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14.7: Neurobiología de los Trastornos por Uso de Sustancias

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    Los trastornos graves por consumo de sustancias, también llamados adicciones, alguna vez se consideraban una falla moral o defecto de carácter, pero ahora se sabe que son enfermedades crónicas. La evidencia científica muestra que la adicción al alcohol o las drogas es una enfermedad cerebral crónica que tiene potencial de recaída y recuperación. [1]

    Todas las sustancias adictivas tienen efectos poderosos en el cerebro. Estos efectos explican los sentimientos eufóricos o intensamente placenteros que experimentan las personas durante su consumo inicial de alcohol u otras sustancias. Estos sentimientos motivan a las personas a consumir esas sustancias una y otra vez, a pesar de los riesgos de daño significativo. A medida que los individuos continúan haciendo un mal uso del alcohol u otras sustancias, se producen cambios progresivos, llamados neuroadaptaciones, en la estructura y función del cerebro. Estas neuroadaptaciones impulsan la transición del uso controlado y ocasional de sustancias al mal uso crónico que puede ser difícil de controlar y puede durar mucho después de que un individuo deje de usar las sustancias. Estos cambios pueden llevar a la necesidad de aumentar las cantidades de sustancias para lograr el mismo efecto, denominado tolerancia. Pueden producir ansias continuas y periódicas por la sustancia que puede llevar a la recaída. Más del 60 por ciento de las personas tratadas por un trastorno por consumo de sustancias experimentan recaída dentro del primer año después de ser dadas de alta del tratamiento, y una persona puede permanecer en mayor riesgo de recaída durante muchos años. [2]

    Para muchas personas, el consumo inicial de sustancias implica un elemento de impulsividad (es decir, actuar sin previsión ni consideración por las consecuencias). Por ejemplo, un adolescente puede tomar impulsivamente un primer trago, fumar un cigarrillo, experimentar con la marihuana, o sucumbir a la presión de grupo y probar una droga de fiesta como Éxtasis. Si la experiencia es placentera, este sentimiento refuerza positivamente el consumo de sustancias, haciendo que la persona tenga más probabilidades de volver a tomar la sustancia. Otra persona puede tomar una sustancia para aliviar los sentimientos negativos como el estrés, la ansiedad o la depresión. En este caso, el alivio temporal que la sustancia trae de los sentimientos negativos refuerza el consumo de sustancias, aumentando la probabilidad de que la persona vuelva a usar. [3]

    Muchos otros estímulos ambientales y sociales pueden reforzar un comportamiento. Por ejemplo, la aprobación de pares refuerza positivamente el uso de sustancias para algunas personas. De igual manera, si beber o consumir drogas con otros proporciona una sensación de alivio del aislamiento social, se refuerza el consumo de sustancias. [4]

    Eventualmente, en ausencia de la sustancia, una persona puede experimentar emociones negativas como estrés, ansiedad o depresión o el individuo puede sentirse físicamente enfermo. Esto se llama abstinencia, lo que a menudo lleva a la persona a volver a usar la sustancia para aliviar los síntomas de abstinencia. A medida que el uso se convierte en un comportamiento arraigado, la impulsividad cambia a la compulsividad, y los principales impulsores del consumo repetido de sustancias pasan del refuerzo positivo (sentir placer) al refuerzo negativo (sentir alivio) a medida que la persona busca detener los sentimientos negativos y la enfermedad física que acompañan retiro. Eventualmente, la persona comienza a tomar la sustancia no para “drogarse”, sino más bien para escapar de los sentimientos “bajos” de la abstinencia. La búsqueda compulsiva de sustancias es una característica clave de la adicción, así como la pérdida de control sobre el uso. La compulsividad ayuda a explicar por qué muchas personas con adicción experimentan recaídas después de la abstinencia. [5]

    Tres regiones del cerebro son los componentes clave en el desarrollo y persistencia de los trastornos por consumo de sustancias: los ganglios basales, la amígdala extendida y la corteza prefrontal:

    • Los ganglios basales controlan los efectos gratificantes y placenteros del consumo de sustancias y son responsables de la formación de la ingesta habitual de sustancias. Dos subregiones de los ganglios basales son particularmente importantes en los trastornos por consumo de sustancias:
      • El núcleo accumbens, involucrado en la motivación y la experiencia de la recompensa.
      • El estriado dorsal, involucrado en la formación de hábitos y otras conductas rutinarias.
    • La amígdala extendida está involucrada en la respuesta al estrés y los sentimientos de malestar, ansiedad e irritabilidad que típicamente acompañan a la abstinencia de sustancias.
    • La corteza prefrontal está involucrada en la función ejecutiva (por ejemplo, la capacidad de organizar pensamientos y actividades, priorizar tareas, administrar el tiempo y tomar decisiones), incluyendo ejercer control sobre el consumo de sustancias.

    Estos cambios en el cerebro persisten mucho después de que se detiene el consumo de sustancias y se asocian con una alta incidencia de recaídas con trastornos por consumo de sustancias.

    Ciclo de Adicciones

    El proceso de adicción implica un ciclo de tres etapas que se vuelve más severo a medida que una persona continúa abusando de sustancias, provocando neuroadaptaciones en la función cerebral que reducen la capacidad de una persona para controlar su consumo de sustancias. Cada etapa está asociada con una de las regiones cerebrales descritas anteriormente (es decir, ganglios basales, amígdala extendida y corteza prefrontal). Ver Figura 14.7 [6] para una imagen de las regiones cerebrales asociadas a las tres etapas de la adicción. Este modelo de tres etapas proporciona una manera útil de comprender los síntomas de la adicción, las formas en que se puede prevenir y tratar, y los pasos para la recuperación. [7]

    Estas son las tres etapas de la adicción:

    • Binge/Intoxicación: La etapa en la que un individuo consume una sustancia intoxicante y experimenta sus efectos gratificantes o placenteros.
    • Retira/Afecto Negativo: La etapa en la que un individuo experimenta un estado emocional negativo en ausencia de la sustancia.
    • Preocupación/Anticipación: La etapa en la que se buscan sustancias nuevamente después de un periodo de abstinencia.
    Ilustración que muestra regiones cerebrales asociadas con las tres etapas de la adicción, con etiquetas textuales
    Figura 14.7 Regiones cerebrales asociadas a las tres etapas de la adicción. Usado bajo Uso Justo.

    Binge/Intoxicación

    Todas las sustancias adictivas producen sensaciones de placer. Estos “efectos gratificantes” refuerzan positivamente su uso y aumentan la probabilidad de uso repetido. Los efectos gratificantes de las sustancias implican actividad en el núcleo accumbens, incluida la activación del sistema de señalización de dopamina y opioides del cerebro. Los estudios muestran que los antagonistas, o inhibidores, de los receptores de dopamina y opioides pueden bloquear los comportamientos de búsqueda de drogas y alcohol. [8] Ver Figura 14.8 [9] para una ilustración de acciones gratificantes de sustancias adictivas en el núcleo accumbens.

    Ilustración que muestra acciones gratificantes de sustancias adictivas en el núcleo accumbens (NAc)
    Figura 14.8 Acciones gratificantes de sustancias adictivas en el Núcleo Accumbens (NAc). Usado bajo Uso Justo.

    Las neuronas dopaminicas (DA) son activadas, ya sea directa o indirectamente, por todas las sustancias adictivas, pero particularmente por estimulantes y nicotina. [10]

    El sistema opioide del cerebro incluye moléculas opioides naturales (es decir, endorfinas) y tres tipos de receptores opioides (es decir, mu, delta y kappa) y juega un papel clave en la mediación de los efectos gratificantes de los opioides y el alcohol. La activación del sistema opioide estimula el núcleo accumbens (NAc) directa o indirectamente a través del sistema GABA y dopamina (DA). [11]

    El tetrahidrocannabinol (THC), el principal componente psicoactivo de la marihuana, se dirige a las neuronas GABA que estimulan el sistema de dopamina (DA), además de estimular directamente el núcleo accumbens (NAc). [12]

    La activación del sistema de recompensa del cerebro por el alcohol y las drogas no solo genera los sentimientos placenteros asociados a esas sustancias, sino que, en última instancia, desencadena cambios en la forma en que una persona responde a los estímulos asociados con el uso de esas sustancias. Una persona aprende a asociar los estímulos presentes mientras usa una sustancia, incluyendo personas, lugares, parafernalia de drogas e incluso estados internos, como el estado de ánimo, con los efectos gratificantes de la sustancia. Con el tiempo, estos estímulos pueden activar el sistema de dopamina por sí mismos y desencadenar poderosos impulsos para tomar la sustancia. Estos “antojos” pueden persistir incluso después de que los efectos gratificantes de la sustancia hayan disminuido. Como resultado, la exposición a personas, lugares o cosas previamente asociadas con el consumo de sustancias puede servir como desencadenantes o señales que promueven la búsqueda y ingesta de sustancias, incluso en personas que están en recuperación. [13]

    Retira/Afectación Negativa

    La etapa de abstinencia/afecto negativo de la adicción sigue a la etapa de atracón/intoxicación y, a su vez, establece futuras rondas de atracones/intoxicación. Durante esta etapa, una persona que ha estado consumiendo alcohol o drogas experimenta síntomas de abstinencia, incluyendo emociones negativas y síntomas de enfermedad física cuando deja de tomar la sustancia. Los síntomas de abstinencia pueden presentarse con todas las sustancias adictivas, aunque varían en intensidad y duración dependiendo tanto del tipo de sustancia como de la gravedad del uso. Se cree que los sentimientos negativos asociados con la abstinencia provienen de dos fuentes: activación disminuida en los circuitos de recompensa de los ganglios basales y activación de los sistemas de estrés cerebral en la amígdala extendida. [14]

    Cuando se usan a largo plazo, todas las sustancias adictivas causan disfunción en el sistema de recompensa de dopamina del cerebro. Por ejemplo, los estudios de imágenes cerebrales en individuos con adicciones muestran disminuciones duraderas en los receptores de dopamina incluso después de detener el abuso de sustancias. Ver Figura 14.9 [15] para una imagen de estudios de imágenes cerebrales que comparan a un individuo con adicción a la cocaína con alguien sin adicción. También se han observado disminuciones en la actividad del sistema de dopamina durante la abstinencia de estimulantes, opioides, nicotina y alcohol. Otros estudios también muestran que cuando a una persona adicta se le administra un estimulante, provoca una menor liberación de dopamina que cuando se le da la misma dosis a una persona que no es adicta. [16]

    Imagen que muestra Disminución de los receptores de dopamina en un individuo con adicción a la cocaína durante varios meses de uso
    Figura 14.9 Disminución de los receptores de dopamina en un individuo con adicción a la cocaína. Usado bajo Uso Justo.

    Estos hallazgos sugieren que las personas adictas a sustancias experimentan una reducción general en la sensibilidad del sistema de recompensa del cerebro (especialmente en los circuitos cerebrales que involucran dopamina), tanto a sustancias adictivas como a refuerzos naturales, como la comida y el sexo. Este deterioro explica por qué las personas que desarrollan un trastorno por abuso de sustancias a menudo no obtienen el mismo nivel de satisfacción o placer de actividades que alguna vez fueron placenteras y pueden descuidar la alimentación. Esta pérdida de sensibilidad a la recompensa también puede explicar la escalada compulsiva del consumo de sustancias a medida que los individuos adictos intentan recuperar los placenteros sentimientos que el sistema de recompensa alguna vez proporcionó. [17]

    Al mismo tiempo, se produce un segundo proceso durante la etapa de abstinencia relacionado con la activación de neurotransmisores de estrés en la amígdala extendida. Estos neurotransmisores de estrés incluyen factor liberador de corticotropina (CRF), norepinefrina y dinorfina. Estos neurotransmisores juegan un papel clave en los sentimientos negativos asociados con la abstinencia y en el consumo de sustancias desencadenadas por estrés. Cuando los investigadores utilizaron antagonistas para bloquear la activación de los sistemas de neurotransmisores de estrés de individuos adictos, redujo su ingesta de sustancias en respuesta a la abstinencia y al estrés. [18]

    Etapa Preocupación/Anticipación: Corteza Prefrontal

    La etapa de preocupación/anticipación del ciclo de adicción es la etapa en la que una persona puede comenzar a buscar nuevamente consumir sustancias después de un periodo de abstinencia. En esta etapa, una persona adicta se vuelve a preocupar por el consumo de sustancias, referidas como antojo. Esta etapa de adicción involucra la corteza prefrontal del cerebro, la región que controla la función ejecutiva (por ejemplo, la capacidad de organizar pensamientos y actividades; priorizar tareas; administrar el tiempo; tomar decisiones; y regular las propias acciones, emociones e impulsos). La función ejecutiva es esencial para que una persona tome decisiones apropiadas sobre si usar o no una sustancia y anular los fuertes impulsos de usarla, especialmente cuando experimenta desencadenantes relacionados con la sustancia (por ejemplo, estar en una fiesta donde se sirve alcohol) o experiencias estresantes. Las personas con trastornos por consumo de alcohol, cocaína u opioides muestran deficiencias en la función ejecutiva, incluida la interrupción de la toma de decisiones y la inhibición del comportamiento. [19]

    1. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    2. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [2]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    3. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [3]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    4. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    5. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    6. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (US); Consultorio del Cirujano General (US). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud [Internet]. Washington (DC): Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos; 2016 Nov. Figura 2.3, Las tres etapas del ciclo de adicción y las regiones cerebrales asociadas con ellas. Usado bajo Uso Justo. Disponible en [6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424849/figure/ch2.f3/
    7. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [7]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    8. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [8]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    9. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (US); Consultorio del Cirujano General (US). Enfrentando la Adicción en América: El Informe del Cirujano General sobre Alcohol, Drogas y Salud [Internet]. Washington (DC): Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos; 2016 Nov. Figura 2.5, Acciones de Sustancias Adictivas en el Cerebro. Usado bajo Uso Justo. Disponible en: [9]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424849/figure/ch2.f5/
    10. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [10]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    11. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [11]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    12. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [12]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    13. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [13]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    14. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [14]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    15. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Usado bajo Uso Justo. [15]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    16. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [16]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    17. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [17]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    18. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [18]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    19. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [19]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/

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