8.7: Uso de Bicarbonato en Acidosis Metabólica
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La acidosis metabólica causa efectos metabólicos adversos (ver Sección 5.4). En particular, los efectos adversos sobre el sistema cardiovascular pueden ocasionar graves problemas clínicos.
El bicarbonato es un anión y no se puede dar solo. Su uso terapéutico es como solución de bicarbonato de sodio. Una solución de 8.4% es una solución molar (es decir, contiene 1mmol de HCO 3 - por ml) y es la concentración clínicamente disponible en Australia. Esta solución es muy hipertónica (la osmolalidad es de 2,000 mOsm/kg).
¿Por qué usar álcali?
El objetivo principal de la terapia alcalina es contrarrestar la acidemia extracelular con el objetivo de revertir o evitar los efectos clínicos adversos de la acidosis (especialmente los efectos cardiovasculares adversos).
Otras razones para el uso de bicarbonato en algunos casos de acidosis son:
- manejo de urgencias de la hiperpotasemia
- para promover la diuresis alcalina (por ejemplo, para acelerar la excreción de salicilato)
Efectos indeseables de la administración de bicarbonato
En general, la gravedad de estos efectos se relaciona con la cantidad de bicarbonato utilizado. Estos efectos indeseables incluyen:
- hipernatremia
- hiperosmolalidad
- sobrecarga de volumen
- alcalosis de rebote o sobreimpulso
- hipopotasemia
- descarga de oxígeno alterada debido al desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina
- aceleración de la producción de lactato mediante la eliminación de la inhibición acidótica de la glucólisis
- Acidosis de LCR
- hipercapnia
Puntos importantes sobre el bicarbonato
1. La ventilación debe ser adecuada para eliminar el CO 2 producido a partir del bicarbonato
El bicarbonato disminuye el H + al reaccionar con él para producir CO 2 y agua. Para que esta reacción continúe se debe eliminar el producto (CO 2). Por lo que la terapia con bicarbonato puede aumentar el pH extracelular solo si la ventilación es adecuada para eliminar el CO 2. De hecho, si se produce hipercapnia, entonces cuando el CO 2 cruza las membranas celulares fácilmente, el pH intracelular puede disminuir aún más con un mayor deterioro de la función celular.
2. El bicarbonato puede causar deterioro clínico si se presenta hipoxia tisular
Si hay hipoxia tisular, entonces el uso de bicarbonato puede ser particularmente desventajoso debido al aumento de la producción de lactato (eliminación de la inhibición acidótica de la glucólisis) y al deterioro de la descarga de oxígeno tisular (desplazamiento a la izquierda de ODC debido al aumento del pH). Esto significa que con acidosis láctica o paro cardíaco entonces la terapia con bicarbonato puede ser peligrosa.
3. El bicarbonato probablemente no sea útil en la mayoría de los casos de acidosis alta de aniones
La acidosis láctica puede empeorar si se administra bicarbonato. Los estudios clínicos no han demostrado ningún beneficio del bicarbonato en la cetoacidosis diabética. En estos casos, la única indicación para el uso de bicarbonato es para el manejo de emergencias de hiperpotasemia severa.
4. El manejo preferido de la acidosis metabólica es corregir la causa primaria y usar un tratamiento específico para cualquier complicación potencialmente peligrosa
Los aniones de ácido orgánico sirven como precursores de bicarbonato para regenerar nuevos bicarbonato una vez que se trata la causa primaria. En algunas formas de acidosis es posible un tratamiento específico para prevenir problemas (por ejemplo, la terapia de bloqueo de etanol en la intoxicación por etilenglicol).
Si hay hiperpotasemia, entonces [K +] se puede disminuir mediante la terapia con bicarbonato. Además, la terapia con bicarbonato puede provocar una diuresis alcalina que acelere la excreción renal de salicilato.
5. La terapia con bicarbonato puede ser útil para la corrección de la acidemia debida a acidosis no orgánica (o mineral) (es decir, acidosis normal de aniones)
En la acidosis no orgánica, no existe anión orgánico que pueda metabolizarse para regenerar el bicarbonato. Una vez corregida la causa primaria, la resolución de la acidemia ocurre más rápidamente si se utiliza la terapia con bicarbonato. Se deben dar cantidades suficientes para la corrección sólo parcial del trastorno. El objetivo es aumentar el pH arterial por encima de 7.2 para minimizar los efectos adversos de la acidemia y evitar los efectos adversos de la terapia con bicarbonato. Si el paciente está mejorando sin problemas clínicos graves entonces esperar (regeneración de bicarbonato renal) y observar (para mejoría clínica) es una mejor estrategia que dar bicarbonato.