9.1: Enfoque Estructurado para la Evaluación
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El propósito de este capítulo es enseñar un método estructurado para la evaluación de los trastornos ácido-base. Las tres etapas involucradas se describen en la siguiente tabla.
Enfoque Estructurado para el Diagnóstico de Pacientes con Trastornos Acido- |
Primero: Evaluación Clínica Inicial |
Una evaluación clínica basada en detalles clínicos es un primer paso esencial |
|
Segundo: Diagnóstico Ácido-Base |
Realizar una evaluación sistemática del gas sanguíneo y otros resultados y hacer un diagnóstico ácido-base |
|
Los pasos se describen en la Sección 9.2 |
Finalmente: Diagnóstico Clínico |
Sintetizar la información para hacer un diagnóstico clínico global |
Intentar producir un diagnóstico global del padecimiento del paciente para guiar la terapia. No ver el trastorno ácido-base de forma aislada. La historia, el examen y los resultados a menudo permiten un diagnóstico muy temprano pero es muy útil para verificar sistemáticamente todo el cuadro.
El primer paso esencial es evaluar la información clínica disponible (historia, examen, investigaciones) y utilizarla para tomar una decisión clínica sobre el posible y más probable diagnóstico ácido-base. El conocimiento de la fisiopatología de afecciones causantes de trastornos ácido-base es extremadamente útil para realizar estas evaluaciones iniciales.
A veces estas evaluaciones iniciales son fáciles pero a veces engañosas pero en todos los casos proporcionan una hipótesis clínica inicial utilizada para guiar el siguiente paso. Consideremos como ejemplo práctico el siguiente escenario clínico.
Ejemplo 9.1.1
Evaluación Clínica Inicial: Un Ejemplo
Historia: Una mujer de 23 años con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente se encuentra de vacaciones y no usa su insulina regularmente. Se presenta con vómito, poliuria y se siente mal. Clínicamente es taquipnoeica y se ve enferma. Los hallazgos en el análisis de orina son 4+ glucosa y 2+ cetonas.
Apreciación: El diagnóstico es obvio sobre esta información: el paciente presenta una cetoacidosis diabética significativa. Otras investigaciones como los gases de sangre arterial y la bioquímica plasmática proporcionarán:
- confirmación del diagnóstico
- evaluación de la gravedad del trastorno ácido-base
- evidencia de la presencia de otros trastornos ácido-base (es decir, un trastorno mixto)
La evaluación clínica proporciona su orientación inicial en cuanto a lo que es más probable. Efectivamente, está maximizando su uso de la información clínica disponible y estableciendo una hipótesis sobre el diagnóstico que luego prueba. También utilizas tus conocimientos de la fisiopatología para considerar qué otros trastornos o complicaciones pueden coexistir o pueden desarrollarse.
¿Qué otros trastornos ácido-base podrían estar presentes?
Si tiene neumonía, la compensación respiratoria podría ser inadecuada indicando la presencia de una acidosis respiratoria. Estos pacientes tienen un volumen significativamente agotado y la alteración de la perfusión puede conducir a una acidosis láctica y azotemia prerrenal. La infusión excesiva de solución salina normal puede conducir a una acidosis metabólica hiperclorémica y esto tiene implicaciones para la terapia y expectativas para la tasa de corrección de la acidosis. El vómito puede llevar a una alcalosis metabólica. Investigaciones útiles para resolver estos son gases de sangre arterial, electrolitos, brecha aniónica, urea y creatinina, glucosa y lactato. Por lo que el diagnóstico simple obvio puede llegar a ser mucho más complejo.