9.2: Evaluación sistemática del estado ácido-base
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La siguiente etapa de evaluación es evaluar sistemáticamente los resultados de gases en sangre arterial y otros resultados para hacer un diagnóstico completo de la alteración ácido-base. A continuación se describe una descripción general de los seis pasos secuenciales involucrados y luego nuevamente en detalle en la página opuesta.
PRECAUCIÓN: Un problema ocasional ocurre debido a la transcripción incorrecta de los resultados de gases en sangre. Si está trabajando a partir de una copia escrita a mano de los resultados entonces siempre debe considerar si ha habido un error al escribir los resultados (por ejemplo, mal escuchado por teléfono, por ejemplo). Un chequeo de pH, PCo 2 y HCO 3 - frente a la ecuación de Henderson-Hasselbalch suele ser difícil sin una calculadora. Sin embargo, a menudo es posible verificar rápidamente la consistencia lógica de los resultados. Por ejemplo, el pH debe ser menor que 7.4 si PCO 2 es alto y HCO 3 - es bajo. Es preferible revisar el resultado de la impresión de la máquina.
Los Seis Pasos de la Evaluación Sistemática Ácido-Base |
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1. pH: Evaluar la desviación neta del pH de lo normal 2. Patrón: Comprobar el patrón de resultados de bicarbonato y PCo 2 3. Pistas: Verifique si hay pistas adicionales en otras investigaciones 4. Compensación: Evaluar la idoneidad de la respuesta compensatoria 5. Formulación: Reunir la información y hacer el diagnóstico ácido-base 6. Confimación: Considere si es necesario o disponible alguna prueba adicional para verificar o apoyar el diagnóstico y revisar el diagnóstico si es necesario |
El primer paso es observar el pH arterial. Una acidemia neta significa que una acidosis debe estar presente. Una alcalemia neta significa que debe estar presente una alcalosis. Un pH normal da 2 posibilidades: ningún trastorno ácido-base o un trastorno mixto con alcalosis que compense una acidosis
El siguiente paso es determinar si algún trastorno es de tipo respiratorio o metabólico revisando el patrón y magnitud de los resultados de bicarbonato y PCo 2. Si el trastorno es simple (es decir, solo hay un trastorno primario presente) entonces el trastorno ácido-base se diagnostica en este paso. Pero el verdadero problema es que esto no se conoce por lo que siempre se debe verificar la evidencia de un trastorno mixto. Esta es una parte importante de los pasos 2, 3 y 4
Enfoque sistemático para el análisis de gases en sangre |
1. pH: Comprobar pH arterial |
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Principio: La desviación neta en el pH indicará si está presente una acidosis o una alcalosis (pero no indicará trastornos mixtos) |
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Lineamientos:
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2. PATRÓN: Busca un patrón sugerente en PCo 2 & [HCO 3 -] |
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Principio: Cada uno de los trastornos simples produce cambios predecibles en [HCO 3 -] y PCo 2. |
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Lineamientos:
Qué trastorno está presente depende de qué cambio es primario y cuál es compensatorio, y esto requiere una evaluación basada en la historia, examen y otros resultados. |
3. CLUES: Verificar pistas en los otros resultados de la bioquímica |
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Principio: Ciertos trastornos se asocian con cambios predecibles en otros resultados bioquímicos |
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Ejemplos: Vea la lista separada de 'Ayudas a la interpretación' a continuación |
4. COMPENSACIÓN: Evaluar la respuesta compensatoria |
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Principio: Se utilizan las 6 Reglas de cabecera para evaluar la idoneidad de la respuesta compensatoria. |
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Lineamientos:
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5. FORMULACIÓN: Formular el diagnóstico ácido-base |
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6. CONFIRMACIÓN: Verifique la evidencia bioquímica específica de trastornos particulares para su confirmación |
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Principio: En algunos casos, más evidencias bioquímicas pueden confirmar la presencia de trastornos particulares. Los cambios en estos resultados pueden ser útiles para evaluar la magnitud del trastorno o la respuesta a la terapia. |
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Ejemplos: Lactato, cetonas urinarias, nivel de salicilato, nivel de aldosterona, diversas pruebas para acidosis tubular renal |
El paso 3 consiste en revisar otros resultados buscando evidencia específica de trastornos particulares. Algunas de estas 'pistas' se describen en la siguiente tabla. En la mayoría de las circunstancias, estas pistas son confirmatorias del diagnóstico esperado pero en ocasiones pueden alertar de la presencia de un segundo trastorno imprevisto. Un hueco anión elevado puede ser particularmente útil. La mayoría de estas 'pistas' se obtienen del perfil bioquímico. Un médico alerta a menudo puede seleccionar correctamente el diagnóstico antes de que vuelvan los resultados del gas.
Algunas ayudas a la interpretación de los trastornos ácido-base |
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“Pistas” |
Importancia |
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Alta brecha aniónica |
Siempre sugiere fuertemente una acidosis metabólica. |
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Hiperglucemia |
Si las cetonas también están presentes en la orina -> cetoacidosis diabética |
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Hipopotasemia y/o hipocloremia |
Sugiere alcalosis metabólica |
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Hipercloremia |
Común con acidosis de anión normal |
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Elevación de creatinina y urea |
Sugiere acidosis urémica o hipovolemia (insuficiencia renal prerrenal) |
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Creatinina elevada |
Considere la cetoacidosis: las cetonas interfieren en el método de laboratorio (reacción de Jaffe) utilizado para la medición de creatinina y dan un resultado falsamente elevado; típicamente la urea será normal. |
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Glucosa elevada |
Considerar cetoacidosis o síndrome hiperosmolar no cetótico |
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Pruebas de orina para detectar glucosa y cetonas |
Glucosa detectada si hiperglucemia; cetonas detectadas si cetoacidosis |
El 4to paso es evaluar la compensación ácido-base. El enfoque aquí discutido implica el uso de un conjunto de seis reglas. Estos se discuten en la Sección 9.3. Gran parte del énfasis aquí es escoger la presencia de un segundo trastorno ácido-base.
Paso 5: Ahora debería alcanzarse la etapa en que se pueda hacer una evaluación ácido-base global definitiva.
Paso 6: En ocasiones el diagnóstico sugiere pruebas adicionales que se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico o al menos permitir un diagnóstico más preciso. Un ejemplo sería una medición del nivel de salicilato en sangre en un niño que si es alto puede confirmar una sospecha clínica de una sobreingestión de salicilato. Si se sospecha un diagnóstico de acidosis tubular renal, se pueden realizar más pruebas específicas para especificar más el diagnóstico.