11.3: Esquizofrenia
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Existe un espectro de trastornos psicóticos, y la esquizofrenia es uno de los trastornos en el espectro. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta la forma en que una persona piensa, siente y se comporta. También afecta la capacidad de la persona para reconocer sus síntomas como problemáticos, lo que se conoce como una “falta de perspicacia”. Los signos continuos de la alteración deben estar presentes durante al menos seis meses para que se diagnostique esquizofrenia, y se deben descartar posibles afecciones médicas que puedan estar causando delirio. [1], [2]
La esquizofrenia se diagnostica típicamente a finales de la adolescencia hasta principios de los treinta y tiende a emerger antes en hombres que en mujeres. Un diagnóstico de esquizofrenia a menudo sigue al primer episodio de psicosis cuando los individuos muestran por primera vez síntomas de esquizofrenia. Los cambios graduales en el pensamiento, el estado de ánimo y el funcionamiento social a menudo comienzan antes del primer episodio de psicosis, generalmente comenzando a mediados de la adolescencia. (Ver “Signos Tempranos de Psicosis” en el apartado anterior.) La esquizofrenia puede ocurrir en niños pequeños, pero es raro que ocurra antes de la adolescencia tardía. [3]
Síntomas de la Esquizofrenia
Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican por tres categorías: psicóticos, negativos y cognitivos. [4]
- Síntomas positivos: Los síntomas positivos incluyen alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, habla desorganizada y alteraciones en los comportamientos. Lee más sobre delirios y alucinaciones en la subsección “Pensamientos y percepciones” de la sección “Evaluación” del capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”. Los tipos más comunes de delirios que experimentan los individuos con esquizofrenia son la paranoia, las ideas perseguidoras, grandiosas o religiosas. Por ejemplo, un individuo con delirios persecutorios puede sentir que el personal de enfermería está tratando de envenenarlo cuando le administran medicamentos. Las personas con síntomas psicóticos pierden un sentido compartido de la realidad y experimentan el mundo de manera distorsionada. [5]
- Síntomas negativos: Los síntomas negativos se refieren a pérdida de motivación, desinterés o falta de disfrute en las actividades diarias, abstinencia social, dificultad para mostrar emociones y dificultad para funcionar normalmente. Los individuos suelen experimentar los siguientes síntomas negativos [6]:
- Motivación reducida y dificultad para planificar, comenzar y sostener actividades (es decir, avolición)
- Disminución de los sentimientos de placer en la vida cotidiana (es decir, anhedonia)
- Afecto plano (es decir, expresión reducida de emociones a través de la expresión facial o el tono de voz)
- Disminución de hablar
- Síntomas cognitivos: Los síntomas cognitivos se refieren a problemas de atención, concentración y memoria. Para algunos individuos, los síntomas cognitivos de la esquizofrenia son sutiles, pero para otros, son más prominentes e interfieren con actividades como seguir conversaciones, aprender cosas nuevas o recordar citas. Los individuos suelen experimentar síntomas como estos [7]:
- Dificultad para procesar la información para tomar decisiones
- Problemas al usar la información inmediatamente después de aprenderla
- Problemas para enfocarse o prestar atención
Consulte el siguiente cuadro para conocer los signos y síntomas para el diagnóstico de esquizofrenia según el DSM-5.
DSM5: Síntomas de Esquizofrenia [8]
La esquizofrenia se diagnostica cuando dos (o más) de las siguientes características están presentes durante una porción significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trata con éxito). Al menos un síntoma son delirios, alucinaciones o habla desorganizada:
- Delirios
- Alucinaciones
- Discurso desorganizado (es decir, descarrilamiento frecuente o incoherencia)
- Comportamiento groseramente desorganizado o catatónico. (La catatonia es un estado de falta de respuesta.)
- Síntomas negativos (es decir, disminución de la expresión emocional o evolición.) La avolición se refiere a la disminución de la motivación o al comportamiento dirigido por objetivos.
Adicionalmente, durante una porción significativa de tiempo, el nivel de funcionamiento del cliente en una o más áreas, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el autocuidado, se encuentra significativamente por debajo de su nivel previo de funcionamiento. Los signos continuos de esquizofrenia persisten durante al menos seis meses (o menos si se trata con éxito). Los trastornos depresivos o bipolares con características psicóticas deben haberse descartado previamente, y la alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica. El proveedor puede especificar si este es el primer episodio o episodios múltiples y si es un episodio agudo, en remisión parcial o en remisión completa. [9]
Ver Figura 11.2 [10] para una representación de la obra de arte de los trastornos del pensamiento asociados a la esquizofrenia.
Factores de riesgo para la esquizofrenia
Se cree que varios factores contribuyen al riesgo de desarrollar esquizofrenia, incluyendo genética, ambiente y estructura y función cerebral. [11]
Genética
La esquizofrenia tiende a ser familiar. Los estudios genéticos sugieren fuertemente que muchos genes diferentes aumentan el riesgo de desarrollar esquizofrenia, pero que ningún gen solo causa el trastorno por sí mismo. Aún no es posible utilizar información genética para predecir quién desarrollará esquizofrenia. [12] Una revisión sistemática encontró que el cannabis (marihuana) empeora los síntomas de psicosis en individuos genéticamente predispuestos y causa más recaídas y hospitalizaciones. [13]
Medio Ambiente
Los científicos piensan que las interacciones entre el riesgo genético y aspectos del entorno de un individuo juegan un papel en el desarrollo de la esquizofrenia. Los factores ambientales que pueden estar involucrados incluyen experiencias adversas en la infancia (ECA) o exposición a virus o problemas nutricionales antes del nacimiento. [14]
Estructura y función cerebral
Los científicos piensan que las diferencias en la estructura, función e interacciones cerebrales entre los neurotransmisores pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia. Por ejemplo, las diferencias en los volúmenes de componentes específicos del cerebro, la manera en que las regiones del cerebro se conectan y trabajan juntas, y los neurotransmisores, como la dopamina, se encuentran en personas con esquizofrenia. Las diferencias en las conexiones cerebrales y los circuitos cerebrales que se observan en personas con esquizofrenia pueden comenzar a desarrollarse antes del nacimiento. Los cambios en el cerebro que ocurren durante la pubertad pueden desencadenar episodios psicóticos en personas que ya son vulnerables debido a la genética, exposiciones ambientales o los tipos de diferencias cerebrales mencionados anteriormente. [15]
Visualiza el siguiente video de YouTube sobre la experiencia de un individuo con la psicosis [16]: ¿Qué es la psicosis?
Tratamiento
El tratamiento temprano de la psicosis aumenta la probabilidad de una remisión exitosa. [17] Los tratamientos se centran en el manejo de los síntomas y la resolución de problemas relacionados con el funcionamiento diario e incluyen medicamentos antipsicóticos, tratamientos psicosociales, educación y apoyo familiar, atención especializada coordinada y tratamiento comunitario asertivo. [18]
Medicamentos antipsicóticos
Los medicamentos antipsicóticos reducen la intensidad y frecuencia de los síntomas psicóticos al inhibir los receptores de dopamina. Ciertos síntomas de psicosis, como sentirse agitado y tener alucinaciones, se resuelven a los pocos días de comenzar un medicamento antipsicótico. Los síntomas como delirios suelen resolverse en unas pocas semanas, pero es posible que los efectos completos del medicamento no se vean hasta por seis semanas. [19]
Los medicamentos antipsicóticos también se usan para tratar otros trastornos de salud mental como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), depresión severa, trastornos alimentarios, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastorno de ansiedad generalizada. [20]
Los antipsicóticos de primera generación (también llamados “antipsicóticos típicos”) tratan los síntomas positivos de la esquizofrenia y tienen varios efectos adversos potenciales debido a su estrecha unión a los receptores de dopamina. La medicación se prescribe en función de la capacidad del cliente para tolerar los efectos adversos. Los antipsicóticos de segunda generación (también denominados “antipsicóticos atípicos”) tratan tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia. Tienen menos efectos adversos porque bloquean los receptores selectivos de dopamina D2, así como la serotonina, por lo que generalmente son mejor tolerados que los antipsicóticos de primera generación. Los clientes responden de manera diferente a los medicamentos antipsicóticos, por lo que puede tomar varios ensayos de diferentes medicamentos para encontrar el que mejor funcione para sus síntomas. [21]
Consulte el Cuadro 11.3 para obtener una lista de medicamentos antipsicóticos comunes. Por lo general, se toman diariamente en forma de píldora o líquido. Algunos medicamentos antipsicóticos también se pueden administrar como inyecciones dos veces al mes, mensualmente, cada tres meses, o cada seis meses, lo que puede ser más conveniente y mejorar la adherencia a la medicación.
Revisar información sobre los neurorreceptores afectados por medicamentos antipsicóticos en la sección “Antipsicóticos” del capítulo “Medicamentos Psicotrópicos”.Cuadro 11.3 Medicamentos antipsicóticos comunes [22], [23], [24]
| Clase de Medicación | Mecanismo de Acción | Efectos adversos |
|---|---|---|
| Primera Generación (Típico)
Ejemplos: Clorpromazina Haloperidol Perfenazina Flufenazina |
Bloqueo postsináptico de receptores de dopamina en el cerebro |
|
| Segunda Generación (Atípico)
Ejemplos: Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Paliperidona Lurasidona Clozapina |
Bloqueo postsináptico de receptores de dopamina en el cerebro |
|
Clozapina
A los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento se les puede recetar clozapina, un tipo específico de medicamento antipsicótico atípico. Sin embargo, las personas tratadas con clozapina deben someterse a análisis de sangre de rutina para detectar un efecto secundario potencialmente peligroso llamado agranulocitosis (recuento extremadamente bajo de glóbulos blancos). La clozapina también tiene fuertes propiedades anticolinérgicas, sedantes, cardíacas e hipotensoras y frecuentes interacciones medicamentosas. [25]
Advertencia de Caja Negra
A Black Box Warning afirma que los pacientes adultos mayores con psicosis relacionada con la demencia tratados con antipsicóticos tienen un mayor riesgo de muerte. [26]
Efectos adversos
Los efectos secundarios comunes de los antipsicóticos de primera y segunda generación incluyen los siguientes [27]:
- Síntomas anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa o retención urinaria [28]
- Somnolencia
- Mareos
- Inquieta
- Ganancia de peso
- Náuseas o vómitos
- Presión arterial baja
Los antipsicóticos de primera generación, también conocidos como neurolépticos o antipsicóticos típicos, tienen un potencial significativo para causar efectos secundarios extrapiramidales y discinesia tardía debido a su estrecha unión a los receptores de dopamina. El riesgo de desarrollar estos trastornos del movimiento es la principal diferencia entre los antipsicóticos de primera generación y los antipsicóticos de segunda generación (también conocidos como antipsicóticos atípicos). En otros aspectos, las dos clases de medicamentos tienen efectos secundarios y mecanismos de acción similares. [29]
Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) se refieren a acatisia (inquietud psicomotora), rigidez, bradicinesia (movimiento lento), temblores y distonía (contracciones involuntarias de los músculos de las extremidades, cara, cuello, abdomen, pelvis o laringe en cualquiera patrones sostenidos o intermitentes que conducen a movimientos o posturas anormales). Ver Figura 11.3 [30] para una imagen de distonía. Los efectos secundarios anticolinérgicos (por ejemplo, sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria) son comunes, y el bloqueo de histamina causa sedación, siendo la clorpromazina la más sedante. [31]
Las reacciones distónicas agudas que afectan a la laringe pueden ser una emergencia médica que requiere intubación y ventilación mecánica. Los síntomas del EPS generalmente se resuelven drásticamente dentro de los 10 a 30 minutos de la administración de anticolinérgicos parenterales como difenhidramina y benztropina. [32]
La discinesia tardía (TD) es un síndrome de trastornos del movimiento que puede ocurrir en clientes que toman antipsicóticos de primera generación. Los síntomas distintivos son los labios que se pegan y fruncir, parpadear los ojos, hacer muecas y espasmos. La TD persiste por lo menos un mes y puede durar hasta varios años a pesar de la interrupción de los medicamentos. El tratamiento primario de la TD incluye la interrupción de los antipsicóticos de primera generación y puede incluir la adición de otro medicamento. Los inhibidores de VMAT2 de segunda generación como deutetrabenazina y valbenazina se consideran tratamiento de primera línea para la TD. El clonazepam y el ginkgo biloba también han demostrado una buena efectividad para mejorar los síntomas de TD. [33], [34]
Visualiza el siguiente video de YouTube sobre discinesia tardía [35]: Entendiendo la discinesia tardía.
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un efecto adverso raro pero fatal que puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con antipsicóticos. Por lo general, se desarrolla durante un periodo de días a semanas y se resuelve en aproximadamente nueve días con tratamiento. [36] Los signos incluyen aumento de la temperatura, rigidez muscular severa, confusión, agitación, hiperreflexia, elevación del recuento de glóbulos blancos, creatinina fosfoquinasa elevada, enzimas hepáticas elevadas, mioglobinuria e insuficiencia renal aguda. El antipsicótico debe interrumpirse inmediatamente cuando se presenten signos. El dantroleno se prescribe típicamente para el tratamiento. Las intervenciones de enfermería incluyen hidratación adecuada, enfriamiento y monitoreo cercano de signos vitales y electrolitos séricos. [37]
Los antipsicóticos de segunda generación tienen un riesgo significativamente menor de efectos secundarios extrapiramidales, pero se asocian con el aumento de peso y el desarrollo del síndrome metabólico. [38] El síndrome metabólico es un grupo de afecciones que ocurren juntas, lo que aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. Los síntomas incluyen aumento de la presión arterial; azúcar alta en la sangre; exceso de grasa corporal alrededor de la cintura (también conocida como tener una “cintura de manzana”); y colesterol anormal, niveles de triglicéridos y niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL). El peso, los niveles de glucosa y los niveles de lípidos deben ser monitoreados antes de iniciar el tratamiento y luego anualmente.
Ver un video de YouTube [39] sobre Síndrome metabólico: ¿Qué es el Síndrome Metabólico?
Ver este PDF: Efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos.
Enseñanza y educación del paciente
Se debe aconsejar a los clientes que contacten con su proveedor si ocurren movimientos involuntarios o incontrolables. Se les debe advertir que no dejen de tomar repentinamente el medicamento porque la abstinencia abrupta puede causar mareos; náuseas y vómitos; y movimientos incontrolados de la boca, lengua o mandíbula. Se debe advertir a los clientes que no consuman alcohol u otros depresores del SNC porque su capacidad para operar maquinaria o conducir puede verse afectada.
Recaída
Algunas personas pueden experimentar una recaída, lo que significa que sus síntomas de psicosis regresan o empeoran. Las recaídas suelen ocurrir cuando las personas dejan de tomar su medicamento antipsicótico recetado o cuando lo toman esporádicamente. Algunas personas dejan de tomar los medicamentos recetados porque se sienten mejor o sienten que ya no los necesitan, pero los medicamentos nunca deben suspenderse de repente. Después de hablar con un prescriptor, los pacientes pueden disminuir gradualmente sus medicamentos en algunas situaciones. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia deben permanecer en un antipsicótico continuamente durante meses o años para el bienestar mental. [40]
Tratamientos Psicosociales
La terapia cognitivo-conductual, la capacitación en habilidades conductuales, el empleo apoyado y las intervenciones de remediación cognitiva son tipos de tratamientos psicosociales que pueden ayudar a abordar los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Una combinación de estas terapias y medicamentos antipsicóticos es un enfoque de tratamiento común para la esquizofrenia. Los tratamientos psicosociales pueden ayudar a mejorar las habilidades de afrontamiento de un individuo con los desafíos cotidianos de la esquizofrenia. Las terapias también pueden ayudar a las personas a perseguir sus metas de vida, como asistir a la escuela, trabajar o formar relaciones. Los individuos que participan en tratamientos psicosociales regulares tienen menos probabilidades de recaer o ser hospitalizados. [41]
Educación y apoyo a la familia
La psicosis y la esquizofrenia pueden afectar mucho a los familiares de un cliente, a otras personas importantes y a los amigos. Los programas educativos ofrecen instrucción sobre los síntomas de la esquizofrenia, tratamientos y estrategias para ayudar a su ser querido que experimenta psicosis y esquizofrenia. Aumentar su comprensión de los síntomas psicóticos, las opciones de tratamiento y el curso de la recuperación puede disminuir su angustia, reforzar sus propias estrategias de afrontamiento y empoderarlos para ofrecer asistencia efectiva a su ser querido. Los servicios familiares pueden prestarse de forma individual o a través de talleres multifamiliares y grupos de apoyo.
Para obtener más información sobre los servicios familiares en su área, visite la página de grupos de educación familiar y apoyo en el sitio web de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales. [42]
Atención Especializada Coordinada
La atención especializada coordinada (CSC) es un término general utilizado para describir programas de tratamiento orientados a la recuperación para personas con psicosis de primer episodio, una etapa temprana de esquizofrenia. Un equipo de profesionales de la salud y especialistas brinda CSC que incluye psicoterapia, manejo de medicamentos, manejo de casos, apoyo laboral y educativo, y educación y apoyo familiar. La persona con psicosis temprana y el equipo trabajan juntos en un enfoque centrado en el paciente y centrado en la familia para tomar decisiones de tratamiento. En comparación con la atención típica para la psicosis temprana, la CSC es más efectiva para reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en el trabajo o la escuela. [43]
El objetivo es vincular al individuo con un equipo de CSC lo antes posible después de que comiencen los síntomas psicóticos. Hay muchos programas diferentes que se consideran CSC en los Estados Unidos, incluyendo (pero no se limitan a) Apoyo Comunitario Integral (CCS), Programas de Apoyo Comunitario (CSP), NAVEGUE, Programa de Conexión, OnTrackNY, Programa de Tratamiento Especializado Temprano en Psicosis (STEP), y Evaluación Temprana y Alianza de Apoyo (EASA). El Empleo/Educación Apoyada (SEE) es una parte importante de CSC que ayuda a las personas a regresar al trabajo o a la escuela porque aborda las metas personales del cliente. Un especialista en SEE ayuda a los clientes a desarrollar las habilidades que necesitan para alcanzar las metas escolares y laborales. Además, el especialista puede ser un puente entre clientes y educadores o empleadores. [44]
Una investigación del proyecto RAISE (Recovery After an Initial Schizophrenia Episode) ha demostrado que los tratamientos para la psicosis funcionan mejor cuando se entregan más cerca del momento en que aparecen por primera vez los síntomas psicóticos. El objetivo del proyecto RAISE es ayudar a disminuir la probabilidad de futuros episodios de psicosis, reducir la discapacidad a largo plazo y ayudar a las personas a volver a encarrilar sus vidas para que puedan perseguir sus metas. [45]
Lee más sobre el proyecto RAISE en la página web de Preguntas y Respuestas de RAIR.
Con diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, es posible recuperarse de la psicosis. Muchas personas que reciben tratamiento temprano nunca tienen otro episodio psicótico. Para otras personas, la recuperación significa la capacidad de vivir una vida plena y productiva, aunque los síntomas psicóticos regresen por momentos. Sin embargo, si no se tratan, los síntomas psicóticos pueden causar interrupciones en la escuela y el trabajo, relaciones familiares tensas y separación de amigos. Cuanto más tiempo no se tratan los síntomas, mayor es el riesgo de desarrollar problemas adicionales. Estos problemas pueden incluir abusar de sustancias, tener problemas legales o quedarse sin hogar. [46]
Trato Comunitario Asertivo
El Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT) está diseñado para personas con esquizofrenia que están en riesgo de hospitalizaciones repetidas o falta de vivienda. La investigación ha demostrado una prevalencia de psicosis tan alta como 21% entre las personas sin hogar que viven en la calle. [47] Ver Figura 11.4 [48] para una imagen de un indigente. ACT se basa en un enfoque de equipo multidisciplinario, que incluye un prescriptor de medicamentos, un número de casos compartido entre los miembros del equipo, la prestación de servicios directos por parte de los miembros del equipo, la alta frecuencia de contacto con los pacientes, la baja proporción de pacientes por personal y el alcance de los pacientes en la comunidad Se ha demostrado que el ACT reduce las hospitalizaciones y la falta de vivienda entre las personas con esquizofrenia. [49]
Lee más información sobre los programas ACT en el sitio web de Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA).
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- “HomelessParis_7032101.jpg” de Eric Pouhier está licenciado bajo CC BY-SA 2.5
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