19.5: Teoría de la personalidad en la vida real

Teoría de la personalidad en la vida real: terapia cognitiva de Beck y tratamiento de los trastornos de la personalidad

Aaron Beck y varios de sus colegas, así como otros, han intentado aplicar la terapia cognitiva al tratamiento de los trastornos de la personalidad. Es ampliamente aceptado que los trastornos de personalidad son altamente resistentes al tratamiento, pero aparte de los problemas que presentan por sí mismos, hay otra razón importante para seguir tratando de abordar estos graves trastornos psicológicos. Los trastornos de la personalidad a menudo coocurren con otras afecciones psicológicas (trastornos del Eje I), y pueden ser la razón principal por la que la psicoterapia no funciona bien con ciertos pacientes (Pretzer & Beck, 2005). Dado que la terapia cognitiva en particular requiere que el terapeuta obtenga una comprensión de lo que está pensando el cliente, para luego ayudar al cliente a reconocer sus propias cogniciones disfuncionales para que el cliente pueda trabajar hacia el cambio, es necesario que el terapeuta tenga una comprensión completa de la maquillaje psicológico del cliente. Como preludio para tratar los trastornos de la personalidad con terapia cognitiva, es necesario comprender los trastornos de la personalidad en términos cognitivo-conductuales.

Al igual que con la depresión, o cualquier otro trastorno psicológico, la perspectiva cognitivo-conductual sugiere que los individuos que padecen trastornos de la personalidad han formado esquemas disfuncionales que crean un sesgo atribucional, lo que luego hace que la persona interprete las experiencias de la vida de manera disfuncional, pero de manera que, no obstante, apoyen y mantengan la disfunción del trastorno de personalidad. Si esta teoría es precisa, uno debería ser capaz de identificar patrones típicos de esquemas disfuncionales que coincidan con la caracterización de diferentes diagnósticos de trastorno de personalidad. En efecto, Beck y Freeman (1990) han ofrecido esos patrones en Terapia Cognitiva de los Trastornos de la Personalidad. Lo que distingue los esquemas negativos que caracterizan a los trastornos de la personalidad de los esquemas que caracterizan a otros trastornos psicológicos refleja la diferencia básica entre el Eje II y el Eje I en el sistema DSM:

Los esquemas típicos de los trastornos de personalidad se asemejan a los que se activan en los síndromes sintomáticos, pero son operativos de manera más continua en el procesamiento de la información. En el trastorno de personalidad dependiente, el esquema “Necesito ayuda” se activará siempre que surja una situación problemática, mientras que en las personas deprimidas solo será prominente durante la depresión. En los trastornos de personalidad, los esquemas forman parte del procesamiento normal y cotidiano de la información. (página 32; Beck y Freeman, 1990)

¿Cuáles podrían ser los esquemas típicos asociados a otros trastornos de la personalidad? Beck y sus colegas ofrecen ejemplos detallados para los diez trastornos de personalidad enumerados en el DSM, así como para el trastorno de personalidad pasivo-agresivo (negativista) (Beck & Freeman, 1990; Pretzer & Beck, 2005). Por citar solo algunos ejemplos, el individuo antisocial piensa que “la gente está ahí para ser tomada”, el individuo narcisista piensa “soy especial”, y el individuo histriónico cree “necesito impresionar”. Como resultado de estas creencias y actitudes básicas, estos individuos adoptan las estrategias conductuales correspondientes. La persona dependiente busca el apego, la persona antisocial ataca, el narcisista se involucra en el autoengrandecimiento y la persona histriónica actúa dramáticamente (Beck & Freeman, 1990).

¿Cómo surge un trastorno de personalidad, según la perspectiva cognitivo-conductual? Primero, hay predisposiciones heredadas que pueden representar estrategias primitivas. Por ejemplo, Beck ha sugerido que la personalidad antisocial refleja una estrategia depredadora, mientras que en contraste, la personalidad paranoica refleja una estrategia defensiva (ver Pretzer & Beck, 2005). En segundo lugar, las características de los trastornos de personalidad pueden resultar del aprendizaje social, especialmente cuando el entorno social potencia las predisposiciones genéticas. Un niño nacido con una disposición tímida, en un hogar que parece amenazante y/o confuso, puede retirarse naturalmente. Ese retiro, llevado al extremo, es una estrategia compatible con el trastorno evitativo de la personalidad. Y finalmente, existe la posibilidad de experiencias traumáticas durante el desarrollo. La personalidad se vuelve bien establecida durante la infancia. Si las experiencias de uno durante este importante tiempo son disfuncionales y traumáticas, es probable que el individuo desarrolle una personalidad que tenga esquemas disfuncionales arraigados, afectando así la vida del individuo a partir de ese momento. En este modelo, los trastornos de la personalidad no son necesariamente diferentes en su forma a otras condiciones psicológicas, sino que, como involucran directamente la relación de uno con los demás, se convierten en rasgos significativos y problemáticos de la vida cotidiana:

... La visión cognitiva del “trastorno de personalidad” es que este es simplemente el término utilizado para referirse a individuos con ciclos cognitivo-interpersonales generalizados y autoperpetuantes que son lo suficientemente disfuncionales como para llamar la atención de los profesionales de la salud mental. (pg. 61; Pretzer y Beck, 2005)

El enfoque básico para tratar los trastornos de la personalidad con terapia cognitiva no es diferente de lo habitual, pero sí requiere cierta atención especial al detalle:

Los trastornos de la personalidad se encuentran entre los problemas más difíciles y menos entendidos que enfrentan los terapeutas independientemente de la orientación del terapeuta. El tratamiento de los clientes con estos trastornos puede ser tan complejo y frustrante para los terapeutas cognitivos como lo es para otros terapeutas... Para que la terapia cognitiva esté a la altura de su promesa como un enfoque para comprender y tratar los trastornos de la personalidad, es necesario adaptar el enfoque al características de individuos con trastornos de personalidad en lugar de simplemente usar terapia cognitiva “estándar” sin modificación. (págs. 44-45; Pretzer & Beck, 2005)

En base a esta preocupación, Pretzer y Beck (2005) han ofrecido una lista de doce elementos clave que requieren atención al usar la terapia cognitiva para tratar a un individuo con un trastorno de personalidad:

1. Las intervenciones son más efectivas cuando se basan en una conceptualización individualizada de los problemas del cliente.
2. Es importante que el terapeuta y el cliente trabajen en colaboración hacia objetivos claramente identificados y compartidos.
3. Es importante enfocar más de lo habitual la atención en la relación terapeuta-cliente.
4. Considera comenzar con intervenciones que no requieran una amplia autorrevelación.
5. Las intervenciones que aumentan el sentido de autoeficacia del cliente a menudo reducen la intensidad de la sintomatología del cliente y facilitan otras intervenciones.
6. No confíe principalmente en intervenciones verbales.
7. Intente identificar y abordar los temores del cliente antes de implementar cambios.
8. Ayudar al cliente a lidiar de manera adaptativa con las emociones aversivas.
9. Anticipar problemas de cumplimiento.
10. No presuma que el cliente existe en un ambiente razonable.
11. Atiende tus propias reacciones emocionales durante el curso de la terapia.
12. Sea realista con respecto a la duración de la terapia, los objetivos para la terapia y los estándares para la autoevaluación del terapeuta.

A pesar de estos pasos sencillos hacia una terapia cognitiva efectiva, parece claro al mirarlos que van a haber desafíos a la hora de tratar con clientes que tienen un trastorno de personalidad. De hecho, el proceso mismo del empirismo colaborativo puede ser bastante difícil con estos clientes. Beck & Freeman (1990) han identificado diecinueve problemas asociados con establecer una colaboración efectiva con clientes que tienen un trastorno de personalidad:

1. El paciente puede carecer de la habilidad para ser colaborativo.
2. El terapeuta puede carecer de la habilidad para desarrollar la colaboración.
3. Los factores estresantes ambientales pueden evitar cambiar o reforzar el comportamiento disfuncional.
4. Las ideas y creencias de los pacientes sobre su posible fracaso en la terapia pueden contribuir a la no colaboración.
5. Las ideas y creencias de los pacientes sobre los efectos del cambio de los pacientes en los demás pueden imposibilitar el cumplimiento.
6. Los temores de los pacientes sobre el cambio y el “nuevo” yo pueden contribuir al incumplimiento.
7. Las creencias disfuncionales del paciente y del terapeuta pueden combinarse armoniosamente.
8. La mala socialización del modelo puede ser un factor en el incumplimiento.
9. Un paciente puede experimentar ganancia secundaria al mantener el patrón disfuncional.
10. El mal momento de las intervenciones puede ser un factor en el incumplimiento.
11. Los pacientes pueden carecer de motivación.
12. La rigidez de los pacientes puede frustrar el cumplimiento.
13. El paciente puede tener un mal control de los impulsos.
14. Los objetivos de la terapia pueden ser poco realistas.
15. Los objetivos de la terapia pueden no ser declarados.
16. Los objetivos de la terapia pueden ser vagos y amorfos.
17. Puede que no haya habido acuerdo entre el terapeuta y el paciente en relación con los objetivos del tratamiento.
18. El paciente o terapeuta puede estar frustrado por la falta de progreso en la terapia.
19. Los problemas que involucran la percepción del paciente de estado bajo y autoestima pueden ser factores en el incumplimiento.

Aunque Beck y sus colegas ofrecen más detalles y ejemplos clínicos específicos en sus escritos (Beck & Freeman, 1990; Pretzer & Beck, 2005), la larga lista anterior de problemas que un terapeuta es como encontrar sugiere claramente que trabajar con estos clientes es difícil en el mejor de los casos. Entonces, ¿es efectiva la terapia cognitiva en el tratamiento de los trastornos de la personalidad? Numerosos reportes clínicos incontrolados sugieren que lo es, pero el pequeño número de estudios controlados han ofrecido resultados equívocos. Más importante, sin embargo, es la realidad de la práctica clínica “de la vida real”:

En la práctica clínica, la mayoría de los terapeutas no aplican un protocolo de tratamiento estandarizado con una muestra homogénea de individuos que comparten un diagnóstico común. En cambio, los médicos se enfrentan a una variedad de clientes y adoptan un enfoque individualizado para el tratamiento. Un estudio reciente sobre la efectividad de la terapia cognitiva bajo tales condiciones del “mundo real” brinda un apoyo importante para el uso clínico de la terapia cognitiva con clientes que son diagnosticados con trastornos de personalidad... (pg. 102; Pretzer & Beck, 2005)

Entonces, ¿qué podemos concluir de esta discusión? Existe consenso en que los trastornos de personalidad son prevalentes en nuestra sociedad y son resistentes al tratamiento. La terapia cognitiva, y la teoría que la sustenta, ha ofrecido una vía prometedora para futuras investigaciones. Dado el impacto significativo de los trastornos de personalidad tanto en los individuos como en la sociedad en su conjunto, cualquier línea prometedora de investigación merece ser perseguida vigorosamente.