7.3: Operaciones de Seguros- Reaseguros, Asuntos Legales y Regulatorios, Reclamaciones y Gestión

Objetivos de aprendizaje

En esta sección elaboramos sobre lo siguiente:

• Cómo funciona el reaseguro y la protección que brinda
• Arreglos contractuales en operaciones de reaseguro y métodos de cobertura
• Los beneficios del reaseguro
• Los aspectos legales generales de los seguros
• El proceso de ajuste de siniestros y el papel del ajustador de siniestros
• La función de gestión

Reaseguros

El reaseguro es un acuerdo por el cual una compañía de seguros transfiere la totalidad o parte de su riesgo bajo un contrato (o contratos) de seguro a otra compañía. La compañía que transfiere el riesgo en un acuerdo de reaseguro se llama aseguradora cedente. La compañía que asume el riesgo en un acuerdo de reaseguro es la reaseguradora asumida. En efecto, la aseguradora que emitió las pólizas está buscando protección de otra aseguradora, la reaseguradora asumida. Normalmente, el reasegurador asume la responsabilidad de parte de las pérdidas bajo un contrato de seguro; sin embargo, en algunos casos, el reasegurador asume plena responsabilidad por el contrato de seguro original. Al igual que con los seguros, el reaseguro implica transferencia de riesgos, distribución de riesgos, diversificación de riesgos entre más compañías de seguros y cobertura contra riesgos de seguros. La diversificación del riesgo es la difusión del riesgo a otras aseguradoras para reducir la exposición de la aseguradora primaria, la que trata con el consumidor final.

Cómo funciona el reaseguro

El reaseguro puede dividirse en tres tipos: (1) tratado, (2) facultativo, y (3) una combinación de estos dos. Cada uno de estos tipos puede clasificarse adicionalmente como proporcional o no proporcional. El asegurador original o primario (la compañía cedente) puede tener un tratado con un reasegurador. En virtud de un acuerdo de tratado, el asegurador original está obligado a reasegurar automáticamente cualquier nuevo contrato de seguro subyacente que cumpla con los términos de un tratado preestablecido, y el reasegurador está obligado a aceptar ciertas responsabilidades para el seguro especificado. Así, la cobertura de reaseguro se proporciona automáticamente para muchas pólizas. En un arreglo facultativo, tanto el asegurador primario como el reasegurador conservan plenas facultades decisorias respecto de cada contrato de seguro. A medida que se emite cada contrato de seguro, el asegurador primario decide si busca o no el reaseguro, y el reasegurador conserva la flexibilidad para aceptar o rechazar cada solicitud de reaseguro caso por caso. El enfoque combinado puede requerir que el asegurador primario ofrezca reasegurar contratos específicos (como el enfoque de tratados) dejando al reasegurador libre para decidir si acepta o rechaza el reaseguro en cada contrato (como el enfoque facultativo). Alternativamente, el enfoque combinado puede dar la opción al asegurador primario y requerir automáticamente la aceptación por parte del reasegurador en todos los contratos ofrecidos para reaseguro. En todo caso, un contrato entre la empresa cedente y el reasegurador establece el acuerdo entre ambas partes.

Cuando el acuerdo de reaseguro requiere un reaseguro proporcional (prorrateado), el reasegurador asume un porcentaje preespecificado tanto de primas como de pérdidas. Los gastos también se comparten de acuerdo con este porcentaje preespecificado. Debido a que la compañía cedente ha incurrido en gastos operativos asociados con la comercialización, evaluación y entrega de cobertura, el reasegurador suele pagar una tarifa llamada comisión de cesión a la aseguradora original. Dicha comisión puede rentabilizar el reaseguro para la empresa cedente, además de ofrecer protección contra catástrofes y una mejor previsibilidad.

El reaseguro no proporcional obliga al reasegurador a pagar pérdidas cuando rebasan un umbral designado. El reaseguro de pérdidas excesivas, por ejemplo, requiere que el reasegurador acepte montos de seguro que excedan el límite de retención de la aseguradora cedente. Como ejemplo, una pequeña aseguradora podría reasegurar todos los seguros de propiedad por encima de los $25,000 por contrato. La póliza de exceso podría escribirse por contrato o por ocurrencia. Tanto el reaseguro proporcional como el no proporcional pueden ser tratados o facultativos. El arreglo de exceso-pérdida se representa en el Cuadro 7.9. En el Cuadro 7.10 se muestra un acuerdo proporcional.

Además de especificar las situaciones bajo las cuales un reasegurador tiene responsabilidad financiera, el acuerdo de reaseguro establece un límite al monto del reaseguro que debe aceptar el reasegurador. Por ejemplo, la Compañía de Reaseguros SSS puede limitar su responsabilidad por contrato a cuatro veces el límite de retención de la aseguradora cedente, lo que en este caso arrojaría una cobertura total de $125,000 ($25,000 de retención más 100,000 dólares en reaseguros en cualquier propiedad). Cuando la empresa cedente emite una póliza por un monto que excede la suma de su límite de retención y el límite de reaseguro de SSS, todavía necesitaría otro reasegurador, tal vez TTT Reinsurance Company, para aceptar una segunda capa de reaseguro.

Cuadro 7.9 Un Ejemplo de Reaseguro de Exceso-Pérdida

Límite de póliza original de $200,000 en capas como múltiplos de retención primaria
$75,000	Cobertura del segundo reasegurador (igual al resto del contrato de $200,000)
100,000	Primer límite de reasegurador (cuatro veces la retención)
25,000	Retención de aseguradora original

Cuadro 7.10 Un ejemplo de reaseguro proporcional

	Exposición Total	Premium	Gastos	Prima neta*	Pérdida
Reaseguradora	70%	7,000	1,400	5,600	105,000
Aseguradora Ceding	30%	3,000	600	2,400	45,000
Total	100	10,00	2,000	8,000	150,000
* Prima neta = Prima—Gastos

Asumir división 30—70, primas de $10,000, gasto de $2,000 y una pérdida de $150,000. Ignorar cualquier comisión cedente.

Beneficios del reaseguro

Una compañía cedente (la aseguradora primaria) utiliza el reaseguro principalmente para protegerse contra pérdidas en casos individuales más allá de una suma determinada (es decir, su límite de retención), pero la competencia y las demandas de su fuerza de ventas pueden requerir la emisión de pólizas de mayores montos. Una compañía que emitió pólizas no mayores que su retención limitaría severamente sus oportunidades en el mercado. Muchos asegurados no quieren colocar su seguro con varias compañías, prefiriendo tener una póliza con una compañía por cada exposición de pérdidas. Además, a los agentes les resulta inconveniente colocar múltiples pólizas cada vez que aseguran un gran riesgo.

Además de su preocupación por los casos individuales, una aseguradora primaria debe protegerse de pérdidas catastróficas de un tipo determinado (como una tormenta de viento), en un área determinada ( como una ciudad o una cuadra en una ciudad), o durante un periodo determinado de operaciones (como un año calendario). Se puede adquirir una póliza de reaseguro agregado para cobertura contra situaciones potencialmente catastróficas que enfrenta la aseguradora primaria. En ocasiones se consideran pólizas excesivas, como se describió anteriormente, cuando el exceso de retención es por ocurrencia. Un ejemplo de cómo funciona una política de exceso por ocurrencia se puede ver a partir de los daños causados por el huracán Andrew en 1992. Las aseguradoras que venden seguros de propiedad en áreas propensas a huracanes probablemente opten por asegurar sus exposiciones no solo propiedad por propiedad, sino también por encima de algún nivel elegido para cualquier evento específico. Andrew fue considerado un evento y causó miles de millones de dólares de daños solo en Florida. Una aseguradora de Florida puede haber establecido límites, quizás 100 millones de dólares, para su propia exposición a un huracán dado. Por su seguro vigente por encima de los 100 millones de dólares, la aseguradora puede adquirir reaseguros de franquicia o agregado.

Otros beneficios del reaseguro pueden derivarse cuando una empresa que ofrece una línea de seguro en particular por primera vez quiere protegerse de pérdidas excesivas y además aprovechar los conocimientos del reasegurador sobre las tarifas adecuadas a cobrar y las prácticas de suscripción a ser seguido. En otros casos, una empresa en rápida expansión puede tener que trasladar algunos de sus pasivos a un reasegurador para evitar perjudicar su capital. El reaseguro a menudo también aumenta la cantidad de seguro que la aseguradora subyacente puede vender. Esto se conoce como aumento de la capacidad.

El reaseguro es significativo para el comprador del seguro por varias razones. En primer lugar, el reaseguro incrementa la estabilidad financiera de las aseguradoras al distribuir el riesgo. Esto aumenta la probabilidad de que la aseguradora original pueda pagar sus siniestros. En segundo lugar, el reaseguro facilita colocar exposiciones grandes o inusuales con una sola compañía, reduciendo así el tiempo dedicado a buscar seguros y eliminando la necesidad de numerosas pólizas para cubrir una exposición. Esto reduce los costos de transacción tanto para el comprador como para el vendedor. Tercero, el reaseguro ayuda a las pequeñas compañías de seguros a mantenerse en el negocio, aumentando así la competencia en la industria Sin reaseguros, a las pequeñas empresas les resultaría mucho más difícil competir con otras más grandes.

Sin embargo, los asegurados individuales rara vez conocen algún reaseguro que pueda aplicarse a su cobertura. Incluso para quienes están al tanto del reaseguro, ya sea en un negocio o en un contrato individual, la mayoría de las pólizas de seguro prohíben el acceso directo del asegurado original al reasegurador. La prohibición existe porque el acuerdo de reaseguro es un contrato separado del contrato de seguro primario (original), y así el asegurado original no es parte del reaseguro. Debido a que el reaseguro es parte de la industria aseguradora global, la globalización también está en el centro del escenario.

Asuntos Legales y Regulatorios

En realidad, el único producto tangible que recibimos de la compañía aseguradora cuando transferimos el riesgo y pagamos la prima es un contrato legal en forma de póliza. Así, la naturaleza del seguro es muy legal. Regularmente se cuestiona la redacción de los contratos. En consecuencia, la ley invade las operaciones de la industria aseguradora. Los abogados ayudan a redactar contratos de seguros, interpretar las disposiciones contractuales cuando se presentan reclamaciones, defienden a la aseguradora en juicios, se comunican con legisladores y reguladores, y ayudan con varios otros aspectos de operar un negocio de seguros.

Ajuste de Reclamaciones

El ajuste de siniestros es el proceso de pago de los asegurados después de que mantienen pérdidas. El ajustador de siniestros es la persona que representa a la aseguradora cuando el asegurado presenta una reclamación de pago. Las pérdidas de propiedad relativamente pequeñas, hasta $500 más o menos, pueden ser ajustadas por el agente de ventas. Los reclamos mayores serán manejados por un ajustador de la compañía, un empleado de la aseguradora que maneja reclamos o un ajustador independiente. El ajustador independiente es un empleado de una firma de ajuste que trabaja para varias aseguradoras diferentes y recibe una cuota por cada reclamo manejado.

El trabajo de un ajustador de siniestros incluye (1) investigar las circunstancias que rodean una pérdida, (2) determinar si la pérdida está cubierta o excluida bajo los términos del contrato, (3) decidir cuánto debe pagarse si la pérdida está cubierta, (4) pagar reclamaciones válidas puntualmente y (5) resistirse inválidas reclamaciones. Las diferentes situaciones le dan al ajustador de reclamos oportunidades de usar sus conocimientos de contratos de seguros, habilidades de investigación, conocimiento de la ley, habilidades de negociación y comunicación con tacto. La mayor parte del trabajo del ajustador se realiza fuera de la oficina o en una instalación de reclamos de automóviles. La liquidación satisfactoria de siniestros es la prueba definitiva del valor de una compañía de seguros para sus asegurados y para la sociedad. Al igual que la suscripción, el ajuste de reclamos requiere un conocimiento sustancial del seguro.

Prácticas de Reclamación

No es razonable esperar que una aseguradora sea demasiado generosa en el pago de reclamos o que honre reclamos que no deben pagarse en absoluto, pero es recomendable evitar a una compañía que practique resistirse a reclamos razonables. Esto puede indicar problemas financieros. Se dispone de información sobre las prácticas de reclamos de las aseguradoras. El departamento de seguros de cada estado compila datos de quejas. Es mejor evitar una aseguradora que tenga más de un nivel promedio de quejas.

Gerencia

Al igual que en otras organizaciones, una aseguradora necesita gerentes competentes para planificar, organizar, dirigir, controlar y liderar. El equipo de gestión de seguros funciona mejor cuando conoce la naturaleza de los seguros y el entorno en el que las aseguradoras realizan negocios. Aunque algunas personas de alta dirección son contratadas sin experiencia en el negocio de seguros, el equipo típico de alta dirección para una aseguradora consiste en personas que aprendieron sobre el negocio trabajando en una o más áreas funcionales de seguros. Si eliges una carrera de seguros, probablemente iniciarás en alguna de las áreas funcionales discutidas anteriormente.

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste lo siguiente:

• El reaseguro actúa como seguro para las compañías aseguradoras, asumiendo la responsabilidad de parte de las pérdidas de una aseguradora cedente por contrato.
• El reaseguro puede ser tratado, facultativo o un acuerdo combinado.
• Los acuerdos de reaseguro convencionales y facultativos pueden ser proporcionales o no proporcionales.
• Los beneficios del reaseguro incluyen protección contra pérdidas excesivas y catástrofes para la aseguradora cedente, apertura de nuevas oportunidades de negocio a través del aumento de la capacidad, estabilidad financiera frente a la propagación del riesgo, mayores eficiencias para los agentes al permitir que se coloquen grandes riesgos con un solo y aumentó la competencia al ayudar a las empresas más pequeñas a permanecer en el negocio.
• La naturaleza del seguro es muy legal, requiriendo que los abogados redacten e interpreten pólizas.
• Ajuste de siniestros y gestión demandan especialistas con gran conocimiento sobre la industria aseguradora.

Preguntas de Discusión

1. Distinguir entre los diferentes tipos de reaseguros y dar un ejemplo de cada uno.
2. ¿Cuáles son las ventajas de reasegurar?
3. Explicar las diferencias entre ajustadores de empresas y ajustadores independientes. Dada la opción, ¿con quién preferirías tratar en la gestión de tu reclamo? ¿Por qué?