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14.9: Tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias

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    Las investigaciones han demostrado que los trastornos por consumo de sustancias son similares en curso, manejo y resultado a otras enfermedades crónicas, como la hipertensión, la diabetes y el asma. Es posible adoptar el mismo tipo de enfoque de manejo de la atención crónica para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias que se utiliza para manejar enfermedades físicas crónicas. La remisión de los trastornos por consumo de sustancias e incluso la recuperación completa se puede lograr si se brinda atención basada en evidencia durante períodos de tiempo adecuados por profesionales de la salud debidamente capacitados y aumentada con monitoreo de apoyo, servicios de apoyo a la recuperación y servicios sociales. [1]

    Hay un espectro de estrategias y servicios efectivos disponibles para identificar, tratar y manejar los trastornos por consumo de sustancias. La investigación muestra que la forma más efectiva de ayudar a alguien con un problema de uso indebido de sustancias que está en riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias es intervenir temprano, antes de que la afección pueda progresar. El tamizaje para el uso indebido de sustancias se realiza cada vez más en entornos generales de atención de la salud para que se puedan detectar problemas emergentes y brindar intervención temprana. La adición de servicios para abordar los problemas y trastornos por consumo de sustancias en la atención médica convencional ha extendido el continuo de la atención e incluye una gama de medicamentos efectivos basados en evidencia; terapias conductuales; y servicios de apoyo. Sin embargo, una serie de barreras han limitado la adopción generalizada de estos servicios, incluyendo mitos comunes sobre la adicción, falta de recursos, capacitación insuficiente y escasez de mano de obra. Esto es particularmente cierto para el tratamiento de individuos con consumo concurrente de sustancias y trastornos de salud mental. [2]

    Existen varios mitos comunes sobre la adicción que dificultan que las personas con trastornos por consumo de sustancias busquen tratamiento para recuperarse. Repasa estos mitos en el siguiente recuadro.

    Mitos comunes sobre la adicción [3]

    • Consumir drogas o alcohol es una opción, así que si alguien se vuelve adicto, es su culpa.
      • Realidad: La adicción es una consecuencia de muchos factores contribuyentes, incluyendo genética, neurobiología, efectos adversos en la infancia (ACE), trauma y otras influencias.
    • Si alguien solo usa fuerza de voluntad, debería poder dejar de usar la sustancia.
      • Realidad: Para las personas genéticamente vulnerables a la adicción, los usos de sustancias pueden provocar cambios profundos en el cerebro que secuestran la vía de recompensa del cerebro. Sustancias adictivas inundan el cerebro con neurotransmisores que señalan placer. Estos cambios crean impulsos intensos para seguir usando las sustancias a pesar de las consecuencias negativas de hacerlo.
    • La adicción afecta a ciertos tipos de personas.
      • Realidad: La adicción puede afectar a cualquier persona, sin importar su edad, ingresos, etnia, religión, familia o profesión. A nivel nacional, aproximadamente una de cada ocho personas de 12 años y mayores se ven impactadas.
    • Si alguien tiene un trabajo estable y una vida familiar, no puede estar padeciendo adicción.
      • Realidad: Cualquier persona es vulnerable a la adicción. Muchas personas ocultan la gravedad de su enfermedad o no reciben ayuda por estigma o vergüenza.
    • Las personas tienen que enfermarse gravemente antes de que puedan ponerse bien.
      • Realidad: Cuanto más tiempo espera una persona para obtener ayuda, más cambios ocurren en el cerebro, lo que puede tener consecuencias mortales como una sobredosis. Los estudios muestran que las personas obligadas a recibir tratamiento tienen las mismas posibilidades de recuperación exitosa que las personas que inician el tratamiento por su cuenta.
    • Ir a rehabilitación solucionará el problema.
      • Realidad: La adicción es una enfermedad crónica, similar a la hipertensión o la diabetes, que puede controlarse pero no curarse. El tratamiento es el primer paso hacia el bienestar, pero es solo el comienzo. Mantenerse bien requiere un compromiso de por vida con el manejo de la enfermedad crónica.
    • Si alguien recayó, nunca podrá mejorar.
      • Realidad: La recaída no es más probable con la adicción que otras enfermedades crónicas como la diabetes. El bienestar implica cambiar comportamientos profundamente incrustados que son recompensados significativamente en el cerebro. El cambio de comportamiento requiere tiempo y esfuerzo, y pueden ocurrir contratiempos. Una recaída puede indicar que el enfoque de tratamiento u otros apoyos necesitan cambiar o que se necesitan otros métodos de tratamiento. Existe la esperanza de que las personas que experimentan una recaída vuelvan a la recuperación.

    El tratamiento del trastorno por consumo de sustancias está diseñado para ayudar a las personas a detener o reducir el uso indebido de sustancias nocivas, mejorar su salud y función social y manejar su riesgo de recaída. Por ejemplo, los trastornos leves por consumo de sustancias se pueden identificar rápidamente en muchos entornos médicos y, a menudo, responden a breves intervenciones motivacionales y/o monitoreo de apoyo, conocido como autocambio guiado. Por el contrario, los trastornos graves y crónicos por consumo de sustancias a menudo requieren tratamiento de trastornos por uso de sustancias especiales y apoyo continuo después del tratamiento para lograr la remisión y recuperación completas. Para abordar el espectro de problemas asociados con los trastornos por consumo de sustancias, se planifica e implementa un continuo de atención basado en las necesidades del individuo, incluyendo intervención temprana, tratamiento y servicios de apoyo a la recuperación. [4]

    Intervención Temprana

    Los servicios de intervención temprana se pueden proporcionar en una variedad de entornos (por ejemplo, clínicas escolares, consultorios de atención primaria, clínicas de salud mental) a personas que tienen problemas de uso indebido de sustancias o trastornos leves por consumo de sustancias. Estos servicios generalmente se brindan cuando un individuo se presenta por otra condición médica o necesidad de servicio social y no necesariamente busca tratamiento para un trastorno por consumo de sustancias. Los objetivos de la intervención temprana son reducir los daños asociados con el uso indebido de sustancias, reducir las conductas de riesgo antes de que provoquen lesiones, mejorar la salud y la función social, y prevenir la progresión del mal uso a un trastorno por consumo de sustancias. La intervención temprana consiste en brindar educación sobre los riesgos del consumo de sustancias, los niveles seguros de consumo de alcohol y medicamentos, y estrategias para dejar el consumo de sustancias. La derivación a los servicios de tratamiento se brinda según sea necesario. [5]

    Poblaciones que deberían recibir intervención temprana

    Se debe brindar una intervención temprana a niños, adolescentes y adultos que muestren signos de uso indebido de sustancias o un trastorno leve por consumo de sustancias. Un grupo que necesita intervención temprana son las personas que beben en exceso, particularmente las de 12 a 17 años, que tienen un mayor riesgo de padecer futuros trastornos por consumo de sustancias debido a su corta edad. La investigación disponible muestra que las intervenciones breves y tempranas dadas por un proveedor de atención respetado (como una enfermera, una enfermera educadora o un médico) en el contexto de la atención médica de rutina pueden educar y motivar a muchas personas que están abusando de sustancias a comprender y reconocer su comportamiento de riesgo y reducir su consumo de sustancias. [6]

    Independientemente de la sustancia, el primer paso de la intervención temprana es utilizar una herramienta de tamizaje para identificar comportamientos que pongan al individuo en riesgo de sufrir daño o desarrollar un trastorno por consumo de sustancias. Los resultados positivos de tamizaje deben ir seguidos de breves sesiones educativas adaptadas a los problemas e intereses específicos del individuo. Debe entregarse sin prejuicios, enfatizando tanto la importancia de reducir el consumo de sustancias como la capacidad del individuo para lograr este objetivo. La evaluación de seguimiento debe evaluar si el tamizaje y la intervención breve fueron efectivos para reducir el uso indebido de sustancias o si se requiere un tratamiento formal. [7]

    Componentes de la Intervención Temprana

    Un enfoque estructurado para brindar una intervención temprana a personas que muestran signos de uso indebido de sustancias y/o signos tempranos de un trastorno por consumo de sustancias es a través de exámenes de detección e intervención breve (SBI). La investigación ha demostrado que varios métodos de SBI son efectivos para disminuir el uso indebido de sustancias para una variedad de poblaciones en una variedad de entornos de atención médica.

    Cribado

    Idealmente, los exámenes de detección de uso indebido de sustancias deben ocurrir para todas las personas que se presentan en entornos de atención médica, incluyendo atención primaria, atención de urgencia, atención de salud mental y departamentos de emergencia. Se han desarrollado varios instrumentos de detección validados para ayudar a los proveedores no especializados a identificar a las personas que pueden tener, o estar en riesgo de padecer, un trastorno por consumo de sustancias. Un ejemplo de una herramienta de cribado basada en evidencia es la Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT). [8] Basado en un estudio de la Organización Mundial de la Salud, el AUDIT se ha convertido en el instrumento de detección de alcohol más utilizado en el mundo y está disponible en aproximadamente 40 idiomas. Se trata de un cuestionario autoadministrado que consta de diez preguntas relacionadas con el consumo de alcohol de un individuo. Lea los detalles adicionales sobre la herramienta AUDITORÍA en el siguiente cuadro.

    Herramienta de cribado AUDIT

    Revise la herramienta AUDITORÍA completa: Check Your Drinking: An Interactive self-test.

    La herramienta de cribado incluye diez preguntas con respuestas que van desde 0 (Nunca) hasta 4 (4 o más veces a la semana):

    • ¿Con qué frecuencia tienes una bebida que contenga alcohol?
    • ¿Cuántas bebidas estándar que contienen alcohol tienes en un día típico al beber?
    • ¿Con qué frecuencia tomas seis o más tragos en una ocasión?
    • Durante el último año, ¿con qué frecuencia has descubierto que no pudiste dejar de beber una vez que empezaste?
    • Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no has podido hacer lo que normalmente se esperaba de ti por beber?
    • Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia has necesitado tomar una copa por la mañana para ponerte en marcha después de una sesión de consumo excesivo?
    • Durante el último año, ¿con qué frecuencia has tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?
    • Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no has podido recordar lo que pasó la noche anterior porque habías estado bebiendo?
    • ¿Usted o alguien más ha resultado lesionado como consecuencia de su bebida?
    • ¿Un familiar, amigo, médico u otro trabajador de la salud se ha preocupado por tu bebida o te ha sugerido que te reduzcas?

    Intervenciones Breves

    Intervenciones breves es un término utilizado para describir técnicas terapéuticas rápidas utilizadas para iniciar cambios en individuos con comportamientos poco saludables. Por ejemplo, la entrevista motivacional (MI) es una técnica terapéutica centrada en el cliente que se puede utilizar para abordar la ambivalencia de una persona para cambiar su uso de sustancias. Utiliza un enfoque conversacional para ayudar al cliente a descubrir su interés en cambiar su comportamiento. La enfermera le pide al cliente que exprese su deseo de cambio y cualquier ambivalencia que pueda tener y luego comienza a trabajar con el cliente en la elaboración de un plan para cambiar su comportamiento y un compromiso con el proceso de cambio. Las personas que reciben IM tienen más probabilidades de adherirse a un plan de tratamiento y posteriormente lograr mejores resultados. [9]

    Remisión

    Cuando el problema de consumo de sustancias de un individuo cumple con los criterios para un trastorno por consumo de sustancias o cuando intervenciones breves no producen cambios, se debe derivar a un tratamiento especializado. Esto se llama Cribado, Intervención Breve y Derivación al Tratamiento (SBIRT). Se crea una referencia para la evaluación y desarrollo de un plan de tratamiento clínico con el cliente y se adapta a sus necesidades. Los procesos efectivos de referencia deben incorporar estrategias para motivar al cliente a aceptar el referido y asistencia en la navegación por las barreras para el tratamiento. [10]

    Compara la efectividad de la comunicación con un cliente atendido en el departamento de urgencias por lesiones sufridas al conducir bajo los efectos del alcohol en estos videos de YouTube:

    Video 1 [11]: Anti-Sbirt (Doctor A)

    Video 2 (Uso de SBIRT) [12]: Uso efectivo de SBIRT (Doctor B)

    Tratamiento

    El tratamiento puede ocurrir en una variedad de entornos, pero el tratamiento para los trastornos graves por consumo de sustancias se ha proporcionado tradicionalmente en programas de tratamiento de trastornos por uso de sustancias especiales. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) esboza los siguientes principios basados en evidencia para el tratamiento efectivo de adultos y adolescentes con trastornos por consumo de sustancias [13]:

    La adicción es una enfermedad compleja pero tratable que afecta la función y el comportamiento cerebral. Las sustancias psicoactivas alteran la estructura y función del cerebro, dando como resultado cambios que persisten mucho después de que el consumo de sustancias haya cesado. Esto puede explicar por qué las personas con trastorno por consumo de sustancias están en riesgo de recaída incluso después de largos períodos de abstinencia y a pesar de las consecuencias potencialmente devastadoras de sus comportamientos. [14]

    Ningún tratamiento único es apropiado para todos. El tratamiento varía según el tipo de medicamento y las características de los individuos. Hacer coincidir los entornos de tratamiento, las intervenciones y los servicios con los problemas y necesidades particulares de un individuo es fundamental para su éxito final en el retorno al funcionamiento productivo en la familia, el lugar de trabajo y la sociedad. [15]

    El tratamiento debe estar fácilmente disponible. Debido a que los individuos pueden no estar seguros de ingresar al tratamiento, es fundamental aprovechar los servicios disponibles en el momento en que las personas están listas para el tratamiento. Los clientes potenciales pueden perderse si el tratamiento no está disponible de inmediato o de fácil acceso. Al igual que con otras enfermedades crónicas, cuanto más temprano se ofrezca el tratamiento en el proceso de la enfermedad, mayor será la probabilidad de resultados positivos. [16]

    El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no solo a su abuso de sustancias. Para ser efectivo, el tratamiento debe abordar el abuso de sustancias del individuo, así como los problemas médicos, psicológicos, sociales, vocacionales y legales asociados. También es importante que el tratamiento se adapte a la edad, género, etnia y cultura del individuo. [17]

    Permanecer en tratamiento por un periodo de tiempo adecuado es crítico. La duración adecuada para un individuo depende del tipo y grado de los problemas y necesidades del cliente. Las investigaciones indican que la mayoría de las personas adictas necesitan al menos tres meses de tratamiento para reducir o detener significativamente su consumo de sustancias y que los mejores resultados ocurren con duraciones más largas del tratamiento. La recuperación del trastorno por consumo de sustancias es un proceso a largo plazo y frecuentemente requiere múltiples episodios de tratamiento. Al igual que con otras enfermedades crónicas, las recaídas pueden ocurrir y deben indicar la necesidad de que se restablezca o ajuste el tratamiento. Debido a que las personas suelen dejar el tratamiento prematuramente, los programas deben incluir estrategias para involucrar y mantener a los clientes en tratamiento. [18]

    Las terapias conductuales, incluyendo consejería individual, familiar o grupal, son los tipos de tratamiento más comunes. Las terapias conductuales varían en enfoque y pueden abordar la motivación de un cliente para cambiar, proporcionar incentivos para la abstinencia, desarrollar habilidades para resistir el consumo de drogas, reemplazar las actividades de consumo de sustancias con actividades constructivas y gratificantes, mejorar las habilidades de resolución de problemas y facilitar las relaciones interpersonales. Además, la participación en terapia de grupo y otros programas de apoyo entre pares durante y después del tratamiento puede ayudar a mantener la abstinencia. [19]

    El plan de tratamiento de un individuo debe ser continuamente evaluado y modificado según sea necesario para garantizar que satisfaga sus necesidades cambiantes. Un cliente puede requerir diversas combinaciones de servicios y componentes de tratamiento durante el curso del tratamiento y la recuperación. Además de la consejería o psicoterapia, los clientes pueden requerir medicamentos, servicios médicos, terapia familiar, instrucción para padres, rehabilitación vocacional y/o servicios sociales y legales. Para muchos clientes, un enfoque de sistemas orientados a la recuperación proporciona los mejores resultados, variando la intensidad del tratamiento según las necesidades cambiantes de una persona. [20]

    Muchos individuos con trastornos por consumo de sustancias también tienen otros trastornos de salud mental. El tratamiento debe abordar todas las afecciones utilizando los medicamentos adecuados. [21]

    El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Las sanciones o tentaciones de la familia, entornos laborales y/o el sistema de justicia penal pueden aumentar significativamente el ingreso al tratamiento, las tasas de retención y el éxito final de las intervenciones de tratamiento de drogas. El uso de sustancias durante el tratamiento debe ser monitoreado continuamente porque ocurren recaídas durante el tratamiento. Saber que su consumo de sustancias está siendo monitoreado puede ser un poderoso incentivo para que las personas resistan los impulsos de consumir sustancias. El monitoreo también proporciona una indicación temprana de una recaída, señalando que se necesita un ajuste en el plan de tratamiento del individuo para satisfacer mejor sus necesidades. [22]

    Los programas de tratamiento deben evaluar a los clientes para detectar la presencia de VIH/SIDA, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, así como brindar asesoría dirigida a la reducción de riesgos. Muchos comportamientos relacionados con el uso indebido de sustancias ponen a las personas en riesgo de contraer enfermedades infecciosas. El asesoramiento dirigido reduce las enfermedades infecciosas. La consejería también puede ayudar a quienes ya están infectados a manejar su enfermedad. Además, participar en el tratamiento por abuso de sustancias puede facilitar la adherencia a otros tratamientos médicos. [23]

    Las intervenciones de tratamiento basadas en evidencia incluyen medicamentos, terapias conductuales y servicios de recuperación. [24]

    Medicamentos

    Los medicamentos son un elemento importante del tratamiento para muchos clientes, especialmente cuando se combinan con consejería y otras terapias conductuales. Por ejemplo, la metadona, la buprenorfina y la naltrexona son eficaces para ayudar a las personas adictas a la heroína u otros opioides a estabilizar sus vidas y reducir el uso indebido de sustancias. El acamprosato, el disulfiram y la naltrexona son medicamentos aprobados para tratar la dependencia del alcohol. Para las personas adictas a la nicotina, un producto de reemplazo de nicotina (disponible como parches, chicle, pastillas o aerosol nasal) o un medicamento oral (como bupropión o vareniclina) pueden ser un componente efectivo del tratamiento cuando forman parte de un programa integral de tratamiento conductual. [25] Consulte la Tabla 14.7 para obtener una lista de medicamentos aprobados por la FDA para tratar trastornos por consumo de alcohol y opioides.

    Cuadro 14.7 Farmacoterapia para tratar trastornos por consumo de alcohol y opioides [26]

    Medicación Uso Horario de la DEA Aplicación
    Buprenorfina-naloxona Trastorno por el consumo de CIII Se utiliza para la desintoxicación o mantenimiento de la abstinencia.
    Metadona Trastorno por el consumo de CII Se utiliza para la abstinencia y el mantenimiento a largo plazo de la abstinencia de la adicción Dispersado solo en centros de tratamiento de opioides certificados por SAMHSA y aprobados por autoridad estatal.
    Naltrexona Trastorno por consumo de opioides y trastorno por consumo No programado bajo la Ley de Sustancias Controladas Bloquear los receptores opioides, reducir los antojos y disminuir los efectos gratificantes de los opioides y el alcohol. Se recomiendan inyecciones de liberación prolongada para prevenir recaídas.
    Acamprosato Trastorno por consumo de alcohol No programado bajo la Ley de Sustancias Controladas Se utiliza para el mantenimiento de la abstinencia de alcohol.
    Disulfiram Trastorno por consumo de alcohol No programado bajo la Ley de Sustancias Controladas Causa reacciones físicas graves cuando se ingiere alcohol, como náuseas, enrojecimiento y palpitaciones cardíacas. El conocimiento de que la reacción ocurrirá actúa como un elemento disuasor para el consumo de alcohol.

    La desintoxicación médicamente asistida es solo la primera etapa del tratamiento y por sí sola hace poco para cambiar el uso indebido de sustancias a largo plazo. Aunque la desintoxicación médicamente asistida puede manejar de manera segura los síntomas físicos agudos de abstinencia, la desintoxicación por sí sola rara vez es suficiente para ayudar a las personas a lograr la abstinencia de sustancias a largo plazo. Se debe alentar a los clientes a continuar los servicios de tratamiento y recuperación a largo plazo después de la desintoxicación. [27]

    Terapias conductuales

    Además de los medicamentos, el tratamiento efectivo del SUD incluye terapias conductuales para ayudar a los clientes a reconocer el impacto del uso indebido de sustancias en sus relaciones interpersonales y su capacidad para funcionar de una manera saludable, segura y productiva. Las terapias conductuales también enseñan y motivan a los clientes a cambiar sus comportamientos como una forma de controlar sus trastornos por consumo de sustancias. [28] Las terapias conductuales basadas en evidencia incluyen terapia cognitivo-conductual, terapia conductual dialéctica, terapia familiar, manejo de contingencias, enfoque de refuerzo comunitario, terapia de mejora motivacional, modelo matricial y facilitación de doce pasos. Estas terapias se describen con mayor detalle en las siguientes subsecciones.

    Terapia Cognitivo-Conductual

    La base teórica para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es que los trastornos por consumo de sustancias se desarrollan, en parte, como resultado de patrones de conducta desadaptativa y pensamientos disfuncionales. Como resultado, los tratamientos de TCC implican técnicas para modificar dichos comportamientos y mejorar las habilidades de afrontamiento al enfatizar la identificación y modificación del pensamiento disfuncional. La TCC es un enfoque a corto plazo, generalmente involucra de 12 a 24 sesiones individuales semanales. Estas sesiones suelen explorar las consecuencias positivas y negativas del consumo de sustancias con el autocontrol como mecanismo para reconocer los antojos y otras situaciones que pueden llevar al individuo a una recaída. También ayudan al individuo a desarrollar estrategias de afrontamiento saludables.

    Terapia Conductual Dialéctica

    La terapia conductual dialéctica (DBT) es una terapia basada en evidencia que enseña una habilidad llamada atención plena. Múltiples estudios de investigación han señalado que la atención plena es potencialmente útil para ayudar a las personas diagnosticadas con SUD a ganar dominio sobre los antojos de sustancias. [29]

    Revisar información sobre terapia cognitivo-conductual y terapia conductual dialéctica en la sección “Tratamientos para la depresión” del capítulo “Trastornos depresivos”.

    Terapia Familiar

    La terapia conductual familiar (FBT) es un enfoque terapéutico utilizado tanto para adolescentes como para adultos que aborda no solo el consumo de sustancias sino también otros problemas que la familia pueda estar experimentando, como los trastornos de salud mental y los conflictos familiares. FBT incluye hasta 20 sesiones de tratamiento que se enfocan en desarrollar habilidades y establecer metas conductuales. Las necesidades básicas son revisadas e inventariadas con el cliente, y la familia persigue estrategias de resolución y aborda actividades de la vida diaria, incluyendo la prevención de la violencia y la prevención del VIH/SIDA. [30]

    Gestión de Contingencias

    El cambio de comportamiento implica aprender nuevos comportamientos y cambiar comportamientos antiguos. Las recompensas positivas o incentivos para cambiar el comportamiento pueden ayudar a este proceso. El manejo de contingencia implica dar recompensas tangibles a las personas para apoyar el cambio de comportamiento positivo y se ha encontrado que trata eficazmente los trastornos por consumo de sustancias. En esta terapia los clientes reciben un vale con valor monetario que se puede canjear por alimentos, opciones recreativas saludables (por ejemplo, películas) u otros bienes o servicios buscados cuando exhiben el comportamiento deseado como pruebas de orina libres de drogas o participación en actividades de tratamiento. Los estudios clínicos que comparan el refuerzo basado en cupones con los regímenes de tratamiento tradicionales han encontrado que el refuerzo basado en cupones se asocia con un compromiso más largo del tratamiento, períodos más largos de abstinencia y mayores mejoras en la función personal. Estos hallazgos positivos, inicialmente demostrados con individuos con trastornos por consumo de cocaína, se han reproducido en individuos con trastornos por consumo de alcohol, opioides y metanfetaminas. [31]

    Enfoque de refuerzo comunitario

    El enfoque de refuerzo comunitario (CRA) más vales es un programa intensivo de 24 semanas para pacientes ambulatorios que utiliza incentivos y refuerzos para recompensar a las personas que reducen su consumo de sustancias. Se requiere que las personas asistan a una o dos sesiones de asesoramiento cada semana que enfatizan la mejora de las relaciones, la adquisición de habilidades para minimizar el consumo de sustancias y la reconstrucción de actividades sociales y redes para apoyar la recuperación. Las personas que reciben este tratamiento son elegibles para recibir vales con valor monetario si brindan pruebas de orina sin drogas varias veces por semana. La investigación ha demostrado que CRA plus vales promueve el compromiso con el tratamiento y facilita la abstinencia. [32]

    Terapia de mejora motivacional

    La terapia de mejora motivacional (MET) utiliza técnicas de entrevistas motivacionales para ayudar a las personas a resolver cualquier incertidumbre que tengan sobre detener su consumo de sustancias. MET trabaja promoviendo la empatía, desarrollando la conciencia del cliente sobre la discrepancia entre sus objetivos y su comportamiento poco saludable, evitando la discusión y la confrontación, abordando la resistencia y apoyando la autoeficacia para fomentar la motivación y el cambio. El terapeuta apoya al cliente en la ejecución de los comportamientos necesarios para el cambio y monitorea el progreso hacia las metas expresadas por el cliente. [33]

    Modelo Matriz

    El modelo matricial es un tratamiento conductual estructurado y multicomponente que consiste en prácticas basadas en evidencia, incluyendo prevención de recaídas, terapia familiar, terapia grupal, educación farmacológica y autoayuda, entregado de manera secuencial y clínicamente coordinada. El modelo consta de 16 semanas de sesiones grupales que se realizan tres veces por semana, que combinan TCC, educación familiar, apoyo social, asesoramiento individual y pruebas de drogas en orina. [34]

    Facilitación de doce pasos

    La facilitación de doce pasos (TSF), una terapia individual que normalmente se entrega en 12 sesiones semanales, está diseñada para preparar a las personas para que comprendan, acepten y se involucren en Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anónimos (NA) o programas similares de 12 pasos. [35] Los programas de doce pasos se analizan más a fondo en la sección “Servicios de apoyo a la recuperación” a continuación.

    TSF se centra en tres ideas clave:

    • Aceptación: Darse cuenta de que su consumo de sustancias es parte de un trastorno, que la vida se ha vuelto inmanejable por el alcohol o las drogas, que la fuerza de voluntad por sí sola no va a superar el problema, y que la abstinencia es la mejor alternativa
    • Rendirse: Entregarse a un poder superior, aceptar la estructura de compañerismo y apoyo de otros individuos en recuperación, y seguir las actividades de recuperación establecidas por un programa de 12 pasos
    • Participación activa en un programa de 12 pasos

    Servicios de Apoyo a la Recuperación

    Además de medicamentos y terapias conductuales, el tratamiento efectivo del SUD incluye servicios de apoyo a la recuperación (RSS). Los servicios de apoyo a la recuperación proporcionados por programas de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias y organizaciones comunitarias brindan apoyo a las personas que reciben tratamiento por SUD, así como apoyo continuo después del tratamiento. Estos servicios de apoyo suelen ser brindados por administradores de casos capacitados, entrenadores de recuperación y/o compañeros. Los RSS específicos incluyen asistencia para navegar por los sistemas de atención, eliminar barreras para la recuperación, mantenerse involucrados en el proceso de recuperación y proporcionar un contexto social para que las personas se involucren en la vida comunitaria sin consumo de sustancias. RSS puede ser eficaz para promover técnicas de estilo de vida saludable para aumentar las habilidades de resiliencia, reducir el riesgo de recaída y ayudar a lograr y mantener la recuperación. Las personas que participan en RSS suelen tener mejores resultados de recuperación a largo plazo. [36]

    La recuperación va más allá de la abstinencia y la remisión del trastorno por consumo de sustancias para incluir un cambio positivo en toda la persona. Hay muchos caminos hacia la recuperación. Las personas eligen su vía individual en función de sus valores culturales, nivel socioeconómico, necesidades psicológicas y conductuales, y la naturaleza de su trastorno por consumo de sustancias. [37]

    Un estudio de más de 9,000 individuos con trastornos previos por consumo de sustancias preguntó cómo definían la recuperación. Estos tres temas surgieron [38]:

    • Abstinencia: 86 por ciento consideró la abstinencia como parte de su recuperación, pero el resto no pensó que la abstinencia fuera importante para su recuperación. Sin embargo, la abstinencia fue considerada “esencial” por aquellos afiliados a grupos de ayuda mutua de 12 pasos.
    • Crecimiento personal: “Ser honesto conmigo mismo” fue avalado como parte de la recuperación por 98 por ciento de los participantes. Otros elementos avalados casi universalmente incluían “manejar los sentimientos negativos sin consumir alcohol ni drogas” y “poder disfrutar de la vida sin alcohol ni drogas”. Casi todos los participantes del estudio vieron su recuperación como un proceso de crecimiento y desarrollo, y alrededor de dos tercios la vieron como una dimensión espiritual.
    • Servicio a los demás: La participación en el servicio a los demás fue otro componente destacado de cómo los participantes del estudio definieron la recuperación. Esto quizás se deba a que durante los períodos de uso indebido de sustancias pesadas, los individuos pueden dañar las relaciones interpersonales, que luego lamentan e intentan resolver durante la recuperación. El servicio a los demás tiene evidencia de ayudar a las personas a mantener su propia recuperación. [39]

    Los sistemas de atención orientados a la recuperación (ROSC) adoptan la idea de que los trastornos graves por consumo de sustancias se abordan de manera más efectiva a través de un modelo de manejo de atención crónica que incluye atención ambulatoria a largo plazo, vivienda de recuperación y coaching de recuperación y chequeos de manejo. ROSC están diseñados para ser fáciles de navegar para las personas que buscan ayuda, transparentes en sus operaciones y receptivos a la diversidad cultural de las comunidades a las que sirven. ROSC a menudo usa protocolos de administración de recuperación a largo plazo, como chequeos de administración de recuperación y monitoreo de cajas telefónicas. [40]

    Incluso cuando la remisión se logra después de uno o dos años, puede pasar de cuatro a cinco años más antes de que el riesgo de recaída de un individuo caiga por debajo del 15 por ciento (el nivel de riesgo que tienen las personas en la población general de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias en su vida). Como resultado, al igual que otras enfermedades crónicas, una persona con un trastorno grave por consumo de sustancias a menudo requiere monitoreo y manejo continuos para mantener la remisión y proporcionar una reintervención temprana en caso de que ocurra una recaída. Los servicios de apoyo a la recuperación (RSS) se refieren a la colección de servicios comunitarios que pueden brindar apoyo emocional y práctico para la remisión continua, así como la estructura diaria y alternativas gratificantes al consumo de sustancias. Los apoyos de recuperación incluyen servicios como grupos de ayuda mutua, entrenadores de recuperación, vivienda de recuperación, atención comunitaria y apoyo a la recuperación basado en la educación.

    Grupos de Ayuda Mutua

    Los grupos de ayuda mutua, como los grupos de 12 pasos, son apoyos de recuperación bien conocidos y comparten una serie de características. Los miembros comparten su problema de consumo de sustancias y valoran el aprendizaje de las experiencias de los demás mientras se enfocan en los objetivos de cambio personal. Los grupos son asociaciones voluntarias que no cobran honorarios y están dirigidas por miembros.

    Alcohólicos Anónimos

    Alcohólicos Anónimos (AA) existe desde 1935. Su filosofía, enfoque y formato han sido adaptados por grupos enfocados en la recuperación de otras sustancias, como Narcotic Anonymous, Cocaine Anonymous, Marijuana Anonymous y Crystal Meth Anonymous. Los programas AA y derivados comparten dos componentes principales: el compañerismo social y un programa de acción de 12 pasos que se formuló a partir de las experiencias de recuperación de los trastornos graves por consumo de alcohol de los miembros. Estos 12 pasos están ordenados en una progresión lógica, comenzando por aceptar que uno no puede controlar el consumo de sustancias, seguido de abstenerse de sustancias permanentemente, y transformar la perspectiva espiritual, el carácter y las relaciones con otras personas. [41]

    Investigaciones que estudian grupos de ayuda mutua de 12 pasos, específicamente aquellos enfocados en el alcohol, han demostrado que la participación en los grupos promueve la recuperación de un individuo fortaleciendo las redes sociales de apoyo a la recuperación; aumentando las habilidades de los miembros para enfrentar contextos sociales de riesgo y emociones negativas; aumentando motivación para recuperarse; reducir la depresión, el deseo e impulsividad; y mejorar el bienestar psicológico y espiritual. [42]

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    Al-Anón y Alateen

    Los amigos y familiares a menudo sufren cuando un ser querido tiene un trastorno por consumo de sustancias. Esto puede incluir preocuparse de que su ser querido experimente accidentes, lesiones, consecuencias legales, enfermedades o la muerte o sufra abuso verbal o físico. Los grupos de ayuda mutua brindan apoyo emocional a otras personas importantes preocupadas para ayudarlos de manera sistemática y estratégica a enfrentar los problemas relacionados con el uso indebido de sustancias de su ser querido. [43]

    Al-Anon es un grupo de ayuda mutua para familiares que se ocupan del uso indebido de sustancias en un ser querido. Al igual que AA, Al-Anon se basa en una filosofía de 12 pasos y brinda apoyo tanto si los seres queridos de los miembros buscan ayuda o logran la remisión o la recuperación como si no. Más del 80 por ciento de los miembros de Al-Anon son mujeres. El objetivo principal de Al-Anon es fomentar la estabilidad emocional y el “desapego amoroso” del ser querido en lugar de entrenar a los miembros para que “lleven a su ser querido a un tratamiento o recuperación”. Al-Anon incluye Alateen que se enfoca en las necesidades específicas de los adolescentes afectados por el consumo de sustancias de un padre o de otro miembro de la familia. Los estudios de investigación sobre la efectividad de Al-Anon muestran que los miembros de la familia participantes experimentan depresión reducida, ira e infelicidad en las relaciones a tasas comparables a las de los individuos que reciben terapias psicológicas. [44]

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    Entrenadores de recuperación

    Los entrenadores voluntarios y pagados de recuperación ayudan a las personas que abandonan el tratamiento a conectarse a los servicios comunitarios mientras abordan cualquier barrera o problema que pueda obstaculizar el proceso de recuperación. Las responsabilidades de un entrenador de recuperación pueden incluir brindar estrategias para mantener la abstinencia, conectar a las personas con viviendas de recuperación y servicios sociales, y ayudar a las personas a desarrollar habilidades personales que mantengan la recuperación. [45]

    Vivienda de Recuperación

    Las casas de apoyo a la recuperación brindan tanto un entorno libre de sustancias como el apoyo mutuo de otros residentes en recuperación. Muchos residentes permanecen en viviendas de recuperación durante o después del tratamiento ambulatorio, con residencia autodeterminada que dura varios meses o años. A menudo, los residentes comparten recursos de manera informal y dan consejos basados en su experiencia en el acceso a la atención médica, la búsqueda de empleo, la gestión de problemas legales y la interacción con el sistema de servicios sociales. [46]

    Cuidado Comunitario

    Los centros comunitarios de recuperación pueden organizar reuniones de grupos de ayuda mutua; ofrecer coaching de recuperación, educación y eventos sociales; y brindar acceso a otros recursos como vivienda, educación y empleo. Algunos centros comunitarios de recuperación alientan a los miembros de la comunidad a participar en la defensa para combatir las actitudes públicas negativas, educar a la comunidad y mejorar los apoyos para la recuperación en la comunidad. [47]

    Apoyo a la recuperación basada en la educación

    Los servicios de apoyo a la recuperación basados en la educación están diseñados para ayudar a las personas en la recuperación temprana del trastorno por consumo de sustancias a lograr sus metas educativas al tiempo que se enfocan en las áreas de su bienestar social, emocional, espiritual y físico necesarias para ayudar a mantener la recuperación. Los entornos de secundaria y universidad pueden ser difíciles para los estudiantes en recuperación debido a los altos niveles de uso indebido de sustancias entre otros estudiantes, la presión de grupo para participar en el uso de sustancias y la disponibilidad generalizada de alcohol y drogas. Los programas de apoyo a la recuperación de secundaria y colegiados brindan entornos de apoyo a la recuperación y la participación de los compañeros con otros estudiantes en recuperación. [48]

    Planeación Tratamiento Individualizado

    Después de que un individuo es evaluado y diagnosticado con trastorno por consumo de sustancias (SUD) por un profesional capacitado con base en criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5), se diseña un plan de tratamiento colaborativo y personalizado con el cliente para satisfacer sus necesidades específicas. El plan de tratamiento y los objetivos deben estar centrados en la persona e incluir enfoques basados en la fuerza que aprovechen las fortalezas y los recursos de un individuo para mantenerlo involucrado en la atención. Los planes de tratamiento individualizados deben considerar la edad, identidad de género, raza y etnia, idioma, alfabetización en salud, religión/espiritualidad, orientación sexual, cultura, antecedentes de trauma y problemas de salud física y mental concurrentes. Esto aumenta la probabilidad de un compromiso y retención exitosos del tratamiento. A lo largo del tratamiento, los individuos deben ser reevaluados periódicamente para determinar la respuesta al tratamiento y hacer los ajustes necesarios en el plan de tratamiento. [49]

    Las enfermeras pueden mejorar el compromiso y la retención en los programas de tratamiento mediante la construcción de una fuerte alianza terapéutica con el cliente, utilizando efectivamente estrategias motivacionales basadas en evidencia, reconociendo las barreras individualizadas del cliente y creando un ambiente positivo. Referir a las personas a servicios de apoyo para la recuperación, como el cuidado infantil, la vivienda y el transporte, también puede mejorar la retención en el tratamiento. [50]

    Entornos de Tratamiento y Continuo de Cuidados

    El tratamiento del trastorno grave por consumo de sustancias generalmente se administra en programas independientes en varios entornos (por ejemplo, hospitalarios, residenciales o ambulatorios) que varían en la frecuencia de la prestación de atención (por ejemplo, sesiones diarias a visitas mensuales), rango de componentes de tratamiento ofrecidos y duración planificada de atención. A medida que los clientes progresan en el tratamiento y comienzan a cumplir con los objetivos de su plan de tratamiento individualizado, pasan del manejo clínico en programas residenciales o ambulatorios intensivos a programas ambulatorios menos intensivos clínicamente que promueven el automanejo del cliente. [51]

    Una progresión típica para alguien que tiene un trastorno grave por consumo de sustancias podría comenzar con 3 a 7 días en un programa de abstinencia administrado médicamente, seguido de un período de 1 a 3 meses de cuidados intensivos de rehabilitación en un programa de tratamiento residencial, seguido de un programa intensivo ambulatorio (2 a 5 días por semana por unos meses) y posteriormente en un programa ambulatorio tradicional que cumple de 1 a 2 veces al mes. Para muchos clientes cuyas situaciones de vida actuales no son propicias para la recuperación, los servicios ambulatorios deben brindarse en conjunto con viviendas de apoyo a la recuperación. En general, se recomienda a los clientes con trastornos graves por consumo de sustancias que permanezcan comprometidos durante al menos un año en el proceso de tratamiento, lo que puede implicar la participación de tres a cuatro programas o servicios diferentes a niveles de intensidad reducidos, todos los cuales están idealmente diseñados para ayudar al cliente a prepararse para autogestión continuada después de finalizar el tratamiento. [52]

    Los niveles del continuo de tratamiento incluyen los siguientes:

    • Atención hospitalaria médicamente monitoreada y manejada: Un servicio intensivo que se brinda en un entorno hospitalario agudo y hospitalario. Estos programas suelen ser necesarios para las personas que requieren manejo de abstinencia, atención médica primaria y de enfermería, y para aquellos con afecciones de salud mental y física concurrentes. El tratamiento está disponible las 24 horas del día y generalmente es proporcionado por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud que pueden atender necesidades graves de salud mental y física.
    • Servicios residenciales: Servicios organizados, también en un entorno de 24 horas pero fuera de un hospital. Estos programas generalmente brindan apoyo, estructura y una variedad de servicios clínicos basados en evidencia. Dichos programas son apropiados para individuos estabilizados física y emocionalmente que pueden no tener una situación de vida que apoye la recuperación, pueden tener antecedentes de recaída o tener enfermedades de salud física y/o mental concurrentes.
    • Hospitalización parcial y servicios ambulatorios intensivos: Los servicios van desde asesoramiento y educación hasta programación clínicamente intensiva. Los programas de hospitalización parcial se utilizan como una opción de tratamiento reductor después de completar el tratamiento residencial y generalmente están disponibles de 6 a 8 horas diarias durante la semana laboral. Estos servicios se consideran aproximadamente tan intensivos pero menos restrictivos que los programas residenciales y son apropiados para clientes que viven en un ambiente que apoya la recuperación pero que necesitan estructura para evitar recaídas.
    • Servicios ambulatorios: Intervenciones conductuales grupales e individuales y medicamentos cuando corresponda. Estos componentes de atención se pueden ofrecer durante el día, antes o después del trabajo o la escuela, o por las tardes y fines de semana. Por lo general, los programas ambulatorios son apropiados como el nivel inicial de atención para individuos con un trastorno por consumo de sustancias leve a moderado o como atención continua después de completar un tratamiento más intensivo. Los programas ambulatorios también son adecuados para personas con afecciones de salud mental concurrentes.

    Ayudar a las personas que necesitan tratamiento

    A pesar de que los trastornos por consumo de sustancias están muy extendidos, solo un pequeño porcentaje de personas recibe tratamiento debido a las barreras previamente discutidas. Los resultados de la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas y Salud (NSDUH) 2020 indican que entre las personas de 12 años o más en 2020, 14.9 por ciento (o 41.1 millones de personas) necesitaron tratamiento por consumo de sustancias en el último año (definido si tuvieron un SUD diagnosticado en el último año o si recibieron tratamiento por consumo de sustancias en un instalación especializada en el último año). Hay muchas razones comunes por las que las personas no buscan tratamiento [53]:

    • No está listo para dejar de usar (40.7 por ciento)
    • No tener cobertura de atención de la salud/no podía pagar (30.6 por ciento)
    • Perciben un efecto negativo en su trabajo (16.4 por ciento) o provocar que los vecinos/comunidad tengan una opinión negativa (8.3 por ciento)
    • No sabe a dónde acudir para recibir tratamiento (12.6 por ciento) o ningún programa tiene el tipo de tratamiento deseado (11.0 por ciento)
    • No tienen transporte, los programas están demasiado lejos, o las horas son inconvenientes (11.8 por ciento)

    Las enfermeras pueden usar estrategias de entrevistas motivacionales para explorar las razones de los clientes para no buscar tratamiento y abordar sus barreras percibidas para el tratamiento.

    Estrategias para reducir daños

    Se han desarrollado estrategias para reducir el daño asociado al consumo de sustancias para involucrar a las personas en el tratamiento, así como atender las necesidades de las personas que aún no están preparadas para participar en el tratamiento. Los programas de reducción de daños brindan servicios de salud pública para prevenir y reducir los riesgos relacionados con el uso de sustancias entre quienes usan activamente sustancias. Las estrategias incluyen programas de divulgación y educación, programas de intercambio de agujas y jeringas, educación para prevenir sobredosis y mejorar el acceso público a la naloxona para revertir la sobredosis de opioides potencialmente letales. Estas estrategias están diseñadas para reducir las consecuencias negativas para las personas con trastornos por consumo de sustancias y quienes las rodean, como la sobredosis y la transmisión del VIH y otras enfermedades infecciosas. También alientan a las personas a buscar tratamiento para reducir, manejar y detener su consumo de sustancias. [54]

    1. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    2. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [2]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    3. Enfréntelo Juntos. (n.d.) Mitos comunes sobre la adicción. [3]https://www.wefaceittogether.org/learn/common-myths
    4. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    5. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    6. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    7. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [7]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    8. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [8]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    9. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [9]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    10. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [10]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    11. SbirtInsitute. (2011, 2 de marzo). Anti-Sbirt (Doctor A). [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. [11]https://youtu.be/ZGETDcFcAbI
    12. SbirtInsitute. (2011, 2 de marzo). Usando SBIRT Efectivamente (Doctor B). [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. [12]https://youtu.be/uL8QyJF2wVw
    13. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [13]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    14. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [14]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    15. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [15]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    16. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [16]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    17. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [17]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    18. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [18]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    19. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [19]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    20. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [20]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    21. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [21]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    22. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [22]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    23. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [23]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    24. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [24]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    25. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [25]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    26. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [26]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    27. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. (2018, enero). Principios del tratamiento de la drogadicción: Una guía basada en la investigación (3ª ed.). Institutos Nacionales de Salud. [27]https://nida.nih.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
    28. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [28]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    29. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [29]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    30. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [30]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    31. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [31]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    32. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [32]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    33. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [33]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    34. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [34]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    35. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [35]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    36. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [36]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    37. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [37]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    38. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [38]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    39. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [39]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    40. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [40]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    41. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [41]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    42. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [42]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    43. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [43]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    44. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [44]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    45. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [45]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    46. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [46]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    47. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [47]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    48. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [48]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    49. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [49]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    50. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [50]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    51. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [51]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    52. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [52]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    53. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [53]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/
    54. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, & Consultorio del Cirujano General. (2016). Enfrentando la adicción en América: El informe del cirujano general sobre el alcohol, las drogas y la salud. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [54]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/

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