptualizarán la situación de manera diferente, cada individuo será consistente. Estos patrones cognitivos estables de interpretación de situaciones se conocen como esquemas. Los esquemas de un individuo determinan entonces cómo es probable que responda, automáticamente, a muchas situaciones.

    Las personas también son propensas a una variedad de distorsiones cognitivas, que pueden amplificar los efectos de los propios esquemas, ayudando así a confirmar esquemas desadaptativos incluso cuando hay evidencia contradictoria disponible. Con el tiempo, Beck y sus colegas han identificado un número creciente de tales distorsiones, como: el pensamiento dicotómico, o ver las cosas como solo blanco o negro, sin posibilidad de tonos de gris; la personalización, la tendencia a interpretar eventos externos como relacionados directamente a uno mismo; la sobregeneralización, la aplicación de incidentes aislados a la totalidad o al menos a muchas otras situaciones; y la catástrofe, el tratamiento de eventos negativos reales o anticipados como catástrofes intolerables, aunque puedan ser problemas relativamente menores. En general, estas distorsiones cognitivas llevan al individuo a interpretaciones extremas, críticas y globales de las situaciones que experimenta, las cuales establecen esquemas generales, que conducen a pensamientos y sentimientos automáticos que sustentan la experiencia idiosincrásica del mundo (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Weishaar, 1995; Pretzer & Beck, 2005). El objetivo de la terapia cognitiva, por lo tanto, es ayudar al individuo a romper este patrón de cognición autoportante y desadaptativo.

    Otro aspecto importante del síndrome depresivo se conoce como la tríada cognitiva, tres patrones cognitivos que hacen que la persona se vea a sí misma de manera negativa. Primero, el individuo tiene una visión negativa de sí mismo. Principalmente, el individuo deprimido se ve a sí mismo como defectuoso de alguna manera psicológica, moral o física, y por los supuestos defectos son indeseables e inútiles. Segundo, la persona deprimida tiende a interpretar sus experiencias continuas de manera negativa. Estas malas interpretaciones negativas persisten incluso ante pruebas incompatibles. Y por último, tienden a tener una visión negativa del futuro. Anticipan dificultad continua, fracaso, sufrimiento emocional. En consecuencia, carecen de motivación, quedan paralizados por el pesimismo y la desesperanza. Según Beck, el suicidio puede ser visto como un intento extremo de escapar de problemas que los individuos deprimidos creen que no se pueden resolver y ¡el sufrimiento insoportable que el futuro tiene! Estos patrones cognitivos negativos no son algo que la persona deprimida planifique o tenga mucho control sobre, ya que suelen ocurrir en forma de pensamientos automáticos (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Weishaar, 1995; ver también Beck, Resnick, & Lettieri, 1974).

    Pregunta de discusión 4

    Beck describió una serie de distorsiones cognitivas comunes, incluyendo el pensamiento dicotómico, la personalización, la sobregeneralización y la catástrofe. Piensa en situaciones en tu propia vida cuando hiciste estas distorsiones. ¿Qué tipo de problemas resultaron de estos errores cognitivos y con qué frecuencia los comete?

    Terapia Cognitiva de Beck

    La terapia cognitiva, según Beck, “es un enfoque activo, directivo, limitado por tiempo y estructurado que se utiliza para tratar una variedad de trastornos psiquiátricos” (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Con respecto a la depresión, es más efectiva después de que una depresión mayor se haya levantado algo, aunque también puede ser útil para algunos pacientes durante la depresión, particularmente si la depresión es del tipo reactivo (a diferencia de la depresión endógena; Beck, 1967). Como se mencionó anteriormente, el procedimiento básico es ayudar al individuo a salir de la trampa de esquemas negativos, pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas que apoyan el problema del cliente. Las técnicas empleadas están diseñadas para identificar, probar la realidad y corregir las distorsiones cognitivas y esquemas que conducen a pensamientos automáticos disfuncionales. Implica una colaboración activa entre el terapeuta y el cliente, de tal manera que el cliente aprende a reducir sus síntomas pensando y actuando de manera más realista.

    Beck se refirió a la interacción constante entre el cliente y el terapeuta como empirismo colaborativo, y contrastó este enfoque tanto del psicoanálisis como de la terapia centrada en el cliente. Su intención era proporcionar al cliente una serie de experiencias específicas de aprendizaje que enseñaran al paciente las siguientes habilidades: (1) monitorear sus propios pensamientos negativos y automáticos; (2) reconocer las conexiones entre pensamiento, emoción y comportamiento; (3) examinar evidencias a favor y en contra de su distorsiones cognitivas; (4) sustituir las interpretaciones basadas en la realidad por sus distorsiones cognitivas; y (5) aprender a identificar y alterar los esquemas disfuncionales que conducen a las distorsiones cognitivas (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). La interacción con el cliente no es superficial, ya que implica discutir el fundamento mismo de la terapia al paciente y, en última instancia, proporcionar al cliente técnicas para monitorear sus pensamientos disfuncionales por su cuenta. El terapeuta enseña al cliente a reconocer la naturaleza de la cognición, particularmente las cogniciones disfuncionales del cliente, todo con el objetivo de neutralizar eventualmente los pensamientos automáticos. Algo relacionado con el empirismo colaborativo está el concepto de descubrimiento guiado. El descubrimiento guiado es el proceso por el cual el terapeuta sirve de guía para el cliente, con el fin de ayudarlo a reconocer sus cogniciones y comportamientos problemáticos y también ayudarlo a diseñar nuevas experiencias (experimentos conductuales) en las que puedan adquirir nuevas habilidades y perspectivas (Beck & Weishaar, 1995) . Además, la relación terapéutica brinda una oportunidad para que el cliente comience a progresar:

    Si el paciente comienza a sentirse mejor después de la expresión del sentimiento, esto puede entonces establecer un ciclo favorable. Dado que el paciente deprimido puede haber perdido la esperanza de que alguna vez podría volver a sentirse mejor, esta experiencia positiva ayuda a restaurar su moral y también su motivación para cooperar en la terapia. Cualquier evidencia de sentirse mejor es probable que aumente la motivación del paciente para la terapia y así contribuya a su eficacia. (págs. 43-44; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)

    Aunque Beck centró gran parte de su investigación en la depresión, la terapia cognitiva se puede utilizar para tratar una amplia variedad de trastornos psiquiátricos y psicológicos, incluyendo trastornos de ansiedad, fobias, trastornos por abuso de sustancias, ira y violencia, y trastornos de la personalidad (Beck, 1999; Beck & Emery, 1985; Beck y Freeman, 1990; Beck & Weishaar, 1995; Beck, Wright, Newman y Liese, 1993; Pretzer y Beck, 2005). En Love is Never Enough (Beck, 1988), Beck extendió la terapia cognitiva al trabajo con parejas. Había observado que muchos de sus clientes deprimidos estaban en relaciones problemáticas, y en otros casos la depresión y/o ansiedad de su cliente había llevado a problemas de relación. Cuando Beck comenzó a trabajar con parejas, encontró que las parejas eran capaces de las mismas distorsiones cognitivas que hacen los individuos, ya que cada parte dentro de la relación comenzó a enfocarse en los aspectos negativos de la relación. A medida que crece el conflicto, los socios se culpan entre sí, en lugar de ver el conflicto como un problema que se puede resolver. Al igual que con los individuos, la terapia cognitiva ofrece un medio para romper el ciclo de conflicto y falta de comunicación.

    Pregunta de discusión 5

    El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado sugieren que el cliente debe ser un miembro activo del equipo terapéutico. En tu opinión, ¿es posible que alguien que necesita terapia ayude en su propia recuperación? ¿Crees que hay un punto en el que el terapeuta debe hacerse cargo para que la terapia sea exitosa?

    Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y Aceptación Radical

    Un desarrollo reciente en la terapia cognitiva comparte una tradición milenaria con las filosofías orientales: la atención plena. El entrenamiento de atención plena implica aprender a aceptar las propias realidades emocionales, y una de las realidades más significativas es que gran parte de la vida humana implica sufrimiento. A partir de estas observaciones básicas, Steven Hayes y sus colegas han desarrollado Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes & Smith, 2005; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; véase también Eifert & Forsyth, 2005; Hayes, Follette, & Linehan, 2004). Hayes y sus colegas no significan aceptación en el sentido de resignarse al sufrimiento, sino más bien en el sentido de aceptar la vida tal como viene. Entonces, uno debe comprometerse a avanzar y vivir una vida basada en valores, independientemente de la presencia de desafíos:

    La posibilidad constante del dolor psicológico es una carga desafiante que todos necesitamos enfrentar... Esto no significa que debas resignarte a caminar penosamente por tu vida sufriendo. El dolor y el sufrimiento son muy diferentes. Creemos que hay una manera de cambiar tu relación al dolor y luego vivir una buena vida, quizás una gran vida, aunque seas un ser humano cuya memoria y habilidades verbales guardan la posibilidad de dolor a un instante de distancia. (pg. 12; Hayes & Smith, 2005)

    Aunque Hayes y sus colegas hacen referencia pasajera a la atención plena como enseñanza budista, no adoptan un enfoque espiritual con ACT. Sin embargo, reconocen que los psicólogos a menudo cometen el error de ignorar las prácticas espirituales que podrían resultar útiles para sus clientes (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Muchas personas en la psicología de hoy, entre ellas Ellis y Beck, reconocen que la psicología cognitiva comenzó con el Buda hace unos 2.500 años (Ellis, 2005; Pretzer & Beck, 2005; véase también Olendzki, 2005). La doctora Tara Brach, psicóloga clínica y maestra de meditación mindfulness (también conocida como vipassana, que significa “ver con claridad”), no tiene reparos en seguir un enfoque budista de la terapia. En Aceptación radical: abrazando tu vida con el corazón de un buda (Brach, 2003), Brach habla de vivir en trance de indignidad. Plagados de creencias de sus propias insuficiencias, algunos individuos limitan su capacidad de vivir una vida plena. En consecuencia, no pueden confiar en que son adorables, y viven con un trasfondo de depresión o impotencia. Luego se embarcan en una serie de estrategias diseñadas para protegerse: intentan proyectos de superación personal, se retienen y van a lo seguro, se retiran del momento presente, se mantienen ocupados, se critican a sí mismos y se enfocan en las fallas ajenas. La aceptación radical como enfoque terapéutico implica tanto la meditación de atención plena como las enseñanzas budistas sobre la compasión como base para enseñar a las personas a aceptarse a sí mismas como son:

    La Aceptación Radical revierte nuestro hábito de vivir en guerra con experiencias desconocidas, aterradoras o intensas. Es el antídoto necesario para años de descuidarnos, años de juzgarnos y tratarnos con dureza, años de rechazar la experiencia de este momento. La Aceptación Radical es la disposición a experimentarnos a nosotros mismos y nuestra vida tal como es. Un momento de Aceptación Radical es un momento de genuina libertad. (pg. 4; Brach, 2003)

    La atención plena como técnica terapéutica también ha sido utilizada por una variedad de otros terapeutas: en terapia de pareja (Christensen, Sevier, Simpson, & Gattis, 2004; Fruzzetti & Iverson, 2004), siguiendo experiencias traumáticas (Follette, Palm, & Rasmussen Hall, 2004), y para el tratamiento de trastornos alimentarios (Wilson, 2004) y abuso de sustancias (Marlatt, et al., 2004). Janet Surrey, una de las integrantes fundadoras del Grupo Stone Center, ha comparado favorablemente la psicoterapia relacional con la atención plena (Surrey, 2005), y Trudy Goodman, quien estudió desarrollo infantil con Jean Piaget, usa mindfulness en terapia con niños (Goodman, 2005). Así, ya sea en el enfoque más estructurado de ACT o Aceptación Radical, o de formas más informales en manos de terapeutas familiarizados con la meditación mindfulness, prestar atención a la mente de manera tranquila y cuidadosa se está convirtiendo en una tendencia importante en la psicoterapia. Según Steven Hayes (2004), este enfoque representa una tercera ola en la terapia conducto-cognitiva, siguiendo la terapia conductual tradicional y luego las terapias cognitivas de Ellis y Beck. Esta tercera ola es también la base de la obra popular e influyente de Jon Kabat-Zinn (1990, 1994, 2005; véase también Germer et al., 2005) y conecta las teorías conductuales y cognitivas con el campo de la neurociencia social en rápido crecimiento (el estudio de las influencias interactivas entre la estructura/ función del cerebro y comportamiento social; véase, p. ej., Begley, 2007; Cacioppo et al., 2006; Cozolino, 2002; Harmon-Jones & Winkielman, 2007; Siegel, 1999, 2007).


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