3.5: Crisis e Intervención en Crisis

Si te pidieran que describieras a alguien en crisis, ¿qué te vendría a la mente? Muchos de nosotros podríamos basarnos en imágenes tradicionales de alguien retorciéndose ansiosamente las manos, paseando por los pasillos, teniendo un estallido verbal o actuando erráticamente. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la crisis puede reflejarse en este tipo de conductas, pero también se puede demostrar en diversos signos verbales y no verbales. Hay muchas causas potenciales de crisis, y hay cuatro fases por las que un individuo avanza a la crisis. Las enfermeras y otros profesionales de la salud suelen ser los proveedores de atención de primera línea cuando un individuo enfrenta una crisis, por lo que es importante reconocer los signos de crisis, saber qué evaluar, intervenir adecuadamente y evaluar la resolución de crisis.

Definición de Crisis

Una crisis puede definirse ampliamente como la incapacidad de hacer frente o adaptarse a un factor estresante. Históricamente, el primer examen de crisis y desarrollo de modelos formales de intervención en crisis ocurrió entre psicólogos en las décadas de 1960 y 1970. Aunque las definiciones de crisis han evolucionado, existen principios centrales relacionados con el manejo del estrés de un individuo.

Considerar el contexto histórico de crisis tal como se definió formalmente por primera vez en la literatura de Gerald Caplan. La crisis se definió como una situación que produce desequilibrio psicológico en un individuo y constituye un problema importante en el que no pueden escapar o resolver con sus recursos habituales de resolución de problemas. ^[1] Esta definición enfatizó el desequilibrio creado por los estresores de situación.

Albert Roberts actualizó el concepto de manejo de crisis en los últimos años para incluir una reflexión sobre el nivel de disfunción de un individuo. Definió la crisis como una interrupción aguda de la homeostasis psicológica en la que los mecanismos habituales de afrontamiento fallan con evidencia de angustia y deterioro funcional. ^[2] La reacción subjetiva de una persona a una experiencia de vida estresante compromete su capacidad (o incapacidad) para hacer frente o funcionar.

Causas de Crisis

Una crisis puede surgir para los individuos debido a una variedad de eventos. También es importante señalar que los eventos pueden ser manejados de manera diferente por diferentes individuos. Por ejemplo, un estímulo estresante que ocurre para el Paciente A puede no inducir la misma respuesta a la crisis que para el Paciente B. Por lo tanto, las enfermeras deben permanecer atentas y monitorear cuidadosamente a cada paciente en busca de signos de crisis emergente.

Una crisis ocurre comúnmente cuando los individuos experimentan algún tipo de evento significativo en la vida. Estos hechos pueden ser imprevistos, pero no siempre es así. Un ejemplo de eventos anticipados de la vida que pueden causar una crisis incluye el nacimiento de un bebé. Por ejemplo, el nacimiento (aunque esperado) puede resultar en una crisis para algunos individuos ya que luchan por hacer frente y adaptarse a este importante cambio de vida. Los horarios predecibles y rutinarios desde antes de que naciera el niño a menudo están completamente volcados. Las prioridades cambian a un enfoque inflexible en las necesidades del nuevo bebé. Aunque muchos individuos acogen con beneplácito este cambio y hacen frente de manera efectiva a los cambios de vida asociados, puede inducir crisis en aquellos que no están preparados para tal cambio.

Las situaciones de crisis se asocian más comúnmente con eventos inesperados de la vida. Las personas que experimentan una enfermedad crítica recién diagnosticada o que altera la vida corren el riesgo de sufrir una crisis. Por ejemplo, un cliente que experimenta un infarto de miocardio potencialmente mortal o que recibe un nuevo diagnóstico de cáncer puede experimentar una crisis. Adicionalmente, la crisis también puede ser experimentada por familiares y seres queridos del paciente. Las enfermeras deben ser conscientes de que la intervención de crisis y la necesidad de apoyo adicional pueden ocurrir en este tipo de situaciones y a menudo se extienden más allá de las necesidades del paciente individual.

Otros eventos que pueden resultar en el desarrollo de crisis incluyen factores estresantes como la pérdida de un trabajo, la pérdida de la casa, el divorcio o la muerte de un ser querido. Es importante tener en cuenta que la agrupación de múltiples eventos también puede provocar que el estrés se construya secuencialmente para que los individuos ya no puedan manejar y adaptarse con éxito, lo que resulta en crisis.

Categorías de Crisis

Debido a una variedad de estímulos que pueden causar el surgimiento de una crisis, las crisis pueden clasificarse para ayudar a las enfermeras y proveedores de atención médica a comprender la experiencia de la crisis y los recursos que pueden ser más beneficiosos para ayudar al cliente y a sus familiares. Las crisis se pueden caracterizar en una de tres categorías: crisis maduracional, situacional o social. En el Cuadro 3.5a se explican las características de las diferentes categorías de crisis y se proporcionan ejemplos de factores estresantes asociados a esa categoría.

Cuadro 3.5a Categorías de Crisis

Categoría	Características	Ejemplos
Maturacional (también conocida como Crisis del desarrollo)	El resultado de procesos normales de crecimiento y desarrollo. Comúnmente ocurre en períodos específicos de desarrollo de la vida. Es predecible en la naturaleza y normalmente ocurre como parte de la vida. Un individuo es vulnerable en base a su equilibrio.	Nacimiento Adolescencia Matrimonio Muerte
Situacional	Un evento estresante personal inesperado ocurre con poca advertencia anticipada. Es de naturaleza menos predecible. El evento amenaza el equilibrio de un individuo.	Accidente Enfermedad o lesión grave de uno mismo o de un miembro de la familia Pérdida de un empleo Quiebra Reubicación/movimiento geográfico Divorcio
Social (también conocida como crisis adventicia)	Un evento que es poco común o imprevisto. El evento a menudo implica múltiples pérdidas o pérdidas extensas. Puede ocurrir debido a un gran evento natural o artificial. Es impredecible en la naturaleza. El evento plantea una grave amenaza para el equilibrio de un individuo.	Inundación Fuego Tornado Huracán Terremoto Guerra Riot Crimen violento

Fases de la Crisis

El proceso de desarrollo de crisis puede describirse como cuatro fases distintas. Las fases avanzan desde la exposición inicial al estresante, a la escalada de tensión, a un eventual punto de ruptura. Estas fases reflejan una progresión secuencial en la que la utilización de recursos y la intervención son críticas para ayudar a un cliente en crisis. En el Cuadro 3.5b se describen las distintas fases de la crisis, sus características definitorias y los signos y síntomas asociados que los individuos pueden experimentar a medida que avanzan en cada fase.

Cuadro 3.5b Fases de crisis ^{[3], [4]}

Fase de Crisis	Definición de características	Signos y síntomas
Fase 1: Estrés y Ansiedad Normal	Exposición a un estresante precipitante. Los estresores pueden considerarse molestias menores e inconvenientes de la vida cotidiana.	Los niveles de ansiedad o la respuesta al estrés comienzan a elevarse. Los individuos intentan utilizar técnicas de resolución de problemas previamente exitosas para intentar resolver el factor estresante. Los individuos son racionales y tienen el control de su comportamiento y emociones.
Fase 2: El aumento del nivel de ansiedad	Las técnicas de resolución de problemas no alivian el factor estresante. El uso de estrategias de afrontamiento pasadas no tiene éxito.	Los niveles de ansiedad aumentan y las personas experimentan mayor incomodidad. Pueden ocurrir sentimientos de impotencia, confusión y pensamiento desorganizado. Los individuos pueden quejarse de “sentirse perdidos” en cómo proceder. Los individuos pueden experimentar una frecuencia cardíaca y una frecuencia respiratoria elevadas. Su tono de voz puede ser mayor con un patrón de voz más rápido. Se pueden presentar hábitos nerviosos como golpeteo con los dedos o los pies.
Fase 3: Nivel Severo de Estrés y Ansiedad	Los individuos utilizan todos los recursos internos y externos posibles. Los problemas se exploran desde diferentes perspectivas y se intentan nuevas técnicas de resolución de problemas.	El equilibrio puede restaurarse si los nuevos enfoques de resolución de problemas tienen éxito. Los individuos experimentan disminución de la ansiedad si se produce la resolución. Si las nuevas técnicas de resolución de problemas no tienen éxito, el nivel de ansiedad empeora y el funcionamiento se ve afectado a medida que el estresante continúa impactando al individuo. La capacidad de razonar disminuye significativamente y los comportamientos se vuelven más disruptivos. Los procesos de comunicación pueden incluir gritos y juramentos. Los individuos pueden llegar a ser muy argumentativos o usar amenazas. Los individuos pueden ritmo; apretar los puños; transpirar fuertemente; o demostrar respiraciones rápidas, superficiales y jadeantes.
Fase 4: Crisis	Si no se logra la resolución, la tensión se eleva a un punto crítico de ruptura.	Los individuos experimentan ansiedad insoportable, aumento de los sentimientos de pánico y procesos de pensamiento desordenados. Existe una urgente necesidad de acabar con el malestar emocional. Muchas funciones cognitivas se ven deterioradas a medida que el evento de crisis se vuelve pensativo Las emociones son lábiles, y algunos pacientes pueden experimentar el pensamiento psicótico. *Es importante señalar que algunos individuos en este nivel de crisis pueden ser un peligro para ellos mismos y para otros.

Evaluación de Crisis

Las enfermeras deben ser conscientes del impacto potencial de los estresores para sus clientes y las formas en que pueden manifestarse en una crisis. El primer paso en la evaluación de crisis se da con el establecimiento básico de una relación terapéutica enfermera-paciente. Comprender quién es su paciente, qué ocurre en su vida, qué recursos están disponibles para ellos y sus creencias individuales, apoyos y comportamiento general puede ayudar a una enfermera a determinar si un paciente está en riesgo de afrontamiento ineficaz y posible progresión a crisis.

Los síntomas de crisis pueden manifestarse de diversas maneras. Las enfermeras deben monitorear cuidadosamente los signos de la progresión a través de las fases de crisis como las siguientes:

• Escalando la ansiedad
• Negación
• Confusión o pensamiento desordenado
• La ira y la hostilidad
• Indefensión y retiro
• Ineficiencia
• Desesperanza y depresión
• Pasos hacia la resolución y reorganización

Cuando una enfermera identifica estos signos en un paciente o sus familiares, es importante explorar cuidadosamente los síntomas exhibidos y los posibles factores estresantes. La recopilación de información sobre la gravedad de la respuesta al estrés, los recursos del individuo o la familia y la fase de crisis puede ayudar a guiar a la enfermera y al equipo de atención médica hacia una intervención adecuada.

Intervenciones en Crisis

La intervención en crisis es un papel importante para la enfermera y el equipo de atención médica para ayudar a los pacientes y sus familias hacia la resolución de crisis. Se emplean recursos y se implementan intervenciones para asistir terapéuticamente al individuo en cualquier fase de crisis que esté viviendo. Dependiendo de la etapa de la crisis, se utilizan diversas estrategias y recursos.

Los objetivos de la intervención en crisis son los siguientes:

• Identificar, evaluar e intervenir
• Devolver al individuo a un nivel previo de funcionamiento lo más rápido posible
• Dismentir el impacto negativo en la salud mental futura

Durante el proceso de intervención en crisis, se adquieren nuevas habilidades y estrategias de afrontamiento, dando como resultado un cambio. Un estado de crisis es de tiempo limitado, por lo general dura varios días pero no más de cuatro a seis semanas.

Diversos factores pueden influir en la capacidad de un individuo para resolver una crisis y regresar al equilibrio, como la percepción realista de un evento, un adecuado apoyo situacional y estrategias de afrontamiento adecuadas para responder a un problema. Las enfermeras pueden implementar estrategias para reforzar estos factores.

Estrategias para la Crisis Fase 1 y 2

El Cuadro 3.5c describe estrategias y técnicas para las primeras fases de una crisis que pueden ayudar a guiar al individuo hacia la resolución de crisis.

Cuadro 3.5c Estrategias de Intervención Temprana en Crisis de Fase 1 y 2 ^[5]

Verbal	Estrategias	Ejemplos
El uso terapéutico de las palabras tiene un poder significativo para desactivar la respuesta al estrés.	Animar a la persona a expresar sus pensamientos e inquietudes.	“Entiendo lo difícil que debe ser esto para ti”.
Estar en sintonía con el tono de voz y lenguaje corporal del individuo.	Utilice un enfoque compartido de resolución de problemas. Evita estar a la defensiva.	“Entiendo tus sentimientos de frustración. ¿Cómo podemos corregir este problema?”
Estar en sintonía con la elección de palabras.	Utilice la indagación empática.	“Pareces estar molesto. Cuéntame más sobre lo que te está molestando”.
No verbal	Estrategias	Ejemplo
Sé consciente de tus mensajes no verbales y ten el control de las posiciones de tu cuerpo.	Estad tranquilos y actúen tranquilos. Invita al cliente a sentarse para ayudarlo a calmarse y demostrar que está tranquilo.	Mantenga contacto visual no amenazante, sonríe y mantenga las manos abiertas y visibles.
	Escucha.	Asentir con la cabeza para demostrar que estás comprometido con el individuo.
	Respetar el espacio personal.	Mantener la distancia y evitar tocar a un individuo que esté molesto.
	Abordar al paciente desde un ángulo o desde un lado.	Evite acercarse directamente a un individuo, ya que puede sentirse confrontacional.
	Evite los gestos amenazantes.	Evite señalar con el dedo o cruzar los brazos.
	Demostrar respeto.	Refleja los mensajes no verbales del individuo. Evita reír o bromear.

Estrategias para la Fase 3 de Crisis

Si un individuo continúa progresando en severidad a niveles más altos de crisis, las intervenciones verbales y no verbales previamente identificadas para la Fase 1 y la Fase 2 pueden ser recibidas con una variabilidad de éxito. Por ejemplo, para un individuo receptivo que todavía tiene el control relativo de sus emociones, las intervenciones verbales y no verbales aún pueden ser bien recibidas. Sin embargo, si un individuo ha progresado a la Fase 3 con labilidad emocional, la enfermera debe reconocer esta escalada y tomar medidas adicionales para protegerse. Si un individuo demuestra pérdida de capacidad de resolución de problemas o pérdida de control, la enfermera debe tomar medidas para garantizar la seguridad para sí mismo y para los demás en todas las interacciones con el paciente. Esto se puede lograr llamando a seguridad u otro personal para ayudar al relacionarse con el paciente. Es importante señalar siempre la ubicación de las salidas en la habitación del paciente y asegurarse de que el paciente nunca esté entre la enfermera y la salida. Se pueden usar dispositivos de respuesta rápida y las enfermeras deben sentirse cómodas usándolos si una situación comienza a escalar.

Las señales verbales aún pueden tener un poder significativo incluso en una fase tardía de crisis. El enfermero debe dar señales directas a un paciente en escalada como, “Señor Andrews, por favor, siéntese y respire hondo algunas veces. Entiendo que estés enfadado. Necesitas obtener el control de tus emociones, o voy a tener que llamar a seguridad para pedir ayuda”. Esta estrategia es un ejemplo de establecimiento de límites que puede ser útil para desescalar la situación y desactivar la tensión. Establecer límites es importante para brindar orientación conductual a un paciente que está escalando, pero es muy diferente de hacer amenazas. El establecimiento de límites describe el comportamiento deseado mientras que hacer amenazas no es terapéutico. Vea ejemplos adicionales que contrastan el establecimiento de límites y la creación de amenazas en el siguiente cuadro. ^[6]

Ejemplos de establecimiento de límites versus creación de amenazas ^[7]

• Amenaza: “¡Si no paras, voy a llamar a seguridad!”
• Límite-Ajuste: “Por favor, siéntese. Voy a tener que pedir ayuda si no puedes controlar tus emociones”.

• Amenaza: “Si sigues presionando el botón de llamada una y otra vez así, no te ayudaré”.
• Límite-Setting: “Señorita Ferris, iré tan pronto como pueda cuando necesite ayuda, pero por favor, deme la oportunidad de llegar a su habitación”.

• Amenaza: “¡Ese tipo de comportamiento no va a ser tolerado!”
• Limit-Setting: “Señor Barron, por favor deje de gritarme y gritarme. Yo estoy aquí para ayudarte”.

Estrategias para la Fase 4 de Crisis

Una persona que está experimentando una fase elevada de crisis no es probable que tenga el control de sus emociones, procesos cognitivos o comportamiento. Es importante darles espacio para que no se sientan atrapados. Muchas veces estos individuos no responden a la intervención verbal y se enfocan únicamente en su propio miedo, ira, frustración o desesperación. No trates de discutir o razonar con ellos. Los individuos en la Fase 4 de crisis a menudo experimentan manifestaciones físicas como frecuencia cardíaca rápida, respiración rápida y estimulación cardíaca.

Si no puedes desescalar exitosamente a un individuo que se está volviendo cada vez más agitado, busca ayuda. Si no crees que existe un peligro inmediato, llama a un psiquiatra, enfermero especialista en salud mental psiquiátrica, terapeuta, administrador de casos, trabajador social o médico de familia que esté familiarizado con los antecedentes de la persona. El profesional puede evaluar la situación y brindar orientación, como programar una cita o ingresar a la persona en el hospital. Si no puede comunicarse con alguien y la situación continúa escalando, considere llamar a la unidad de crisis de salud mental de su condado, al equipo de respuesta a crisis u otros contactos similares. Si la situación es potencialmente mortal o si se están produciendo daños graves a la propiedad, llame al 911 y solicite asistencia inmediata. Cuando llame al 911, dígales que alguien está experimentando una crisis de salud mental y explique la naturaleza de la emergencia, su relación con la persona en crisis y si hay armas involucradas. Pide al operador del 911 que envíe a alguien capacitado para trabajar con personas con enfermedades mentales como un oficial de Capacitación en Intervención en Crisis (CIT). ^[8]

Una enfermera que evalúe a un paciente en esta fase debe observar los comportamientos del paciente y tomar medidas para garantizar que el paciente y otros permanezcan seguros. Una persona que está fuera de control puede requerir restricciones físicas o químicas para estar segura. Las enfermeras deben conocer las políticas y procedimientos organizacionales, así como la documentación requerida para implementar restricciones, si la seguridad del paciente o de otros está en peligro.

Revisar los lineamientos para la implementación segura de las restricciones en la sección “Restraints” de los Fundamentos de Enfermería Open RN.

Recursos para Crisis

Dependiendo del tipo de factores estresantes y la gravedad de la crisis experimentada, hay una variedad de recursos que se pueden ofrecer a los pacientes y sus seres queridos. Las enfermeras deben estar al tanto de los recursos comunitarios y organizacionales que están disponibles en sus entornos de práctica. Grupos de apoyo, líneas directas, refugios, servicios de consejería y otros recursos comunitarios como la Cruz Roja pueden ser útiles. Lee más sobre los posibles recursos nacionales y locales en el siguiente cuadro.

Recursos para crisis de salud mental

NAMI: Alianza Nacional de Salud Mental
ADRC de Central Wisconsin Líneas de Crisis del Condado de

Wisconsin Líneas Directas de Crisis y Suicidio

Crisis de Salud Mental

Cuando a un individuo se le diagnostica un trastorno de salud mental, el potencial de crisis siempre está presente. El riesgo de suicidio es siempre una preocupación prioritaria para las personas con afecciones de salud mental en crisis. Cualquier charla de suicidio siempre debe tomarse en serio. La mayoría de las personas que intentan suicidarse han dado alguna advertencia. Si alguien ha intentado suicidarse antes, el riesgo es aún mayor. Lee más sobre evaluar el riesgo de suicidio en la sección “Establecer seguridad” del Capítulo 1. Alentar a alguien que está teniendo pensamientos suicidas a obtener ayuda es una prioridad de seguridad.

Los signos comunes de que se está desarrollando una crisis de salud mental son los siguientes:

• Incapacidad para realizar tareas diarias como bañarse, cepillarse los dientes, cepillarse el cabello o cambiarse de ropa
• Cambios de humor rápidos, aumento del nivel de energía, incapacidad para permanecer quieto, ritmo cardíaco, deprimido o retraído repentinamente, o repentinamente feliz o calmado después del período de depresión
• Aumento de la agitación con amenazas verbales; comportamiento violento, fuera de control o destrucción de bienes
• Comportamiento abusivo hacia uno mismo y otros, incluido el uso indebido de sustancias o autolesiones (corte)
• Aislamiento de la escuela, el trabajo, la familia o los amigos
• Pérdida de contacto con la realidad (psicosis): incapaz de reconocer a familiares o amigos, confundida, no entiende lo que dice la gente, escucha voces o ve cosas que no están ahí
• Paranoia

Los clientes con enfermedades mentales y sus seres queridos necesitan información sobre qué hacer si están experimentando una crisis. Navegar por una crisis de salud mental: una guía de recursos de NAMI para quienes experimentan una emergencia de salud mental proporciona información importante y potencialmente salvadora para las personas que experimentan crisis de salud mental y sus seres queridos. Describe lo que puede contribuir a una crisis, señales de advertencia de que está surgiendo una crisis, estrategias para ayudar a desescalar una crisis y recursos disponibles.

Lee NAMI Navegando una crisis de salud mental: una guía de recursos de NAMI para quienes experimentan una emergencia de salud mental.

---

1. Caplan, G. (1964). Principios de la psiquiatría preventiva. Libros Básicos.
2. Roberts, A. R. (2005). Vincular el pasado y el presente con el futuro de la intervención en crisis y la gestión de crisis. En A. R. Roberts (Ed.), Manual de intervención en crisis: Evaluación, tratamiento e investigación (3ª ed.). Oxford University Press. pp. 3-34.
3. Caplan, G. (1964). Principios de la psiquiatría preventiva. Libros Básicos.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2018, 25 de mayo). El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional. [1]https://www.cdc.gov/niosh/
5. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2018, 25 de mayo). El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional. [2]https://www.cdc.gov/niosh/
6. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2018, 25 de mayo). El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional. [3]https://www.cdc.gov/niosh/
7. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2018, 25 de mayo). El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional. [4]https://www.cdc.gov/niosh/
8. Brister, T. (2018). Navegar por una crisis de salud mental: Una guía de recursos de NAMI para quienes experimentan una emergencia de salud mental. Alianza Nacional de Enfermedades Mentales. [5]https://www.nami.org/Support-Education/Publications-Reports/Guides/Navigating-a-Mental-Health-Crisis/Navigating-A-Mental-Health-Crisis?utm_source=website&utm_medium=cta&utm_campaign=crisisguide