2.3: Comunicación Terapéutica

La comunicación terapéutica tiene raíces que se remontan a Florence Nightingale, quien insistió en la importancia de construir relaciones de confianza con los pacientes. Enseñó que la curación terapéutica fue el resultado de la presencia de enfermeras con los pacientes. ^[1] Desde entonces, varias asociaciones profesionales de enfermería han destacado la comunicación terapéutica como uno de los elementos más vitales en enfermería. La comunicación terapéutica es un tipo de comunicación profesional definida como el proceso intencionado, interpersonal, de transmisión de información que conduce a la comprensión y participación del cliente. ^[2] Lea un ejemplo de un estudiante de enfermería usando comunicación terapéutica en el siguiente recuadro.

Ejemplo de Enfermera Usando Escucha Terapéutica

La Sra. Z. es una estudiante de enfermería (como se simula en la Figura 2.1) ^[3] que disfruta interactuando con los pacientes. Cuando va a las habitaciones de los pacientes, los saluda y se presenta a sí misma y a su papel en un tono tranquilo. Amablemente pregunta a los pacientes sobre sus problemas y nota sus reacciones. Ella brinda información y responde a sus preguntas. Los pacientes perciben que quiere ayudarles. Trata a los pacientes de manera profesional respetando los límites y escuchándolos de una manera sin juzgar. Aborda las barreras de comunicación y respeta las creencias culturales de los pacientes. Ella nota la alfabetización en salud de los pacientes y se asegura de que entienden sus mensajes y la educación del paciente. Como resultado, los pacientes confían en ella y sienten como si ella se preocupa por ellos, por lo que se sienten cómodos compartiendo sus necesidades de atención médica con ella. ^[4]

Figura 2.1 Estudiante de Enfermería Usando Comunicación Terapéu

La comunicación terapéutica es diferente de la interacción social. La interacción social no tiene un objetivo o propósito e incluye el intercambio casual de información, mientras que la comunicación terapéutica tiene un objetivo o propósito para la conversación. Un ejemplo de una meta de enfermería antes de usar la comunicación terapéutica es, “El cliente compartirá sentimientos o preocupaciones sobre su plan de tratamiento al final de la conversación”.

La comunicación terapéutica incluye escucha activa, toque profesional y una variedad de técnicas de comunicación terapéutica.

Escucha Activa

Escuchar es una parte importante de la comunicación. Hay tres tipos principales de escucha, incluida la escucha competitiva, pasiva y activa. La escucha competitiva ocurre cuando estamos enfocados principalmente en compartir nuestro propio punto de vista en lugar de escuchar a alguien más. La escucha pasiva ocurre cuando no nos interesa escuchar a la otra persona, y asumimos que entendemos lo que la persona está comunicando correctamente sin verificar su mensaje. Durante la escucha activa, comunicamos tanto verbal como no verbalmente que nos interesa lo que dice la otra persona mientras también verificamos activamente nuestro entendimiento con ellos. Por ejemplo, una técnica de escucha activa es reafirmar lo que dijo la persona y luego verificar que nuestra comprensión sea correcta. Este proceso de retroalimentación es la principal diferencia entre la escucha pasiva y la escucha activa. ^[5]

La comunicación no verbal es un componente importante de la escucha activa. SOLER es un mnemotécnico para establecer una buena comunicación no verbal con los clientes. SOLER significa lo siguiente ^[6]:

• S: S itting y de frente al cliente
• O: Uso de la postura de pluma o (es decir, evitar cruzar los brazos)
• L: L inclinándose hacia el cliente para indicar interés en escuchar
• E: Mantener un buen contacto
• R: Mantener una postura r elaxed

Tocar

El toque profesional es una manera poderosa de comunicar cariño y empatía si se hace respetuosamente y al mismo tiempo es consciente de las preferencias del cliente, creencias culturales y límites personales. Las enfermeras utilizan el toque profesional al evaluar, expresar preocupación o reconfortar a los pacientes. Por ejemplo, simplemente sostener la mano de un paciente durante un procedimiento doloroso puede proporcionar comodidad de manera efectiva.

Para las personas con antecedentes de trauma, el tacto puede percibirse negativamente, por lo que es importante pedir permiso antes de tocar. Informe a la persona antes de realizar procedimientos médicos que requieran contacto como, “Necesito sujetar el brazo para poder extraer sangre”.

Las enfermeras deben evitar usar el contacto con individuos que se están agitando o experimentando un episodio maníaco o psicótico porque puede causar escalada. También es útil mantener una mayor distancia interpersonal al interactuar con un individuo que está experimentando paranoia o psicosis.

Técnicas de comunicación terapéutica

Hay una variedad de técnicas terapéuticas que las enfermeras utilizan para involucrar a los clientes en verbalizar las emociones, establecer metas y discutir estrategias de afrontamiento. Consulte la Tabla 2.3a para conocer las definiciones de diversas técnicas de comunicación terapéutica discutidas en la American Nurse, la revista oficial de la American Nurses Association.

Cuadro 2.3a Técnicas de Comunicación Terapéutica ^[7]

Técnicas Terapéuticas	Definición	Ejemplos
Aceptación	La aceptación reconoce las emociones o el mensaje de un cliente y afirma que han sido escuchados. La aceptación no es necesariamente lo mismo que el acuerdo; puede ser suficiente con simplemente hacer contacto visual y decir: “Escucho lo que estás diciendo”. Los clientes que sienten que sus enfermeras los están escuchando y tomándolos en serio tienen más probabilidades de ser receptivos a la atención.	Cliente: “Odio tomar toda esta medicina. Me hace sentir entumecido”. Enfermera (haciendo contacto visual): “Sí, entiendo”.
Aclaración	Aclaración pide al cliente definir más a fondo lo que está comunicando. Similar a la escucha activa, es importante pedir aclaraciones cuando un cliente dice algo confuso o ambiguo. Ayuda a las enfermeras a asegurarse de que entienden lo que realmente se dice y puede ayudar a los clientes a procesar sus ideas más a fondo.	Cliente: “Me siento inútil para todos y para todo”. Enfermera: “No estoy segura entiendo lo que quiere decir con inútil. ¿Puedes dar un ejemplo de una época en la que te sentiste inútil?”
Enfocando	Enfocarse en una declaración específica hecha por un cliente que parece particularmente importante le impulsa a discutirla más a fondo. Los clientes no siempre tienen una perspectiva objetiva sobre su situación o experiencias pasadas, pero como observadores imparciales, las enfermeras pueden elegir más fácilmente temas importantes en los que enfocarse.	Cliente: “Crecí con cinco hermanos y hermanas. No teníamos mucho dinero, así que mi mamá siempre estaba trabajando y nunca en casa. Tuvimos que valernos por nosotros mismos, y nunca había comida en la casa”. Enfermera: “Parece que experimentaste algunas condiciones estresantes al crecer”.
Explorando	Explorar reúne más información sobre lo que el cliente está comunicando.	Cliente: “Tuve que mentir cuando me enteré de un oscuro secreto sobre mi hermana”. Enfermera: “Si te sientes cómodo haciéndolo, cuéntame más sobre la situación y el oscuro secreto de tu hermana”.
Dar Reconocimiento	Dar reconocimiento reconoce y valida los comportamientos positivos de salud del cliente. El reconocimiento reconoce el comportamiento de un paciente y lo resalta sin dar un cumplido manifiesto. Un cumplido a veces puede tomarse como condescendiente, especialmente cuando se trata de una tarea rutinaria como hacer la cama.	Enfermera: “Noté que tomaste todos tus medicamentos”.
Preguntas abiertas y ofertas de clientes potenciales generales	Usar preguntas abiertas u ofrecer clientes potenciales generales proporciona palabras clave para “abrir” la discusión mientras se busca más información. La comunicación terapéutica es más efectiva cuando los clientes dirigen el flujo de conversación y deciden de qué hablar. Dando a los pacientes una amplia apertura como “¿Qué tienes en mente hoy?” o “¿De qué te gustaría hablar?” es una buena manera de alentar a los clientes a discutir lo que piensan.	Cliente: “No estoy seguro de qué hacer a continuación”. Enfermera: “Cuéntame más sobre tus inquietudes”.
Parafraseando	Parafraseando reformula las palabras e ideas clave del cliente para aclarar su mensaje y fomentar la comunicación adicional.	Cliente: “Hoy he estado demasiado ocupado”. Enfermera: “Participar hoy en los grupos de apoyo te ha mantenido ocupado”.
Presentando Realidad	Presentar la realidad reestructura los pensamientos distorsionados del cliente con información válida.	Cliente: “No puedo entrar en esa habitación; hay arañas en las paredes”. Enfermera: “No veo evidencia de arañas en las paredes”.
Reafirmando	La reformulación utiliza diferentes opciones de palabras para el mismo contenido declarado por el cliente para fomentar la elaboración.	Cliente: “Aquí me odian las enfermeras”. Enfermera: “¿Sientes que no le gustas a las enfermeras?”
Reflejando	Reflejar pregunta a los clientes qué piensan que deberían hacer, los alienta a rendir cuentas de sus propias acciones y les ayuda a encontrar soluciones.	Cliente: “¿Crees que debería hacer este nuevo tratamiento o no?” Enfermera: “¿Cuáles crees que son los pros y los contras para el nuevo plan de tratamiento?”
Proporcionando Silencio	Proporcionar silencio permite un tiempo de silencio para la autorreflexión por parte del cliente.	La enfermera no responde verbalmente después de que un cliente hace una declaración, aunque puede asentir o usar otra comunicación no verbal para demostrar la escucha activa y la validación del mensaje del cliente.
Hacer observaciones	Las observaciones sobre la apariencia, comportamiento o comportamiento de los pacientes pueden ayudar a llamar la atención sobre áreas que podrían plantear un problema para ellos.	Enfermera: “Te ves cansada hoy”. Cliente: “Últimamente no he dormido mucho debido a tantos pensamientos acelerados en mi cabeza por la noche”.
Ofrecer presencia a uno mismo/proporcionar	Ofrecer auto brinda apoyo al estar presente. La atención hospitalaria puede ser solitaria y estresante a veces. Cuando las enfermeras brindan presencia y pasan tiempo con sus clientes, muestra que los valoran y están dispuestos a darles tiempo y atención.	Ofrecer simplemente sentarse con los clientes por unos minutos es una forma poderosa de crear una conexión cariñosa.
Descripciones alentadoras de percepciones	Preguntar sobre las percepciones de una manera alentadora y sin juzgar es importante para los clientes que experimentan problemas sensoriales o alucinaciones. Da a los clientes un aviso para explicar lo que están percibiendo sin arrojar sus percepciones en una luz negativa. También es importante establecer la seguridad asegurando que las alucinaciones no estén alentando al cliente a hacerse daño a sí mismo o a otros.	El cliente se ve distraído y asustado como si viera o escuchara algo. Enfermera: “Parece que podrías estar escuchando algo. ¿Qué oyes ahora?” o “Parece como si pudieras estar viendo algo. ¿Qué aspecto te parece?”
Comparaciones alentadoras	Las comparaciones alentadoras ayudan a los clientes a reflexionar sobre situaciones previas en las que han hecho frente de manera efectiva. De esta manera, las enfermeras pueden ayudar a los clientes a descubrir soluciones a sus problemas.	Enfermera: “Debió ser difícil cuando pasaste por un divorcio. ¿Cómo te las arreglaste con eso?” Cliente: “Paseé mucho a mi perro afuera”. Enfermera: “Parece que pasear a tu perro afuera te ayuda a sobrellevar el estrés y a sentirte mejor?”
Ofreciendo Esperanza	Ofrecer esperanza anima a un cliente a perseverar y ser resiliente.	Enfermera: “Recuerdo que compartiste conmigo lo bien que hiciste frente a situaciones difíciles del pasado”.
Ofreciendo Humor	El humor puede aligerar el estado de ánimo y contribuir a sentimientos de unión, cercanía y amabilidad. Sin embargo, es vital para la enfermera adaptar el humor al sentido del humor del cliente.	Enfermera: “Toc, toc”. Cliente: “¿Quién está ahí?” Enfermera: “Naranja”. Cliente: “¿Naranja quién?” Enfermera: “Naranja ¿te alegra verme?” (Se ríe con el cliente)
Enfrentando	Enfrentar presenta realidad o desafía las suposiciones de un cliente. Las enfermeras solo deben aplicar esta técnica durante la fase de trabajo después de haber establecido la confianza. La confrontación, cuando se usa correctamente, puede ayudar a los clientes a romper rutinas destructivas o comprender el estado de su situación actual.	Cliente: “No he bebido mucho este año”. Enfermera: “Ayer me dijiste que cada fin de semana sales a beber tanto que no sabes dónde estás cuando despiertas”.
Resumiendo	Resumir demuestra escuchar activamente a los clientes y permite a la enfermera verificar la información. Terminando una discusión con una frase como “¿Eso suena correcto?” da a los clientes permiso explícito para hacer correcciones si son necesarias.	Cliente: “No me gusta tomar mis medicamentos porque me cansan, y gano mucho peso”. Enfermera: “No has estado tomando tus medicamentos este mes por los efectos secundarios de la fatiga y el aumento de peso. ¿Es eso correcto?”

Respuestas no terapéuticas

Las enfermeras deben ser conscientes de las posibles barreras de comunicación y evitar respuestas no terapéuticas. La comunicación no verbal como mirar el reloj, cruzar los brazos a través del pecho o no escuchar activamente puede percibirse como barreras para la comunicación. Las respuestas verbales no terapéuticas a menudo bloquean la comunicación de sentimientos o ideas del cliente. Consulte el Cuadro 2.3b para una descripción de las respuestas no terapéuticas a evitar.

Cuadro 2.3b Respuestas no terapéuticas ^{[8], [9]}

Respuesta no terapéutica	Descripción	Ejemplos
Hacer preguntas personales	Hacer preguntas personales que no sean relevantes para la situación no es profesional ni apropiado. No hagas preguntas solo para satisfacer tu curiosidad.	No terapéutico: “¿Por qué tú y Mary nunca se casaron?” Terapéutica: “¿Cómo describirías tu relación con María?”
Dar opiniones personales	Dar opiniones personales le quita la toma de decisiones al cliente. La resolución efectiva de problemas debe ser realizada por el cliente y no proporcionada por la enfermera.	No terapéutico: “Si yo fuera tú, pondría a tu padre en un hogar de ancianos para reducir tu estrés”. Terapéutica: “Exploremos opciones para el cuidado de tu padre”.
Cambiando el tema	Cambiar de tema cuando alguien está tratando de comunicarse contigo demuestra falta de empatía y bloquea una mayor comunicación. Comunica que no te importa lo que están compartiendo.	No terapéutico: “No hablemos de tus problemas de seguro; ya es hora de caminar”. Terapéutica: “Después de tu caminata, veamos qué está pasando con tu compañía de seguros”.
Declarar generalizaciones y estereotipos	Las generalizaciones y los estereotipos pueden amenazar las relaciones enfermera-paciente.	No terapéutico: “Los adultos mayores siempre están confundidos”. Terapéutico: “Cuéntame más sobre tus preocupaciones sobre la confusión de tu padre”.
Proporcionando falsas garantías	Cuando un cliente está gravemente enfermo o angustiado, la enfermera puede verse tentada a ofrecer falsas esperanzas con declaraciones de que todo va a estar bien. Estos comentarios pueden desalentar más expresiones de los sentimientos de un cliente.	No terapéutico: “Estarás bien; no te preocupes”. Terapéutica: “Debe ser difícil no saber qué pasará después. ¿Qué puedo hacer para ayudar?”
Mostrando simpatía	La simpatía se centra en los sentimientos de la enfermera más que en el cliente. Demuestra lástima en lugar de tratar de ayudar al cliente a sobrellevar la situación.	No terapéutico: “Lamento mucho tu amputación; no me puedo imaginar perder mi pierna por un accidente automovilístico”. Terapéutica: “La pérdida de tu pierna es un cambio importante. ¿Cómo crees que esto afectará tu vida?”
Hacer preguntas de “por qué”	Una enfermera puede tener la tentación de pedirle al cliente que le explique “por qué” cree, siente o actúa de cierta manera. Sin embargo, los clientes y familiares pueden interpretar las preguntas de “por qué” como acusaciones y ponerse a la defensiva. Lo mejor es reformular una pregunta para evitar usar la palabra “por qué”.	No terapéutico: “¿Por qué estás tan molesto?” Terapéutico: “Pareces molesto. Cuéntame más sobre eso”.
Aprobar o desaprobar	Las enfermeras no deben imponer sus propias actitudes, valores, creencias y estándares morales a los demás mientras están en el rol profesional de enfermería. Los mensajes críticos contienen términos como “debería”, “no debería”, “debería”, “bueno”, “malo”, “correcto” o “incorrecto”. Acordar o no estar de acuerdo envía el sutil mensaje de que una enfermera tiene derecho a emitir juicios de valor sobre las decisiones del cliente. Aprobar implica que el comportamiento que se está alabando es el único aceptable, y desaprobar implica que el cliente debe cumplir con las expectativas o estándares de la enfermera. En cambio, la enfermera debe ayudar al cliente a explorar sus propios valores, creencias, metas y decisiones.	No terapéutico: “No se debe considerar la cirugía electiva; hay demasiados riesgos involucrados”. Terapéutica: “Está considerando someterse a una cirugía electiva. Cuéntame más sobre los pros y los contras de la cirugía”.
Dar respuestas defensivas	Cuando los clientes o familiares expresan críticas, las enfermeras deben escuchar el mensaje. Escuchar no implica acuerdo. Para descubrir razones de la ira o insatisfacción del cliente, la enfermera debe escuchar sin criticar, evitar estar a la defensiva o acusatoria, e intentar calmar la ira.	Cliente: “¡Todos me están mintiendo!” No terapéutico: “Nadie aquí te mentiría intencionalmente”. Terapéutico: “Crees que la gente ha sido deshonesta contigo. Cuéntame más sobre lo que pasó”. (Después de obtener información adicional, la enfermera puede optar por seguir la cadena de mando en la agencia e informar las inquietudes del cliente para su seguimiento).
Proporcionar respuestas pasivas o agresivas	Las respuestas pasivas sirven para evitar conflictos o eludir temas, mientras que las respuestas agresivas provocan confrontación. Las enfermeras deben usar la comunicación asertiva.	No terapéutico: “Es tu culpa que te sientas mal porque no tomaste tu medicamento”. Terapéutico: “Tomar tu medicamento todos los días puede evitar que estos síntomas regresen”.
Argumentar	Argumentar en contra de las percepciones de los clientes niega que sean reales y válidas. Implican que la otra persona está mintiendo, mal informada o sin educación. El enfermero hábil puede brindar información o presentar la realidad de una manera que evite argumentos.	No terapéutico: “¡Cómo puedes decir que no dormiste anoche cuando te escuché roncar!” Terapéutica: “¿No te sientes descansado esta mañana? Hablemos de formas de mejorar la calidad de tu descanso”.

Consulte el siguiente cuadro para obtener un resumen de consejos para usar la comunicación terapéutica y evitar barreras comunes a la comunicación terapéutica.

Consejos para una comunicación terapéutica efectiva

• Establecer un objetivo para la conversación.
• Ser consciente de los mensajes no verbales de uno.
• Observar los comportamientos y acciones no verbales del cliente como 'señales' para evaluaciones e intervenciones de planificación.
• Evite la autorrevelación de información personal y utilice los límites profesionales. (Revisar el establecimiento de límites en la sección “Límites” del Capítulo 1.)
• Estar centrado en el paciente y escuchar activamente lo que el cliente está expresando (por ejemplo, brindar empatía, no simpatía; mostrar respeto; ganarse la confianza del cliente; y aceptar a la persona como quien es como individuo).
• Ser sensible a los valores, creencias culturales, actitudes, prácticas y estrategias de resolución de problemas del cliente.
• Utilizar eficazmente técnicas de comunicación terapéutica.
• Reconocer temas en una conversación (por ejemplo, ¿Surge algún tema de baja autoestima, culpa, vergüenza, soledad, impotencia, desesperanza o pensamientos suicidas?).

Barreras comunes a la comunicación terapéutica

• Usar un tono de voz distante, condescendiente o desaprobador.
• Usar jerga médica o demasiados términos técnicos.
• Hacer preguntas de sí/no en lugar de preguntas abiertas.
• Preguntar continuamente “por qué”, haciendo que el cliente se ponga a la defensiva o se sienta desafiado por sus preguntas.
• Usar demasiadas preguntas de sondeo, haciendo que el cliente sienta que usted lo está interrogando, resultando en actitud defensiva o negativa a hablar con la enfermera.
• Carecer de conciencia de los sesgos, miedos, sentimientos o inseguridades de uno.
• Provocar sobrecarga sensorial en el cliente con un alto nivel emocional del contenido.
• Dar consejos.
• Desenfocar los límites de la relación enfermera-cliente (por ejemplo, asumir el control de la conversación, revelar información personal, practicar fuera del alcance de la práctica).

Reconocer y abordar la escalada

Cuando se comunica terapéuticamente con un cliente, es importante reconocer si el cliente está escalando con mayor agitación y convirtiéndose en un peligro para ellos mismos, el personal u otros pacientes. Cuando ocurre una escalada, brindar seguridad se convierte en la máxima prioridad de la enfermera, y el enfoque ya no está en la comunicación terapéutica. Lea más información en la sección “Crisis e intervención en crisis” del capítulo “Estrés, afrontamiento e intervención en crisis”.

Consideraciones culturales

Recordemos la discusión del Capítulo 1 sobre cómo los valores y creencias culturales pueden afectar la salud mental de un cliente de muchas maneras. Cada cultura tiene una perspectiva diferente sobre la salud mental. Para muchas culturas, existe estigma en torno a la salud mental. Los desafíos de salud mental pueden considerarse una debilidad y algo que ocultar, lo que puede hacer que sea más difícil para quienes luchan por hablar abiertamente y pedir ayuda. La cultura también puede influir en cómo las personas describen y sienten acerca de sus síntomas. Puede afectar si alguien elige reconocer y hablar abiertamente sobre los síntomas físicos, los síntomas emocionales, o ambos. Los factores culturales pueden determinar cuánto apoyo recibe alguien de su familia y comunidad cuando se trata de salud mental. ^[10]

Las enfermeras pueden ayudar a los clientes a comprender el papel que juega la cultura en su salud mental fomentando la comunicación terapéutica sobre sus síntomas y tratamiento. Por ejemplo, una enfermera debería preguntar: “¿Qué opinas que está mal? ¿Cómo tratarías tus síntomas?”

Lee más sobre brindar atención culturalmente receptiva en el capítulo “Clientes diversos” de Fundamentos de Enfermería Open RN.

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1. Karimi, H., & Masoudi Alavi, N. (2015). Florence Nightingale: La madre de enfermería. Estudios de Enfermería y Partería, 4 (2), e29475. [1]https://doi.org/10.17795/nmsjournal29475
2. Abdolrahimi, M., Ghiyasvandian, S., Zakerimoghadam, M., & Ebadi, A. (2017). Comunicación terapéutica en estudiantes de enfermería: Un análisis conceptual Walker & Avant. Médico Electrónico, 9 (8), 4968—4977. [2]https://doi.org/10.19082/4968
3. “hermosa enfermera africana cuidando a paciente mayor en silla de ruedas” de agilemktg1 está en el Dominio Público.
4. Abdolrahimi, M., Ghiyasvandian, S., Zakerimoghadam, M., & Ebadi, A. (2017). Comunicación terapéutica en estudiantes de enfermería: Un análisis conceptual Walker & Avant. Médico Electrónico, 9 (8), 4968—4977. [3]https://doi.org/10.19082/4968
5. Este trabajo es un derivado de Relaciones Humanas por LibreTexts y está licenciado bajo CC BY-NC-SA 4.0
6. Stickley, T. (2011). De SOLER a GARANTÍA para una comunicación efectiva no verbal. Enfermera Educación en la Práctica, 11 (6), 395—398. [4]https://doi.org/10.1016/j.nepr.2011.03.021
7. Enfermera Americana. (n.d.). Técnicas de comunicación terapéutica. [5]https://www.myamericannurse.com/therapeutic-communication-techniques/
8. Abdolrahimi, M., Ghiyasvandian, S., Zakerimoghadam, M., & Ebadi, A. (2017). Comunicación terapéutica en estudiantes de enfermería: Un análisis conceptual Walker & Avant. Médico Electrónico, 9 (8), 4968—4977. [6]https://doi.org/10.19082/4968
9. StatPearls por Sharma & Gupta está licenciado bajo CC BY 4.0.
10. Mental Health First Aid USA. (2019, 11 de julio). Cuatro formas en que la cultura afecta la salud mental. Consejo Nacional para el Bienestar Mental. [7]https://www.mentalhealthfirstaid.org/2019/07/four-ways-culture-impacts-mental-health/