2.2: Orientaciones Terapéuticas
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Objetivos de aprendizaje
- Describir las similitudes y diferencias entre orientaciones teóricas y orientaciones terapéuticas
- Explicar cómo las siguientes orientaciones ven la anormalidad y sugieren que la tratemos: Psicodinámico/psicoanalítico, centrado en la persona, conductual, cognitivo, cognitivo conductual, basado en la aceptación y basado en la atención plena
- Discutir estrategias de tratamiento emergentes
¿Qué son las orientaciones teóricas?
Si bien todos los psicólogos comparten un objetivo común de buscar comprender el comportamiento humano, la psicología es una disciplina diversa, en la que se han desarrollado muchas formas diferentes de ver el comportamiento humano. Esos puntos de vista se ven impactados por el contexto cultural e histórico en el que existen, como ya hemos discutido anteriormente en secciones anteriores de este libro.
El propósito de una orientación teórica es presentar un marco a través del cual entender, organizar y predecir el comportamiento humano. Las orientaciones teóricas explican, desde la perspectiva de esa orientación, por qué los humanos actúan como lo hacen. Aplicados a la salud mental, a menudo se les conoce como orientaciones terapéuticas y sirven para proporcionar también un marco de cómo tratar la psicopatología. Se puede pensar en cada orientación como un par diferente de gafas de colores a través de las cuales vemos el comportamiento humano. Cada orientación verá el comportamiento humano de manera ligeramente diferente, y así tendrá una explicación diferente de por qué las personas actúan de la manera en que lo hacen. Cuando se aplica al tratamiento, esto significa que cada orientación podría recomendar diferentes tipos de intervenciones para un mismo trastorno.
Los trabajadores de salud mental en ejercicio, como los psicólogos clínicos, generalmente adoptan una orientación teórica que sienten que explica mejor el comportamiento humano y así les ayuda a tratar a sus clientes y pacientes. Por ejemplo, como verás a continuación, un terapeuta psicodinámico tendrá una explicación muy diferente para el problema de presentación de un cliente que lo haría un terapeuta conductual, y como tal cada uno elegiría diferentes técnicas para tratar ese problema presentador. En esta sección discutiremos algunas de las principales orientaciones teóricas/terapéuticas, cómo ven el comportamiento humano y el tratamiento, y qué técnicas podrían utilizar.
Psicoanálisis y Terapia Psicodinámica
La terapia organizada más temprana para los trastornos mentales fue el psicoanálisis. Hecho famoso a principios del siglo XX por uno de los médicos más conocidos de todos los tiempos, Sigmund Freud, este enfoque ve los problemas de salud mental como arraigados en conflictos y deseos inconscientes. Para resolver la enfermedad mental, entonces, estas luchas inconscientes deben ser identificadas y abordadas. El psicoanálisis a menudo hace esto a través de la exploración de las experiencias de la primera infancia que pueden tener repercusiones continuas en la salud mental en el presente y más adelante en la vida. El psicoanálisis es un enfoque intensivo a largo plazo en el que los pacientes y terapeutas pueden reunirse varias veces por semana, a menudo durante muchos años.
Freud sugirió de manera más general que los problemas psiquiátricos son el resultado de la tensión entre diferentes partes de la mente: el id, el superego y el ego. En el modelo estructural de Freud, el id representa instantes inconscientes impulsados por el gusto (por ejemplo, nuestros deseos animales de sexo y agresión), mientras que el superego es la parte semiconsciente de la mente donde se internalizan la moral y el juicio social (por ejemplo, la parte de ti que automáticamente sabe cómo la sociedad espera que te comportes). El ego —también parcialmente consciente— media entre el id y el superego. Freud creía que llevar luchas inconscientes como estas (donde el id exige una cosa y el superego otra) a la conciencia consciente aliviaría el estrés del conflicto (Freud, 1920/1955) —que se convirtió en el objetivo de la terapia psicoanalítica.
Aunque el psicoanálisis todavía se practica hoy en día, ha sido reemplazado en gran medida por la terapia psicodinámica más ampliamente definida. Este último enfoque tiene los mismos principios básicos que el psicoanálisis, pero es más breve, hace un mayor esfuerzo por poner a los clientes en su contexto social e interpersonal, y se enfoca más en aliviar la angustia psicológica que en cambiar a la persona.
Técnicas en Psicoanálisis
Los psicoanalistas y terapeutas psicodinámicos emplean varias técnicas para explorar la mente inconsciente de los pacientes. Una técnica común se llama asociación libre. Aquí, el paciente comparte todos y cada uno de los pensamientos que se le vienen a la mente, sin intentar organizarlos o censurarlos de ninguna manera. Por ejemplo, si tomaras lápiz y papel y solo escribieras lo que se te ocurriera a la cabeza, dejando que un pensamiento condujera al siguiente sin permitir que la crítica consciente moldeara lo que estabas escribiendo, estarías haciendo libre asociación. Luego, el analista utiliza su experiencia para discernir patrones o significados subyacentes en los pensamientos del paciente.
En ocasiones, los ejercicios de libre asociación se aplican específicamente a los recuerdos infantiles. Es decir, los psicoanalistas creen que las relaciones infantiles de una persona con los cuidadores a menudo determinan la forma en que esa persona se relaciona con los demás, y predice dificultades psiquiátricas posteriores. Así, explorar estos recuerdos de la infancia, a través de la libre asociación o de otra manera, puede proporcionar a los terapeutas conocimientos sobre la composición psicológica de un paciente.
Debido a que no siempre tenemos la capacidad de recordar conscientemente estos recuerdos profundos, los psicoanalistas también discuten los sueños de sus pacientes. En la teoría freudiana, los sueños contienen no sólo contenido manifiesto (o literal), sino también contenido latente (o simbólico) (Freud, 1900; 1955). Por ejemplo, alguien puede tener un sueño de que se le están cayendo los dientes, el contenido manifiesto o real del sueño. Sin embargo, soñar que se están cayendo los dientes podría ser un reflejo de la preocupación inconsciente de la persona por perder su atractivo físico, el contenido latente o metafórico del sueño. El trabajo del terapeuta es ayudar a descubrir el contenido latente que subyace al contenido manifiesto de uno a través del análisis de sueños.
En la terapia psicoanalítica y psicodinámica, el terapeuta juega un papel receptivo, interpretando los pensamientos y comportamientos del paciente a partir de la experiencia clínica y la teoría psicoanalítica. Por ejemplo, si durante la terapia un paciente comienza a expresar ira injustificada hacia el terapeuta, el terapeuta puede reconocer esto como un acto de transferencia. Es decir, el paciente puede estar desplazando los sentimientos por las personas en su vida (por ejemplo, ira hacia un padre) hacia el terapeuta. Al mismo tiempo, sin embargo, el terapeuta tiene que ser consciente de sus propios pensamientos y emociones, ya que, en un proceso relacionado, llamado contratransferencia, el terapeuta puede desplazar sus propias emociones hacia el paciente.
La clave de la teoría psicoanalítica es que los pacientes descubran el contenido enterrado y conflictivo de su mente, y los terapeutas utilicen diversas tácticas, como sentar a los pacientes para que se enfrenten a ellos, para promover una autorrevelación más libre. Y, como un terapeuta pasa más tiempo con un paciente, el terapeuta puede llegar a ver su relación con el paciente como otro reflejo de la mente del paciente.
Ventajas y desventajas de la terapia psicoanalítica
El psicoanálisis fue alguna vez el único tipo de psicoterapia disponible, pero actualmente el número de terapeutas que practican este enfoque está disminuyendo en todo el mundo. El psicoanálisis no es apropiado para algunos tipos de pacientes, incluidos aquellos con psicopatología grave o discapacidad intelectual. Además, el psicoanálisis suele ser costoso porque el tratamiento suele durar muchos años. Aún así, algunos pacientes y terapeutas encuentran muy gratificante el análisis prolongado y detallado.
Quizás la mayor desventaja del psicoanálisis y enfoques relacionados es la falta de apoyo empírico para su efectividad. La limitada investigación que se ha realizado sobre estos tratamientos sugiere que no conducen de manera confiable a mejores resultados de salud mental (por ejemplo, Driessen et al., 2010). Y, aunque hay algunas revisiones que parecen indicar que las terapias psicodinámicas a largo plazo podrían ser beneficiosas (e.g., Leichsenring & Rabung, 2008), otros investigadores han cuestionado la validez de estas revisiones. Sin embargo, la teoría psicoanalítica fue el primer intento de la historia de tratar formalmente la enfermedad mental, sentando las bases para los enfoques más modernos utilizados hoy en día.
Terapia Humanística y Centrada en la Persona
Uno de los siguientes desarrollos en la terapia para enfermedades mentales, que llegó a mediados del siglo XX, se llama terapia humanista o centrada en la persona (PCT). Aquí, la creencia es que los problemas de salud mental son el resultado de una inconsistencia entre el comportamiento de los pacientes y su verdadera identidad personal. Así, el objetivo del PCT es crear condiciones en las que los pacientes puedan descubrir su autoestima, sentirse cómodos explorando su propia identidad y alterando su comportamiento para reflejar mejor esta identidad.
PCT fue desarrollado por un psicólogo llamado Carl Rogers, durante una época de crecimiento significativo en los movimientos de la teoría humanista y el potencial humano. Estas perspectivas se basaron en la idea de que los humanos tienen un impulso inherente para darse cuenta y expresar sus propias capacidades y creatividad. Rogers, en particular, creía que todas las personas tienen el potencial de cambiar y mejorar, y que el papel de los terapeutas es fomentar la autocomprensión en un entorno donde es más probable que ocurra un cambio adaptativo (Rogers, 1951). Rogers sugirió que el terapeuta y el paciente deben entablar una relación genuina e igualitaria en la que el terapeuta no juzgue y empático. En PCT, el paciente debe experimentar tanto una vulnerabilidad a la ansiedad, lo que motiva el deseo de cambiar, como una apreciación por el apoyo del terapeuta.
Técnicas en Terapia Centrada en la Persona
La terapia humanista y centrada en la persona, al igual que el psicoanálisis, implica una conversación en gran parte desestructurada entre el terapeuta y el paciente. Sin embargo, a diferencia del psicoanálisis, un terapeuta que usa PCT toma un papel pasivo, guiando al paciente hacia su propio autodescubrimiento. El nombre original de Rogers para PCT era terapia no directiva, y esta noción se refleja en la flexibilidad que se encuentra en PCT. Los terapeutas no intentan cambiar los pensamientos o comportamientos de los pacientes directamente. Más bien, su papel es proporcionar la relación terapéutica como plataforma para el crecimiento personal. En este tipo de sesiones, el terapeuta tiende únicamente a hacer preguntas y no proporciona ningún juicio o interpretación de lo que dice el paciente. En cambio, el terapeuta está presente para brindar un ambiente seguro y alentador para que la persona explore estos temas por sí misma.
Un aspecto importante de la relación PCT es la consideración positiva incondicional del terapeuta por los sentimientos y comportamientos del paciente. Es decir, el terapeuta nunca debe condenar o criticar al paciente por lo que ha hecho o pensado; el terapeuta es sólo para expresar calidez y empatía. Esto crea un ambiente libre de aprobación o desaprobación, donde los pacientes llegan a apreciar su valor y a comportarse de formas congruentes con su propia identidad.
Ventajas y desventajas de la terapia centrada en la persona
Una ventaja clave de la terapia centrada en la persona es que es altamente aceptable para los pacientes. En otras palabras, las personas tienden a encontrar muy gratificante el entorno solidario y flexible de este enfoque. Además, algunos de los temas del PCT se traducen bien a otros enfoques terapéuticos. Por ejemplo, la mayoría de los terapeutas de cualquier orientación encuentran que los clientes responden bien a ser tratados con empatía sin juzgar. La principal desventaja del PCT, sin embargo, es que los hallazgos sobre su efectividad son mixtos. Una posibilidad para esto podría ser que el tratamiento se base principalmente en factores de tratamiento inespecíficos. Es decir, más que utilizar técnicas terapéuticas específicas del paciente y del problema mental (es decir, factores específicos de tratamiento), la terapia se centra en técnicas que pueden aplicarse a cualquier persona (por ejemplo, establecer una buena relación con el paciente) (Cuijpers et al., 2012; Friedli, King, Lloyd, & Horder, 1997). Similar a cómo “talla única” no se ajusta realmente a todas las personas, PCT utiliza las mismas prácticas para todos, lo que puede funcionar para algunas personas pero no para otras. Es necesario realizar más investigaciones para evaluar su utilidad como abordaje terapéutico. Es importante señalar, sin embargo, que muchos practicantes incorporan conceptos rogerianos, como la consideración positiva incondicional, a su trabajo aunque practiquen principalmente desde una orientación teórica diferente.
El modelo conductual
Los conductistas creían que la forma en que actuamos se aprende —seguimos actuando de la manera en que nos refuerzan y evitamos actuar de formas que resulten en que nos castiguen. De igual manera, creían que el comportamiento anormal resultaba del aprendizaje y podía tratarse aprendiendo a través de nuevos refuerzos y castigos. Los conductistas tempranos identificaron varias formas de aprendizaje: Primero, c onditioning, un tipo de aprendizaje asociativo, ocurre el cual dos eventos están vinculados y tiene dos formas: condicionamiento clásico, o vinculando dos tipos de estímulos, y condicionamiento operante, o vinculando entre sí un respuesta con su consecuencia. Segundo, el aprendizaje observacional ocurre cuando aprendemos observando el mundo que nos rodea.
También hay que señalar la existencia de aprendizaje no asociativo o cuando no hay vinculación de información u observación de las acciones de otros a su alrededor. Los tipos incluyen la habituación, o cuando simplemente dejamos de responder a estímulos repetitivos e inofensivos en nuestro entorno, como un ventilador funcionando en su computadora portátil mientras trabaja en un papel, y sensibilización, o cuando nuestras reacciones aumentan debido a un estímulo fuerte, como un individuo que experimentó un atraco y ahora experimenta pánico cuando alguien camina detrás de él/ella en la calle.
Uno de los estudios más famosos en psicología fue realizado por Watson y Rayner (1920). Esencialmente, querían explorar la posibilidad de condicionar las respuestas emocionales. Los investigadores corrieron a un niño de 9 meses, conocido como Little Albert, a través de una serie de ensayos en los que estuvo expuesto a una rata blanca. Al principio, no mostró respuesta excepto curiosidad. Entonces los investigadores comenzaron a hacer un sonido fuerte (UCS) cada vez que se presentaba la rata. Little Albert exhibió la respuesta normal de miedo a este sonido. Después de varios ensayos condicionales como estos, Albert respondió con miedo a la mera presencia de la rata blanca.
Como los miedos se pueden aprender, así también pueden ser desaprendidos. Considerado el seguimiento de Watson y Rayner (1920), Jones (1924) quería ver si un niño (llamado Peter) que aprendió a tener miedo a los conejos blancos podía ser condicionado a no tener miedo de ellos. Simplemente, colocó a Peter en un extremo de una habitación y luego trajo al conejo. El conejo estaba lo suficientemente lejos como para no causar angustia. Entonces, Jones le dio a Peter alguna comida agradable (es decir, algo dulce como las galletas; recuerde que la respuesta a la comida es desaprendida). Ella continuó este procedimiento con el conejo acercándose un poco más cada vez hasta que finalmente, Peter no respondió con angustia al conejo. Este proceso se llama contracondicionamiento o extinción, o la reversión del aprendizaje previo.
El condicionamiento operante, es más directamente relevante para el trabajo terapéutico. El condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje asociado que se enfoca en las consecuencias que siguen a una respuesta o comportamiento que hacemos (cualquier cosa que hagamos, digamos o pensar/sentir) y si hace que un comportamiento sea más o menos probable que ocurra. Skinner habló de contingencias o cuando una cosa ocurre debido a otra. Piense en ello como una declaración de If-Then. Si hago X entonces Y va a pasar. Para el condicionamiento operante, esto significa que si hago un comportamiento, entonces seguirá una consecuencia específica. Los eventos (respuesta y consecuencia) están vinculados en el tiempo.
¿Qué forma toman estas consecuencias? Hay dos formas principales en las que pueden presentarse.
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- Refuerzo — Debido a la consecuencia, es más probable que ocurra un comportamiento/respuesta en el futuro. Se fortalece.
- Castigo — Debido a la consecuencia, es menos probable que ocurra un comportamiento/respuesta en el futuro. Se debilita.
El refuerzo y el castigo pueden ocurrir como dos tipos: positivo y negativo. Estas palabras no tienen connotación afectiva para ellas, es decir, no implican buenas o malas. Positivo significa que estás dando algo, bueno o malo. Negativo significa que se está quitando algo, bueno o malo. Consulta la figura a continuación para conocer cómo se organizan estas contingencias.
Figura 2.1. Contingencias en Acondicionamiento Operante
Pasemos por cada uno:
- Castigo Positivo (PP) — Si se da o agrega algo malo o aversivo, entonces es menos probable que el comportamiento ocurra en el futuro. Si le respondes a tu madre y ella te da una bofetada en la boca, esto es un PP. Tu respuesta de hablar de vuelta llevó a que la consecuencia de que la bofetada aversiva fuera entregada o entregada a tu cara. Ay!!!
- Refuerzo Positivo (PR) — Si se da o agrega algo bueno, entonces es más probable que el comportamiento ocurra en el futuro. Si estudias mucho y ganas una A en tu examen, tendrás más probabilidades de estudiar mucho en el futuro. De igual manera, tus padres pueden darte dinero por tu desempeño estelar. Cha Ching!!!
- Refuerzo Negativo (NR) — Esto es difícil de comprender para los estudiantes porque los términos no parecen ir juntos y son contradictorios. Pero es realmente sencillo y experimentas NR todo el tiempo. Esto es cuando es más probable que se involucre en un comportamiento que ha resultado en la eliminación de algo aversivo en el pasado. Por ejemplo, ¿qué haces si tienes dolor de cabeza? Probablemente respondiste tomar Tylenol. Si haces esto y el dolor de cabeza desaparece, tomarás Tylenol en el futuro cuando tengas dolor de cabeza. Otro ejemplo es fumar marihuana continuamente porque disminuye temporalmente los sentimientos de ansiedad. Se está reforzando el comportamiento de fumar marihuana porque reduce un estado negativo.
- Castigo Negativo (NP) — Esto es cuando se quita o resta algo bueno haciendo que un comportamiento sea menos probable en el futuro. Si llegas tarde a clase y tu profesor deduce 5 puntos de tu nota final (los puntos son algo bueno y la pérdida es negativa), ojalá llegues a tiempo en todas las clases posteriores. Otro ejemplo es quitarle el subsidio a un hijo cuando se porta mal.
Técnicas en Terapia Conductual
Dentro del contexto de la conducta anormal o psicopatología, la perspectiva conductual es útil porque sugiere que el comportamiento desadaptativo ocurre cuando el aprendizaje sale mal. Como verás a lo largo de este libro, se han desarrollado una gran cantidad de técnicas de tratamiento a partir del modelo conductual y han demostrado ser efectivas a lo largo de los años. Por ejemplo, la desensibilización (Wolpe, 1997) enseña a los clientes a responder con calma a los estímulos que producen miedo. Comienza con el individuo aprendiendo una técnica de relajación como la respiración diafragmática. A continuación, se construye una jerarquía de miedo, o lista de objetos y situaciones temidos, en la que el individuo se mueve de menos a más temido. Finalmente, el individuo imagina (sistemático) o experimenta en la vida real (in vivo) cada objeto o escenario desde la jerarquía y utiliza la técnica de relajación mientras lo hace. Esto representa parejas individuales de objeto o situación temida y relajación y así, si hay 10 objetos/situaciones en la lista, el cliente experimentará diez de tales parejas y eventualmente podrá enfrentarse a cada uno sin miedo. Fuera de las fobias, se ha demostrado que la desensibilización es efectiva en el tratamiento de los síntomas del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Hakimian y D'Souza, 2016) y limitadamente con el tratamiento de la depresión que es comórbida con TOC (Masoumeh y Lancy, 2016).
Los críticos de la perspectiva conductual señalan que simplifica demasiado el comportamiento y muchas veces ignora los determinantes internos de la conducta. También se ha acusado al conductismo de ser mecanicista y de ver a la gente como máquinas. Watson y Skinner definieron el comportamiento como lo que hacemos o decimos, pero después, los conductistas agregaron lo que pensamos o sentimos. En cuanto a esto último, los procedimientos de modificación del comportamiento cognitivo surgieron después de la década de 1960 junto con el surgimiento de la psicología cognitiva. Esto condujo a una perspectiva cognitivo-conductual que combina conceptos de los modelos conductual y cognitivo. Después de revisar los fundamentos del modelo cognitivo, discutiremos el modelo cognitivo-conductual con más detalle.
El modelo cognitivo
El conductismo dijo que la psicología iba a ser el estudio de la conducta observable, y se descartó cualquier referencia a los procesos cognitivos ya que esto no era manifiesto, sino encubierto según Watson y posteriormente Skinner. Por supuesto, quitar la cognición del estudio de la psicología ignoró una parte importante de lo que nos hace humanos y nos separa del resto del reino animal. Afortunadamente, el trabajo de George Miller, Albert Ellis, Aaron Beck y Ulrich Neisser demostró la importancia de las habilidades cognitivas para comprender pensamientos, comportamientos y emociones, y en el caso de la psicopatología, ayudaron a demostrar que las personas pueden crear sus propios problemas por cómo llegan a interpretar eventos experimentados en el mundo que los rodea. ¿Cómo es así? Según el modelo cognitivo, los patrones de pensamiento irracionales o disfuncionales pueden ser la base de la psicopatología. A lo largo de este libro, discutiremos varias estrategias de tratamiento que se utilizan para cambiar cogniciones no deseadas y desadaptativas, ya sea que estén presentes como un exceso como con paranoia, ideación suicida, o sentimientos de invalencia; o como un déficit como la confianza en sí mismo y autoeficacia. Más específicamente, las distorsiones cognitivas/cogniciones desadaptativas pueden tomar las siguientes formas:
- Sobregeneralización — Se ve un patrón más amplio de negativos basado en un solo evento.
- ¿Y si? — Preguntarse qué pasa si algo sucede sin quedar satisfecho por ninguna de las respuestas.
- Culpar — Centrarse en otra persona como fuente de tus sentimientos negativos y no asumir ninguna responsabilidad por cambiarte a ti mismo.
- Personalización — Culparse a sí mismo por eventos negativos en lugar de ver el papel que juegan los demás.
- Incapacidad para desconfirmar — Ignorar cualquier evidencia que pueda contradecir tu cognición desadaptativa.
- Orientación al arrepentimiento — Centrarse en lo que podrías haber hecho mejor en el pasado que en hacer una mejora ahora.
- Pensamiento dicotómico — Ver personas o eventos en términos de todo o nada.
Para más información sobre las distorsiones cognitivas, consulta este sitio web: http://www.goodtherapy.org/blog/20-cognitive-distortions-and-how-they-affect-your-life-0407154
Terapia Cognitivo Conductual
Aunque los modelos conductual y cognitivo tienen orígenes separados, la terapia cognitivo-conductual (TCC), que combina elementos de ambos, ha ganado un apoyo y una práctica más generalizados. La TCC se refiere a una familia de enfoques terapéuticos cuyo objetivo es aliviar los síntomas psicológicos cambiando sus cogniciones y comportamientos subyacentes. La premisa de la TCC es que los pensamientos, comportamientos y emociones interactúan y contribuyen a diversos trastornos mentales. Por ejemplo, consideremos cómo vería un terapeuta de TCC a un paciente que se lava las manos compulsivamente durante horas todos los días. Primero, el terapeuta identificaría el pensamiento desadaptativo del paciente: “Si no me lavo las manos así, me enfermaré y moriré”. El terapeuta luego identifica cómo este pensamiento desadaptativo conduce a una emoción desadaptativa: la sensación de ansiedad cuando no se le lavan las manos. Y finalmente, esta emoción desadaptativa lleva al comportamiento desadaptativo: la paciente se lava las manos durante horas todos los días.
La TCC es una terapia centrada en el presente (es decir, centrada en el “ahora” más que en las causas del pasado, como las relaciones infantiles) que utiliza objetivos conductuales para mejorar la enfermedad mental de uno. A menudo, estas metas conductuales implican asignaciones de tareas entre sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede darle al paciente que se lava las manos una hoja de trabajo para llevar a casa; en esta hoja de trabajo, la mujer debe anotar cada vez que sienta la necesidad de lavarse las manos, cómo lidia con el impulso y con qué comportamiento reemplaza ese impulso. Cuando la paciente tiene su próxima sesión de terapia, ella y el terapeuta revisan juntos su “tarea”. La TCC es una intervención relativamente breve de 12 a 16 sesiones semanales, estrechamente adaptada a la naturaleza de la psicopatología y tratamiento del trastorno mental específico. Y, como muestran los datos empíricos, la TCC ha demostrado ser altamente eficaz para prácticamente todas las enfermedades psiquiátricas (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012).
Historia de la terapia cognitivo-conductual
TCC desarrollado a partir del trabajo clínico realizado a mediados del siglo XX por el Dr. Aaron T. Beck, un psiquiatra, y Albert Ellis, un psicólogo. Beck utilizó el término pensamientos automáticos para referirse a los pensamientos que los pacientes deprimidos reportan experimentar espontáneamente. Observó que estos pensamientos surgen de tres sistemas de creencias, o esquemas: creencias sobre el yo, creencias sobre el mundo y creencias sobre el futuro. En el tratamiento, la terapia inicialmente se enfoca en identificar pensamientos automáticos (por ejemplo, “Si no me lavo las manos constantemente, voy a tener una enfermedad”), probar su validez y reemplazar los pensamientos desadaptativos por pensamientos más adaptativos (por ejemplo, “Lavarme las manos tres veces al día es suficiente para prevenir una enfermedad”). En etapas posteriores del tratamiento, se examinan y modifican los esquemas desadaptativos del paciente. Ellis (1957) tomó un enfoque comparable, en lo que llamó terapia racional-emotivo-conductual (REBT), que también alienta a los pacientes a evaluar sus propios pensamientos sobre situaciones.
Técnicas en TCC
Beck y Ellis se esforzaron por ayudar a los pacientes a identificar valoraciones desadaptativas, o los juicios falsos y evaluaciones de ciertos pensamientos. Por ejemplo, si es la primera vez que conoces gente nueva, es posible que tengas el pensamiento automático: “A esta gente no le voy a gustar porque no tengo nada interesante que compartir”. Ese pensamiento en sí no es lo que es problemático; la tasación (o evaluación) que pueda tener mérito es lo que es problemático. El objetivo de la TCC es ayudar a las personas a realizar evaluaciones adaptativas, en lugar de desadaptativas, (por ejemplo, “¡sí sé cosas interesantes!”). Esta técnica de revaluación, o reestructuración cognitiva, es un aspecto fundamental de la TCC. Con la reestructuración cognitiva, es trabajo del terapeuta ayudar a señalar cuando una persona tiene un pensamiento inexacto o desadaptativo, para que el paciente pueda eliminarlo o modificarlo para que sea más adaptativo.
Sin embargo, además de los pensamientos, otro objetivo importante del tratamiento de la TCC es la conducta desadaptativa. Cada vez que una persona se involucra en un comportamiento desadaptativo (por ejemplo, nunca hablar con alguien en situaciones nuevas), refuerza la validez del pensamiento desadaptativo, manteniendo o perpetuando así la enfermedad psicológica. En el tratamiento, el terapeuta y el paciente trabajan juntos para desarrollar hábitos de comportamiento saludables (a menudo rastreados con tareas tipo hoja de trabajo), para que el paciente pueda romper este ciclo de pensamientos y comportamientos desadaptativos.
Para muchos problemas de salud mental, especialmente los trastornos de ansiedad, la TCC incorpora lo que se conoce como terapia de exposición. Durante la terapia de exposición, un paciente se enfrenta a una situación problemática y se involucra completamente en la experiencia en lugar de evitarla. Por ejemplo, imagínese a un hombre que esté aterrorizado de las arañas. Siempre que se encuentra con uno, inmediatamente grita y entra en pánico. En la terapia de exposición, el hombre se vería obligado a confrontar e interactuar con las arañas, en lugar de simplemente evitarlas como suele hacer. El objetivo es reducir el miedo asociado a la situación a través del aprendizaje de extinción, un proceso neurobiológico y cognitivo mediante el cual el paciente “desaprende” el miedo irracional. Por ejemplo, la terapia de exposición para alguien aterrorizado por las arañas podría comenzar con él mirando una caricatura de una araña, seguido de él mirando fotos de arañas reales, y más tarde, él manejando una araña de plástico. Después de semanas de esta exposición incremental, el paciente puede incluso ser capaz de sostener una araña viva. Después de una exposición repetida (comenzando pequeño y construyendo el camino hacia arriba), el paciente experimenta menos miedo fisiológico y pensamientos desadaptativos sobre las arañas, rompiendo su tendencia a la ansiedad y posterior evitación.
Ventajas y desventajas de la TCC
Las intervenciones de TCC tienden a ser relativamente breves, haciéndolas rentables para el consumidor promedio. Además, la TCC es un tratamiento intuitivo que tiene sentido lógico para los pacientes. También se puede adaptar para satisfacer las necesidades de muchas poblaciones diferentes. Sin embargo, una desventaja es que la TCC implica un esfuerzo significativo por parte del paciente, ya que el paciente es un participante activo en el tratamiento. Los terapeutas suelen asignar “deberes” (por ejemplo, hojas de trabajo para registrar los pensamientos y comportamientos de uno) entre sesiones para mantener los hábitos cognitivos y conductuales en los que el paciente está trabajando. La mayor fortaleza de la TCC es la abundancia de apoyo empírico para su efectividad. Los estudios han encontrado consistentemente que la TCC es igual o más efectiva que otras formas de tratamiento, incluyendo la medicación y otras terapias (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Hofmann et al., 2012). Por esta razón, la TCC se considera un tratamiento de primera línea para muchos trastornos mentales.
Foco: Tema: Pioneros de la TCC
La noción central de TCC es la idea de que las respuestas conductuales y emocionales de una persona están influenciadas causalmente por el propio pensamiento. Se cita al filósofo griego estoico Epicteto diciendo: “los hombres no se mueven por las cosas, sino por la visión que toman de ellas”. Es decir, no es el evento per se, sino las suposiciones propias (incluidas las interpretaciones y percepciones) del evento las que son responsables de la respuesta emocional de uno al mismo. Beck llama a estas suposiciones sobre eventos y situaciones pensamientos automáticos (Beck, 1979), mientras que Ellis (1962) se refiere a estas suposiciones como autoafirmaciones. El modelo cognitivo asume que estos procesos cognitivos provocan las respuestas emocionales y conductuales a eventos o estímulos. Esta cadena causal se ilustra en el modelo ABC de Ellis, en el que A representa el evento antecedente, B significa creencia y C significa consecuencia. Durante la TCC, se alienta a la persona a observar cuidadosamente la secuencia de eventos y la respuesta a ellos, para luego explorar la validez de las creencias subyacentes a través de experimentos y razonamientos conductuales, al igual que un detective o científico.
Enfoques basados en la aceptación y la atención plena
A diferencia de las terapias anteriores, que se desarrollaron en el siglo XX, esta siguiente nació de prácticas budistas y de yoga milenarias. La atención plena, o un proceso que trata de cultivar un estado mental sin prejuicios, pero atento, es una terapia que se enfoca en la conciencia de las sensaciones corporales, pensamientos y el entorno exterior. Mientras que otras terapias trabajan para modificar o eliminar estas sensaciones y pensamientos, la atención plena se enfoca en aceptarlos sin prejuicios (Kabat-Zinn, 2003; Baer, 2003). Por ejemplo, mientras que la TCC puede enfrentar activamente y trabajar para cambiar un pensamiento desadaptativo, la terapia de atención plena trabaja para reconocer y aceptar el pensamiento, entendiendo que el pensamiento es espontáneo y no lo que la persona realmente cree. Hay dos componentes importantes de la atención plena: (1) autorregulación de la atención, y (2) orientación hacia el momento presente (Bishop et al., 2004). Se piensa que la atención plena mejora la salud mental porque aleja la atención de los factores estresantes pasados y futuros, fomenta la aceptación de pensamientos y sentimientos preocupantes y promueve la relajación física.
Técnicas en Terapia Basada en Mindfulness
Los psicólogos han adaptado la práctica de la atención plena como una forma de psicoterapia, generalmente llamada terapia basada en la atención plena (MBT). Varios tipos de MBT se han vuelto populares en los últimos años, incluyendo la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) (por ejemplo, Kabat-Zinn, 1982) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) (por ejemplo, Segal, Williams y Teasdale, 2002).
MBSR utiliza la meditación, el yoga y la atención a las experiencias físicas para reducir el estrés. La esperanza es que reducir el estrés general de una persona le permita evaluar de manera más objetiva sus pensamientos. En MBCT, en lugar de reducir el estrés general para abordar un problema específico, la atención se centra en los pensamientos de uno y sus emociones asociadas. Por ejemplo, el MBCT ayuda a prevenir las recaídas en la depresión al alentar a los pacientes a evaluar sus propios pensamientos de manera objetiva y sin juicio de valor (Baer, 2003). Aunque la terapia cognitivo-conductual (TCC) puede parecer similar a esto, se enfoca en “empujar” el pensamiento desadaptativo, mientras que la terapia cognitiva basada en la atención plena se enfoca en “no quedar atrapado” en ella. Los tratamientos utilizados en MBCT se han utilizado para abordar una amplia gama de enfermedades, incluyendo depresión, ansiedad, dolor crónico, enfermedad de las arterias coronarias y fibromialgia (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010).
La atención plena y la aceptación, además de ser terapias por derecho propio, también se han utilizado como “herramientas” en otras terapias cognitivo-conductuales, particularmente en la terapia conductual dialéctica (DBT) (por ejemplo, Linehan, Amstrong, Suarez, Allmon y Heard, 1991). DBT, de uso frecuente en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, se centra en el entrenamiento de habilidades. Es decir, a menudo emplea prácticas de atención plena y terapia cognitivo-conductual, pero también trabaja para enseñar a sus pacientes “habilidades” que pueden usar para corregir tendencias desadaptativas. Por ejemplo, una habilidad que DBT enseña a los pacientes se llama tolerancia a la angustia, o formas de lidiar con pensamientos y emociones desadaptativos en el momento. Por ejemplo, a las personas que sienten ganas de cortarse a sí mismas se les puede enseñar a chasquear el brazo con una banda de goma en su lugar. La principal diferencia entre DBT y CBT es que DBT emplea técnicas que abordan los síntomas del problema (por ejemplo, cortarse a sí mismo) en lugar del problema en sí (por ejemplo, comprender la motivación psicológica para cortarse). La TCC no enseña ese tipo de capacitación debido a la preocupación de que las habilidades, aunque puedan ayudar a corto plazo, puedan ser dañinas a largo plazo, al mantener pensamientos y comportamientos desadaptativos.
DBT se basa en la perspectiva de una cosmovisión dialéctica. Es decir, más que pensar en el mundo como “blanco y negro”, o “solo bueno y solo malo”, se enfoca en aceptar que algunas cosas pueden tener características tanto de “buenas” como de “malas”. Entonces, en un caso que involucra pensamientos desadaptativos, en lugar de enseñar que un pensamiento es completamente malo, DBT trata de ayudar a los pacientes a ser menos críticos con sus pensamientos (como con la terapia basada en la atención plena) y fomenta el cambio a través del progreso terapéutico, utilizando técnicas cognitivo-conductuales así como mindfulness ejercicios.
Otra forma de tratamiento que también utiliza técnicas de mindfulness es la terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). En este tratamiento, se enseña a los pacientes a observar sus pensamientos desde una perspectiva separada (Hayes et al., 1999). ACT alienta a los pacientes a no intentar cambiar o evitar pensamientos y emociones que observan en sí mismos, sino a reconocer cuáles son beneficiosos y cuáles son dañinos. Sin embargo, las diferencias entre ACT, TCC y otros tratamientos basados en mindfulness son un tema de controversia en la literatura actual.
Ventajas y desventajas de la terapia basada en la atención plena
Dos ventajas clave de las terapias basadas en la atención plena son su aceptabilidad y accesibilidad a los pacientes. Debido a que el yoga y la meditación ya son ampliamente conocidos en la cultura popular, los consumidores de salud mental suelen estar interesados en probar terapias psicológicas relacionadas. Actualmente, los psicólogos no han llegado a un consenso sobre la eficacia de la MBT, aunque la creciente evidencia respalda su efectividad para tratar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad. Por ejemplo, una revisión de los estudios de MBT para ansiedad y depresión encontró que las intervenciones basadas en la atención plena generalmente condujeron a una mejora moderada de los síntomas (Hofmann et al., 2010).
Estrategias Emergentes de Tratamiento
Con el crecimiento de la investigación y la tecnología, los psicólogos han podido desarrollar nuevas estrategias de tratamiento en los últimos años. A menudo, estos enfoques se enfocan en mejorar los tratamientos existentes, como las terapias cognitivo-conductuales, a través del uso de avances tecnológicos. Por ejemplo, las terapias ofrecidas por internet y móviles hacen que los tratamientos psicológicos estén más disponibles, a través de teléfonos inteligentes y acceso en línea. Los módulos de TCC en línea supervisados por médicos permiten a los pacientes acceder al tratamiento desde su casa en su propio horario, una oportunidad particularmente importante para los pacientes con menos acceso geográfico o socioeconómico a los tratamientos tradicionales. Además, los teléfonos inteligentes ayudan a extender la terapia a la vida diaria de los pacientes, permitiendo el seguimiento de síntomas, recordatorios de tareas y contacto más frecuente con el terapeuta.
Otro beneficio de la tecnología es la modificación del sesgo cognitivo. Aquí, a los pacientes se les dan ejercicios, muchas veces mediante el uso de videojuegos, destinados a cambiar sus problemáticos procesos de pensamiento. Por ejemplo, los investigadores podrían usar una aplicación móvil para capacitar a los abusadores de alcohol para evitar estímulos relacionados con el alcohol. Una versión de este juego muestra cuatro imágenes en la pantalla: tres señales de alcohol (por ejemplo, una lata de cerveza, la parte delantera de una barra) y una imagen relacionada con la salud (por ejemplo, alguien bebiendo agua). El objetivo es que el paciente toque el cuadro saludable lo más rápido que pueda. Juegos como estos tienen como objetivo apuntar a los pensamientos automáticos y subconscientes de los pacientes que pueden ser difíciles de dirigir a través del esfuerzo consciente. Es decir, al tocar repetidamente la imagen saludable, el paciente aprende a “ignorar” las señales de alcohol, por lo que cuando esas señales se encuentran en el ambiente, será menos probable que desencadenen el impulso de beber. Enfoques como estos son prometedores por su accesibilidad, sin embargo requieren más investigaciones para establecer su efectividad.
Otro tratamiento emergente emplea agentes farmacéuticos potenciadores de la TCC. Se trata de fármacos utilizados para mejorar los efectos de las intervenciones terapéuticas. A partir de investigaciones realizadas en experimentos con animales, los investigadores han encontrado que ciertos medicamentos influyen en los procesos biológicos que se sabe que están involucrados en el aprendizaje. Así, si las personas toman estos medicamentos mientras pasan por psicoterapia, son más capaces de “aprender” las técnicas de mejora. Por ejemplo, el antibiótico d-cicloserina mejora el tratamiento de los trastornos de ansiedad al facilitar los procesos de aprendizaje que ocurren durante la terapia de exposición. La investigación en curso en esta apasionante área puede resultar bastante fructífera.
Conclusión
A lo largo de la historia humana hemos tenido que lidiar con enfermedades mentales de una forma u otra. Con el tiempo, han surgido varias escuelas de pensamiento para tratar estos problemas. Aunque se ha demostrado que diversas terapias funcionan para individuos específicos, la terapia cognitivo-conductual es actualmente el tratamiento más ampliamente respaldado por la investigación empírica. Aún así, prácticas como las terapias psicodinámicas, la terapia centrada en la persona, los tratamientos basados en la atención plena y la terapia de aceptación y compromiso también han demostrado éxito. Y, con los recientes avances en investigación y tecnología, los médicos son capaces de mejorar estas y otras terapias para tratar a más pacientes de manera más efectiva que nunca. No obstante, lo importante al final es que las personas en realidad busquen especialistas en salud mental que les ayuden con sus problemas. Uno de los mayores impedimentos para hacerlo es que la gente no entiende lo que realmente implica la psicoterapia. A través de entender cómo funcionan las prácticas actuales, no solo podemos educar mejor a las personas sobre cómo obtener la ayuda que necesitan, sino que podemos seguir avanzando en nuestros tratamientos para ser más efectivos en el futuro.
Recursos externos
Artículo: Una cuenta personal de los beneficios de la terapia basada en la atención plena https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2014/jan/11/julie-myerson-mindfulness-based-cognitive-therapy
Artículo: El efecto de la terapia basada en la atención plena sobre la ansiedad y la depresión: una revisión metaanalítica https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848393/
Video: Un ejemplo de una sesión de terapia centrada en la persona.
Un elemento de YouTube ha sido excluido de esta versión del texto. Puedes verlo en línea aquí: https://openpress.usask.ca/abnormalpsychology/?p=87
Video: Carl Rogers, fundador del enfoque humanista, centrado en la persona de la psicología, discute la posición del terapeuta en PCT.
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Video: La TCC (terapia cognitivo-conductual) es uno de los tratamientos más comunes para una variedad de problemas de salud mental, desde ansiedad, depresión, bipolar, TOC o esquizofrenia. Esta animación explica los conceptos básicos y cómo puedes decidir si es lo mejor para ti o no.
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Web: Una visión general del propósito y práctica de la terapia cognitivo-conductual (TCC) http://psychcentral.com/lib/in-depth-cognitive-behavioral-therapy/
Web: La historia y el desarrollo del psicoanálisis http://www.freudfile.org/psychoanalysis/history.html
Preguntas de Discusión
- La teoría psicoanalítica ya no es el enfoque terapéutico dominante, porque carece de apoyo empírico. Sin embargo, muchos consumidores continúan buscando tratamientos psicoanalíticos o psicodinámicos. ¿Crees que el psicoanálisis todavía tiene cabida en el tratamiento de salud mental? Si es así, ¿por qué?
- ¿Cuáles podrían ser algunas ventajas y desventajas de los avances tecnológicos en el tratamiento psicológico? ¿Cómo será la psicoterapia dentro de 100 años?
- Algunas personas han argumentado que todas las terapias son casi igualmente efectivas, y que todas afectan el cambio a través de factores comunes como la participación de un terapeuta de apoyo. ¿Te suena razonable esta afirmación? ¿Por qué o por qué no?
- A la hora de elegir un tratamiento psicológico para un paciente específico, ¿qué factores además de la eficacia demostrada del tratamiento deben tenerse en cuenta?
Referencias
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