8.6: Acidosis Metabólica por Drogas y Toxinas

Varios fármacos y toxinas han sido implicados como causas directas o indirectas de una acidosis metabólica de alto anión (HAGMA). Una consideración de estos fármacos necesita ser incluida en un diagnóstico diferencial de un HAGMA. Los tres más comunes a considerar son metanol, etilenglicol y salicilatos. Otras toxinas que pueden causar acidosis son el alcohol isopropílico y el butoxietanol. El tolueno también causa una acidosis y la brecha aniónica puede ser normal o elevada.

La acidosis causada por estas toxinas a veces puede presentarse como una acidosis hiperclorémica normal de aniones por lo que no excluye el diagnóstico en tal circunstancia.

La coingestión de etanol retrasa el metabolismo del metanol y etilenglicol más tóxicos, pero también puede retrasar el diagnóstico. En esta situación la brecha osmolar será aún más elevada de lo que puede explicarse solo por el nivel de etanol medido.

[Ver también Sección 11.3: Trastornos ácido-Base debidos a Drogas y Toxinas.]

Envenenamiento Metanol

Presentación y diagnóstico

La ingestión de metanol puede ocurrir accidentalmente, o deliberadamente si se usa como sustituto del etanol.

El metanol en sí no es tóxico. La aparición de los síntomas se retrasa hasta que los metabolitos tóxicos son producidos por el hígado. Debido a que el metabolismo hepático es lento, suele haber un periodo latente considerable (12-48 horas) antes de que se desarrolle algún efecto tóxico. Los pacientes que se presentan temprano con antecedentes de ingestión de metanol tienen pocos síntomas debido al metanol (aparte de la depresión leve del SNC), pero pueden tener síntomas debido a otros medicamentos o toxinas (por ejemplo, etanol). Adicionalmente, la coingestión de etanol también contribuye al periodo latente al retrasar el metabolismo del metanol.

Los pacientes que se presentan tarde suelen ser profundamente comatosos y bradicárdicos con respiración deprimida. Los sobrevivientes tienen una alta incidencia de ceguera irreversible. El dolor abdominal es un síntoma común y puede deberse a pancreatitis aguda.

El diagnóstico puede retrasarse si la historia no está disponible (por ejemplo, paciente obtundido) o debido al retraso significativo entre la ingestión y los síntomas. El diagnóstico precoz es importante porque el tratamiento rápido y efectivo puede disminuir la mortalidad y disminuir la incidencia de ceguera. Una prueba de tamizaje útil es la determinación de la brecha osmolar. Si la brecha osmolar es mayor a 10, indica la presencia de cantidades apreciables de sustancias de bajo peso molecular como el metanol. Esto puede alertarte del diagnóstico antes de que se desarrolle la acidosis (debida a metabolitos). A medida que el metanol se metaboliza, la brecha osmolar vuelve a la normalidad y la brecha aniónica aumenta. Un paciente que se presenta tarde después de una ingestión significativa puede tener un hueco osmolar normal y una acidosis alta de brecha aniónica. Es más probable que la brecha osmolar sea elevada en la ingestión de metanol que con las ingestiones de etilenglicol debido al menor peso molecular del metanol. Se han reportado brechas osmolares de >100.

La forma ideal de evaluar y monitorear la respuesta al tratamiento es medir los niveles de metanol en sangre. Esta prueba NO está fácilmente disponible a corto plazo en los laboratorios debido a la necesidad poco frecuente y porque la prueba es intensiva en mano de obra. Los especímenes a menudo se transfieren a un hospital más grande donde las pruebas por lotes solo se pueden hacer cada semana o dos. El tratamiento NO debe retrasarse debido a retrasos en la obtención de un nivel de metanol en sangre. Los niveles de metanol >20 mg/dl se asocian con toxicidad severa.

Las manifestaciones tóxicas más graves son:

• acidosis metabólica
• discapacidad visual que puede ser ceguera permanente
• Depresión del SNC ('intoxicación') hasta coma
• muerte

En pacientes con acidosis severa (indicando altos niveles de ácido fórmico), la tasa de mortalidad puede ser del 50% o más.

Fisiopatología

El metanol se convierte lentamente en formaldehído (por alcohol deshidrogenasa), luego rápidamente en ácido fórmico (por formaldehído deshidrogenasa) en el hígado. El ácido fórmico se metaboliza lentamente (por 10-formil-tetrahidrofolato deshidrogenasa). Esta combinación particular de reacciones lentas, rápidas y luego lentas explica el retraso en la aparición de efectos tóxicos (latencia) y el efecto prolongado (acumulación de ácido fórmico).

Tan poco como 10 mls de metanol puro pueden causar alteración visual permanente, 30mls pueden ser fatales, pero 100mls es la dosis letal mediana en un adulto. (Ver ref)

El metanol no es directamente tóxico, pero el ácido fórmico es directamente tóxico (por ejemplo, toxicidad directa del nervio óptico) e inhibe la citocromo oxidasa mitocondrial (causando una forma de hipoxia histotóxica). La acidosis se debe tanto al ácido fórmico como a los metabolitos ácidos (como el lactato) procedentes de la disfunción mitocondrial. El empeoramiento de la acidosis debido a estos otros ácidos da como resultado una menor disociación del ácido fórmico y una mayor difusión de este ácido fórmico no disociado a través de las membranas celulares para producir más efectos intracelulares. A medida que el metanol se convierte en sus metabolitos, la brecha osmolar disminuye (debido al menor peso molecular de metanol sin carga) y la brecha aniónica aumenta (debido al aumento del anión formiato cargado).

Figura 8.6.1: Metabolismo del Metanol

Algunos pacientes ingieren tanto etanol como metanol y esto (fortuitamente) es protector ya que retrasa aún más el metabolismo y limita los niveles máximos de los metabolitos tóxicos. Dicha coingestión de etanol puede ocasionar problemas de diagnóstico. Los médicos suelen ser alertados de la posibilidad de ingestión de metanol (o etilenglicol) por la combinación de una acidosis y síntomas del SNC (por ejemplo, intoxicación). El etanol puede inducir a error al clínico porque retrasa aún más el inicio de la acidosis, 'explica' la presencia de intoxicación y también explica la presencia de una brecha osmolar. (Ver aquí para más detalles).

Los 'espíritus metilados' están disponibles gratuitamente en Australia en ferreterías. Además de su alto contenido de etanol (digamos 95%) este producto contiene otros químicos para desalentar la ingestión humana. Estos aditivos pueden ser tóxicos (por ejemplo, metanol) o tener un sabor muy desagradable (por ejemplo, piridina). Los aguardientes metilados en Australia y Nueva Zelanda ya no contienen metanol, pero la situación puede ser diferente en otros países.

Trastornos ácido-base en la toxicidad del metanol Inicialmente no hay trastorno ácido-base ('período latente') mientras que el metanol se metaboliza a ácido fórmico Posteriormente, típicamente desarrollan una acidosis metabólica de alto intervalo de aniones (debido al ácido fórmico y a la hipoxia histotóxica) También puede desarrollar una acidosis respiratoria secundaria a depresión del SNC (con depresión del centro respiratorio y/o obstrucción de las vías respiratorias) Ocasionalmente puede presentarse con acidosis normal de aniones con una ingestión menor Si el paciente es alcohólico, también pueden presentarse otros trastornos ácido-base (por ejemplo, cetoacidosis alcohólica, cetoacidosis por inanición, acidosis láctica, acidosis respiratoria por aspiración, alcalosis respiratoria por enfermedad hepática crónica). En consecuencia, la clasificación del diagnóstico ácido-base en un individuo puede ser complicada y retrasada, y debido al resultado adverso potencialmente grave, a menudo es necesario comenzar el tratamiento antes de que se haya realizado el diagnóstico definitivo de toxicidad por metanol La acidosis en un paciente con una brecha osmolar elevada debe elevar la sospecha clínica de ingestión de metanol y conducir a un manejo rápido. La contribución del etanol a dicha brecha osmolar se puede evaluar rápidamente por un nivel de alcohol en sangre (fácilmente disponible).

Tratamiento

Esta es una guía general que solo se presenta en el contexto de la comprensión de los trastornos ácido-base, y no pretende ser una guía práctica para el tratamiento de ningún paciente individual.

El tratamiento debe ser individualizado a las circunstancias individuales del paciente. El mejor resultado se obtiene con pacientes que se presentan temprano, particularmente durante el periodo latente, y cuando la sospecha clínica conduce a un manejo oportuno oportuno por parte de médicos experimentados. Para más detalles consulte las Guías de Práctica de la AACT para el Tratamiento de Toxicidad Metanol.

Principios de Tratamiento del Envenenamiento por Metanol 1. Manejo de Emergencias Reanimación: Vía Aérea, Respiración, Circulación. Los pacientes obtundos requieren intubación para la protección de las vías respiratorias y ventilación. La atención de emergencia debe comenzar prehospitalaria. 2. Eliminación de metanol del cuerpo La hemodiálisis es la técnica más efectiva; también elimina el etanol por lo que se debe incrementar la velocidad de infusión de etanol durante los periodos de diálisis 3. Bloqueo del Metabolismo Esto implica la inhibición competitiva de la alcohol deshidrogenasa (ADH). El objetivo es retrasar la producción de los metabolitos tóxicos (y limitar sus concentraciones máximas). El retraso también aumenta la excreción urinaria de metanol. Dos agentes están actualmente en uso: Etanol: El tratamiento “bloqueo de etanol” es el tratamiento tradicional pero tiene la desventaja de causar intoxicación (depresión del SNC). También es irritante y debe administrarse a través de una línea central. Fomepizole (también conocido como 4-metilpirazol): Este está actualmente aprobado para este uso en algunos países (por ejemplo, Estados Unidos y Canadá como 'Antizol'). Sus ventajas son la efectividad, facilidad de administración y ausencia de intoxicación. Su uso puede obviar la necesidad de hemodiálisis en pacientes sin discapacidad visual o acidosis severa. 4. Cuidados intensivos de apoyo y monitoreo Se recomienda el manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos; La intubación y ventilación mecánica pueden estar indicadas si hay una protección inadecuada de las vías respiratorias (por ejemplo, depresión del SNC) o ventilación inadecuada; El monitoreo incluye niveles de metanol (si está disponible), brecha osmolar, brecha aniónica, creatinina sérica y nivel de etanol (si usado). Si se intuba, se debe mantener la hiperventilación para imitar la respuesta compensatoria del cuerpo

Uso de Fomepizole

Fomepizole es preferido al etanol si está disponible. La droga es una droga huérfana en algunos países. Actualmente no está (2014) disponible en Australia. En 2012 se realizó una aplicación para incluir fomepizol en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. En su lugar, se puede usar etanol intravenoso, pero puede que incluso eso no esté fácilmente disponible en cantidades suficientes en los hospitales australianos.

Un curso típico de fomepizole sería:

• Bolo inicial de 15 mg/kg IV (más de 30 minutos)
• Bolo IV de 10 mg/kg a intervalos de 12 horas para 4 dosis
• Incremento a 15 mg/kg IV después de 48 horas
• Continuar hasta que los niveles de metanol sean bajos (por ejemplo, <20 mg/dl)

El fomepizol tiene una afinidad por la alcohol deshidrogenasa que es 8,000 veces mayor que la del metanol. Su uso puede resultar en que los niveles de metanol permanezcan casi constantes. Esto bloquea eficazmente la producción de los metabolitos tóxicos y el metanol se excreta lentamente en la orina. La hemodiálisis puede eliminar el metanol del cuerpo más rápidamente. El fomepizol es un antídoto extremadamente efectivo contra la intoxicación por metanol si se inicia poco después de la ingestión. Fomepizole induce su propio metabolismo por lo que su dosis necesita ser incrementada después de 48 hrs.

La terapia con etanol requiere un nivel en sangre de 100-150 mg/dl para ser efectiva y para mantener este nivel se requiere un monitoreo regular del nivel de etanol en sangre y ajuste de la velocidad de infusión. El paciente está significativamente intoxicado por este nivel terapéutico de etanol. El fomepizol no causa ninguna intoxicación.

Perspectiva australiana: La intoxicación por metanol es ahora poco frecuente dentro de Australia. El metanol producido en Australia está presente en algunos combustibles modelo y de autos de carreras, y puede estar presente en cantidades tóxicas en las bebidas alcohólicas destiladas en casa, pero el riesgo actual es la ingestión de bebidas alcohólicas adulteradas por parte de los lugareños de vacaciones en Bali.

[Ejemplo Caso ácido-base: Niño con ingestión de líquido limpiaparabrisas]

Envenenamiento por etilenglicol

El etilenglicol es un disolvente incoloro de sabor dulce que se utiliza en soluciones anticongelantes. No es tóxico en sí mismo pero se convierte en metabolitos tóxicos en el hígado:

• El ácido glicólico (->anión glicolato) es el principal contribuyente a la acidosis a menudo severa de alta brecha aniónica que se desarrolla
• El ácido oxálico (->anión oxalato) es uno de los productos metabólicos finales que se excreta en la orina. La precipitación de cristales de oxalato de calcio en el riñón provoca insuficiencia renal si se ha ingerido una dosis suficiente.

Figura 8.6.2: Metabolismo del etilenglicol

Si no se trata, la ingestión de solo 30 a 60 mls puede ser suficiente para causar daño orgánico permanente o la muerte. La brecha osmolar puede elevarse (a > 10) temprano en el curso, pero esto es variable.

La detección de cristales de oxalato de calcio en la orina a menudo se afirma como una guía útil pero esto es incorrecto. Cierto. Estos cristales tienen un aspecto característico (véase la figura a continuación) y un análisis de orina los detectará fácilmente. El problema es que los cristales de oxalato en la orina son generalmente muy comunes (80% de los especímenes) y su presencia por sí sola no significa nada para un diagnóstico de ingestión de etilenglicol. Por extraño que también se hayan reportado casos de ingestión de etilenglicol sin cristales de oxalato en la orina. Tampoco tiene sentido diferenciar entre los cristales monohidratados y dihidratados.

Figura 8.6.3: Cristales de dihidrato de calcio en orina - los que tienen la apariencia de 'envoltura plegada'

Por lo general, se considera que la toxicidad ocurre en 3 etapas: intoxicación, cambios cardiorrespiratorios y toxicidad renal (ver más abajo)

Etapas de Toxicidad de Etilen Etapa 1: Intoxicación Hasta 12 horas después de la ingestión Un estado intoxicado similar al etanol (sin un olor apropiado en la respiración) que progresa a depresión del SNC Pueden ocurrir ajustes y coma Se desarrolla una acidosis metabólica de alta brecha aniónica Pueden presentarse náuseas, vómitos, arritmias y tetania (por hipocalcemia) Etapa 2: Cambios cardiorrespiratorios De 12 a 24 horas post-ingestión. Taquicardia, taquipnea. Choque puede ocurrir en ingestas mayores Etapa 3: Toxicidad Renal A las 24-72 hrs después de la ingestión La insuficiencia renal anúrica aguda puede ocurrir debido a la precipitación de cristales de oxalato de calcio en los túbulos renales.

Principios de Tratamiento del Envenenamiento por Etilenglicol 1. Manejo de Emergencias R esuscitación: Vía aérea, Respiración, Circulación. Los pacientes obtundos requieren intubación para la protección de las vías respiratorias y ventilación. 2. Eliminación de etilenglicol del cuerpo La hemodiálisis es la técnica más efectiva; también elimina el etanol por lo que se debe incrementar la velocidad de infusión de etanol durante los periodos de diálisis Evitar el lavado - El lavado es efectivo solo si se usa dentro de la primera hora después de la ingestión y los pacientes no se presentan dentro de este intervalo. Evite el carbón activado - Esto NO es efectivo 3. Bloqueo del Metabolismo Etanol: El tratamiento “bloqueo de etanol” es el tratamiento tradicional pero tiene la desventaja de causar intoxicación (depresión del SNC). También es irritante y debe administrarse a través de una línea central. Fomepizole ('Antizol'): Este está aprobado actualmente para este uso en algunos países (por ejemplo, Estados Unidos y Canadá). Sus ventajas son la efectividad, facilidad de administración y ausencia de intoxicación. Su uso puede obviar la necesidad de hemodiálisis en pacientes sin acidosis severa. 4. Cuidados intensivos de apoyo y monitoreo Se recomienda el manejo en Unidad de Cuidados Intensivos; la intubación y ventilación mecánica pueden estar indicadas si hay una protección inadecuada de las vías respiratorias (por ejemplo, depresión del SNC) o ventilación inadecuada. Si se intuba, se debe mantener la hiperventilación para imitar la respuesta compensatoria del cuerpo

Toxicidad de salicil

La sobredosis de salicilato provoca una acidosis metabólica de alta brecha aniónica tanto en niños como en adultos. Los adultos suelen desarrollar un trastorno ácido-base mixto ya que también se produce una alcalosis respiratoria debido a la estimulación directa del centro respiratorio. Este segundo trastorno es poco común en niños.

Trastornos ácido-base en la toxicidad del salicilato Adultos: Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria Niños: Acidosis metabólica Si ayuno=>inanición puede desarrollar cetosis

En cuanto a la farmacocinética del salicilato:

• Absorción: Los salicilatos se absorben fácilmente en la forma unificada del intestino delgado
• Metabolismo: La principal vía de biotransformación es la conjugación con glicina en el hígado
• Excreción: La cantidad de fármaco que se excreta sin cambios en la orina es pequeña pero puede aumentarse notablemente si la orina es alcalina

Grandes sobredosis de aspirina pueden causar una gran masa de tabletas o bezoar en el estómago. Esto retrasa la absorción y los niveles plasmáticos de salicilato continúan aumentando a lo largo de 20 horas o más Por esta razón, se deben medir los niveles seriales de salicilato hasta que se haya alcanzado el pico. En esta situación se indican dosis orales repetidas de carbón activado.

Los altos niveles de salicilato son tóxicos porque el fármaco desacopla la fosforilación oxidativa así como la inhibición de algunas enzimas en la célula.

Los salicilatos estimulan directamente el centro respiratorio para causar hiperventilación (alcalosis respiratoria) que es dependiente de la dosis. Esta estimulación es mucho más pronunciada en adultos que en niños.

La acidosis metabólica es el trastorno ácido-base más grave y se debe al aumento de la producción de ácidos endógenos en lugar del salicilato mismo. Los niveles plasmáticos de salicilato raramente superan un máximo de aproximadamente 5 mmol/l y el decremento en el [HCO3] es significativamente mayor que esto en estos casos severos.

La acidosis es mucho más pronunciada en los lactantes en comparación con los adultos, lo que es lo contrario a la situación con la hiperventilación. En los adultos suele predominar la alcalosis respiratoria. No se han identificado los aniones ácidos orgánicos particulares involucrados en la acidosis de intoxicación por salicilato.

La cetoacidosis también puede ocurrir en niños que están enfermos y ayunados (es decir, cetosis por inanición).

La combinación de acidosis metabólica y alcalosis respiratoria puede ser una situación difícil de diagnosticar a partir de los gases sanguíneos. El problema se relaciona con si la hiperventilación es primaria (es decir, alcalosis respiratoria) o es compensatoria de la acidosis metabólica.

La alcalinización urinaria simple con la administración de bicarbonato de sodio se utiliza para aumentar el pH de la orina entre 7.5 y 8.5. La hipopotasemia es un riesgo y se debe administrar potasio al mismo tiempo. La hipopotasemia también interfiere con la capacidad del riñón para alcalinizar la orina. Un régimen recomendado para un adulto es administrar un litro de solución de bicarbonato de sodio al 1.26% (que contiene 20-40mmoles de K ⁺) IV durante un periodo de 3 horas

Presentación Clínica

La presentación en sobredosis severa es un paciente comatoso con marcada hiperventilación y posiblemente convulsiones. Los niños pequeños suelen tener fiebre. En los adultos, el diagnóstico de sobredosis o sobreingestión suele hacerse fácilmente a partir de la historia.

Los médicos deben tener un alto índice de sospecha en niños con acidosis metabólica, especialmente si se han excluido cetoacidosis, acidosis láctica e insuficiencia renal.

Otra pista es que los salicilatos aumentan en gran medida la excreción urinaria de ácido úrico y el nivel plasmático de urato suele ser muy bajo. Si sospecha de sobredosis es mejor medir el nivel de salicilato con urgencia.

La orina se puede tamizar con una prueba de cloruro férrico para detectar salicilatos.

Principios de Tratamiento de Toxicidad de Salicilato 1. Manejo de Emergencias Reanimación: Vía Aérea, Respiración, Circulación. Los pacientes obtundos requieren intubación para la protección de las vías respiratorias y ventilación. 2. Eliminación de salicilato del cuerpo Diuresis alcalina: La excreción urinaria se incrementa de manera muy significativa por la alcalinización de la orina. Esto se puede lograr fácilmente administrando bicarbonato de sodio IV para elevar el pH de la orina a entre 7.5 y 8.5; es recomendable dar K ^+ para evitar la hipopotalemia. El plasma [K ^+] debe ser monitoreado regularmente. (Se debe evitar la 'diuresis alcalina forzada' ya que no confiere ninguna ventaja y puede causar sobrecarga de fluidos). Sin embargo, la carga de líquido IV es generalmente importante para ayudar a mantener una producción de orina adecuada. La hemodiálisis es más efectiva y es el tratamiento de elección en intoxicaciones graves. Los criterios para la diálisis son características clínicas graves, acidosis metabólica resistente, insuficiencia renal o nivel de salicilato >700 mg/l. El lavado gastico no es útil a menos que el tiempo desde la ingestión sea corto. Carbón activado - dosis repetidas pueden retrasar la absorción; particularmente indicado si se ha formado concreción de tabletas en el estómago 3. Cuidados intensivos de apoyo y monitoreo Se recomienda el manejo en Unidad de Cuidados Intensivos; la intubación y ventilación mecánica está indicada en pacientes comatosos u obtundos significativamente. Si se intuba, se debe mantener la hiperventilación para imitar la respuesta compensatoria del cuerpo

Toxicidad por tolueno

La inhalación de tolueno (por ejemplo, por “olfateo de cola”) puede causar una acidosis alta de aniones o una acidosis normal de aniones. La alta brecha aniónica es probablemente una consecuencia de su metabolismo al ácido hipúrico.

El tolueno también puede causar daño renal significativo especialmente con el uso crónico. Una consecuencia de esto es una acidosis tubular renal inducida por tolueno en algunos pacientes.

Los pacientes con toxicidad por tolueno pueden sospecharse inicialmente de tener toxicidad por etilenglicol especialmente porque la presentación puede ser similar (por ejemplo, un paciente con obtundación mental, aparición de intoxicación y acidosis metabólica). Estos trastornos tienen diferentes tratamientos y la diferenciación es importante. La toxicidad por tolueno puede causar hipopotasemia muy profunda y a menudo presentarse con debilidad muscular y puede desarrollar arritmias graves (por ejemplo, taquicardia ventricular).

Descripción general de las ingestiones tóxicas

Sinopsis del Diagnóstico de Ingestas Tóxicas.
Como regla general, el diagnóstico de una ingestión tóxica debe investigarse activamente en un paciente con una acidosis alta de aniones donde no se evidencia un diagnóstico de cetoacidosis, acidosis láctica o insuficiencia renal. El tratamiento puede salvar vidas si el diagnóstico se hace temprano. Puntos Clave: Alto índice de sospecha (especialmente si el paciente aparece intoxicado) Siempre verifique la brecha osmolar si tiene la menor preocupación (Si >10 entonces sospeche etilenglicol, metanol o etanol) No se desanimen si hay una brecha aniónica normal o una brecha osmolar normal ya que ambas situaciones pueden ocurrir incluso con ingestión potencialmente mortal.
Lineamientos
Siempre perseguir una causa de acidosis alta de aniones y considerar factores sugestivos de ingestión tóxica Las ingestas tóxicas suelen tener signos y síntomas neurológicos predominantes La medición rutinaria de un nivel de lactato es útil para excluir esto como causa de la acidosis
Puntos importantes en el diagnóstico de acidosis de alta brecha aniónica
Cetoacidosis	Se puede excluir si la normoglucemia y la orina son negativas para cetonas
Acidosis láctica	Excluido si el nivel de lactato es normal. Sugerido si shock o hipoperfusión periférica.
Insuficiencia renal	Excluida como causa de acidosis si la urea y la creatinina son normales o solo ligeramente elevadas. (En la insuficiencia renal crónica, la acidosis es poco frecuente si la creatinina es < 0.30 mmol/l)
Metanol	Se sugiere si discapacidad visual y depresión o intoxicación del SNC. El dolor abdominal es común. Comprobar la brecha osmolar. NO retrasar la terapia hasta que se obtenga el nivel sanguíneo.
Etilenglicol	Se sugiere si aparecen intoxicados y no hay alteración visual. Revisar la brecha osmolar pero suele ser normal.
Salicilato	Se sugiere si marcada hiperventilación (esp en adultos) y obtundación mental.