18.3: Medicare

Objetivo de aprendizaje

En esta sección detallamos la porción del programa del Seguro Social conocida como Medicare:

• Seguro hospitalario de la Parte A de Medicare
• Medicare Parte B: seguro médico complementario
• Medicare Parte C: seguro médico de atención administrada
• Medicare Parte D: seguro de medicamentos recetados
• Costos de beneficiarios bajo todas las partes de Medicare

Medicare Parte A: Programa de Seguro Hospitalario

Cualquier persona que sea elegible para beneficios del Seguro Social o de jubilación ferroviaria a los sesenta y cinco años también es elegible para beneficios de seguro hospitalario de la Parte A de Medicare. No se requiere prima porque los trabajadores ya han pagado impuestos de Medicare A. Un trabajador no tiene que jubilarse para estar cubierto por beneficios hospitalarios; sin embargo, Medicare es el pagador secundario de las personas que continúan trabajando entre los sesenta y cinco y sesenta y nueve años de edad y tienen cobertura médica a través de sus empleadores. Las personas mayores de sesenta y cinco años que no son elegibles para beneficios del Seguro Social o de jubilación ferroviaria pueden inscribirse en Medicare Parte A pagando primas. El plan Medicare Parte A brinda los siguientes beneficios relacionados con el hospital:

• Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados
• Servicios de salud posthospital en el hogar
• Cuidados de hospicio

Para Medicare Parte A, el deducible pagado por el beneficiario fue de $1,068 en 2009, un aumento de 44 dólares respecto al deducible de $1,024 en 2008.

Medicare Partes B, C y D: Programa de Seguro Médico Suplementario

Cualquier persona elegible para la Parte A, el plan básico de beneficios hospitalarios y cualquier persona de sesenta y cinco años o más es elegible para Medicare Parte B: beneficios médicos, beneficios de atención administrada por Medicare Parte C y beneficios para medicamentos de la Parte D de Medicare. Aquellos que reciben beneficios de Seguro Social o jubilación ferroviaria se inscriben automáticamente a menos que elijan no ser cubiertos. La prima mensual que pagan los beneficiarios inscritos en la Parte B de Medicare, que cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios de salud domiciliaria, equipo médico duradero y otros artículos, es de $96.40 en 2009, lo mismo que en 2008.

Los cargos que no están cubiertos por las partes A y B de Medicare incluyen exámenes físicos de rutina; cuidado de rutina de ojos, oídos y pies; medicamentos recetados; la mayoría de las vacunas; y cirugía estética. La cobertura para tales opciones puede estar disponible a través de Medicare Parte C, que se analiza a continuación. Los médicos deben facturar a Medicare directamente, en lugar de que los pacientes presenten reclamos de Medicare. Algunos médicos y cirujanos aceptan como pago completo el monto que Medicare considera razonable, pero otros cobran a los pacientes una tarifa adicional. Sin embargo, los médicos están limitados en la cantidad adicional que pueden cobrar a los pacientes.

Medicare Parte C, también conocida como Medicare+Choice, fue autorizada por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997. A través de Medicare Parte C, los participantes elegibles pueden optar por recibir los beneficios de las Partes A y B de Medicare a través de planes de salud privados, además de ciertos artículos no cubiertos por Medicare Partes A y B. Estos beneficios suplementarios pueden incluir atención dental, atención de la vista y club de salud membresías. La Parte C de Medicare también puede cubrir exámenes físicos de rutina, a diferencia de las Partes A y B, fomentando así la atención preventiva. Medicare+Choice se conoció como planes Medicare Advantage con la adición de cobertura de medicamentos recetados a través de la Ley de Mejoramiento y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003. Los afiliados a Medicare Parte C están limitados a una red de proveedores de beneficios, una característica similar a los planes de salud de atención administrada (discutido en “22: Empleo y Gestión de Riesgos de Salud Individual”). Salir fuera de la red provoca que algunos gastos se pasen a los participantes.

Los planes Medicare Advantage se ofrecen a personas elegibles a través de atención administrada, organización de proveedores preferidos (PPO), pago por servicio privado y arreglos especiales. Aprenderás sobre todos estos conceptos en “22: Empleo y Gestión de Riesgos Individuales en Salud”. Los proveedores del plan emiten tarjetas de membresía a los participantes de la Parte C de Medicare. Debido a que la gama de servicios cubiertos varía entre los proveedores de Medicare Advantage, las primas de los beneficios de la Parte C de Medicare no son fijadas por la Administración del Seguro Social. Los participantes suelen pagar una cantidad igual a las primas de la Parte B de Medicare más un cargo adicional por los beneficios adicionales de los proveedores de Medicare Parte C. Medicare Advantage que optan por cubrir menos por ciertos beneficios de lo que pagarían las Partes A y B de Medicare, por lo general, más bajos de su bolsillo costos para los participantes del plan para que no paguen más por una cobertura proporcionalmente menor. Los proveedores son compensados por el gobierno. Además, las fórmulas de beneficios que pagan de más a los proveedores de planes Medicare Advantage en relación con los beneficios tradicionales de Medicare resultan en un valor neto de beneficios adicionales para los participantes

Medicare Parte D es la Ley de Medicamentos Recetados, Mejoras y Modernización de Medicare de 2003 (P.L. 108—173), promulgada el 8 de diciembre de 2003. Se requiere que la Administración del Seguro Social asuma una serie de responsabilidades adicionales relacionadas con Medicare. Bajo la Parte D de Medicare, la Administración del Seguro Social y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) trabajan juntos para proporcionar a las personas con ingresos y recursos limitados ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados. La fecha de inicio de este programa fue el 1 de enero de 2006. Las compañías de seguros y otras compañías privadas trabajan con Medicare para ofrecer una selección de planes que cubren tanto medicamentos de marca como genéricos. Para inscribirse, un beneficiario debe tener Medicare Parte A y/o Medicare Parte B. La combinación de los planes Medicare Advantage de la Parte C con los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D se conocen como planes Medicare Advantage de Medicamentos Recetados (MAPD).

Las primas de Medicare D no están establecidas en piedra. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid dio a conocer lo siguiente en septiembre de 2005: “La prima mensual promedio de la Parte D será de 32 dólares, aproximadamente un 14 por ciento inferior a la proyectada, con planes en prácticamente todas las zonas del país disponibles para una prima de menos de $20 o incluso menos. El beneficio de medicamentos brindará ayuda con los costos de los medicamentos recetados que para muchos beneficiarios superarán el costo de la prima”. “Primas y deducibles de Medicare para 2006”, CMS Office of Public Affairs, 16 de septiembre de 2005, http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/release.asp?Counter=1557, Consultado el 5 de abril de 2009.

En el Cuadro 18.14 se detalla cómo funciona la tarjeta de medicamento. Para aquellos con ingresos y recursos limitados, hay una manera de calificar para ayuda extra que cubrirá entre 85 y casi 100 por ciento de los costos de los medicamentos. La mayoría de las personas que son elegibles para esta ayuda adicional no pagan primas, ni deducibles y no más de $5 por cada receta. La cantidad de ayuda extra depende de los ingresos y recursos. A principios de 2006, la ayuda prometida no estaba en su lugar, por lo que los estados ayudaron a los necesitados.

Tabla 18.14 ¿Cómo funciona la Parte D de Medicare, la “ tarjeta de medicamentos”,?

Usted paga los primeros 250 dólares anuales por sus recetas, el “deducible”. (Se paga anualmente.) Después de pagar el deducible anual de $250, usted paga el 25 por ciento de sus costos anuales de medicamentos, de $250 a $2,250, y el plan paga el otro 75 por ciento de estos costos, luego Usted paga el 100 por ciento de sus costos de medicamentos desde $2,251 hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $3,600, luego Usted paga el 5 por ciento de sus costos de medicamentos (o un copago pequeño) por el resto del año calendario después de haber gastado $3,600 de su bolsillo y su plan paga el resto. Aquí hay un ejemplo:
	$250 Deducible	$250—$2,250	$2,251 hasta llegar a $3,600 en costo de bolsillo	Después de $3,600 en costos de bolsillo
Lo que pagas	$250	25% hasta $500	$2,850*	5%
Lo que paga tu plan	$0	75% hasta $1,500	$0	95%
Gasto total de drogas	$250	$2,250	$5,100
*Deducible de $250 + $500 (25% de $250 a $2,250) + $2,850 = $3,600 de costo de bolsillo.

Fuente: www.medicare.gov/mpco/static/resources.asp #HowPlansWork

Los beneficios proporcionados por todas las partes de Medicare se enumeran en la Tabla 18.15.

Cuadro 18.15 Todas las partes de Medicare (A a D)

Medicare tiene cuatro partes: El seguro hospitalario (Parte A) ayuda a pagar la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ciertos servicios de seguimiento. El seguro médico (Parte B) ayuda a pagar los servicios médicos, la atención hospitalaria ambulatoria y otros servicios médicos. Los planes Medicare Advantage (Parte C) están disponibles en muchas áreas. Las personas con las Partes A y B de Medicare pueden optar por recibir todos sus servicios de atención médica a través de una organización proveedora bajo la Parte C. La cobertura de medicamentos recetados (Parte D) ayuda a pagar los medicamentos que los médicos recetan para tratamiento médico.

Fuente: Administración del Seguro Social, SSA Publicación No. 05-10024, enero de 2009, ICN 454930, Consultado el 5 de abril de 2009, http://www.ssa.gov/pubs/10024.html#aboutbenefits.

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste las características de Medicare, un programa de seguro social obligatorio que paga beneficios del seguro hospitalario (HI):

• Cualquier persona elegible para beneficios del Seguro Social a la edad de sesenta y cinco años también es elegible para Medicare Parte A, que brinda beneficios relacionados con el hospital: servicio hospitalario para pacientes hospitalizados, servicio de salud posthospital en el hogar y cuidado de hospicio.
• Cualquier persona de sesenta y cinco años o más que sea elegible para Medicare Parte A también es elegible para Medicare Parte B, que brinda médicos, hospitales ambulatorios, algunos servicios de salud en el hogar y más. Medicare B requiere primas y es voluntario.
• Medicare Parte C (Medicare Advantage) ofrece cobertura de las Partes A y B de Medicare más servicios suplementarios a través de planes de salud privados. La Parte C de Medicare requiere primas y es voluntaria.
• Medicare Parte D, efectiva en 2006, fue una mejora del programa Medicare y brinda asistencia para pagar los costos y descuentos de medicamentos recetados. Medicare D requiere primas y es voluntario.
• No se requiere prima para Medicare Parte A porque los trabajadores la pagan a través de impuestos sobre el empleo, pero se requieren primas para las Partes B y D
• Los deducibles anuales se aplican a todas las partes de Medicare

Preguntas de Discusión

1. ¿Cuál es la diferencia entre Medicare Parte A y Medicare Parte B?
2. Explicar el concepto de Medicare Parte D.
3. Los costos de Medicare han resultado ser mucho mayores de lo esperado cuando se promulgó por primera vez el programa. El número de personas elegibles para Medicare y los montos de los beneficios han aumentado a lo largo de los años. Por ejemplo, Medicare cubre no solo los gastos médicos para jubilados elegibles sino también la diálisis renal y los trasplantes renales para personas de todas las edades.
   1. ¿Por qué Medicare tiene deducibles, coseguros y limitaciones en los beneficios que crean brechas en la cobertura de los asegurados?
   2. Considerando el hecho de que muchas personas mayores se preocupan por lo que no cubre Medicare, ¿cree que se deben eliminar las brechas?