8.4: Documentación de muestra
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Muestra de documentación de hallazgos esperados
El paciente no reporta antecedentes previos de afecciones del oído o del ojo. Los ojos tienen esclerótica blanca y conjuntiva rosada sin drenaje presente. La visión corregida con gafas usando gráfico Snellen es 20/20 bilateralmente. Los canales auditivos son claros bilateralmente. La prueba de voz susurrada indica una audición efectiva con el paciente reportando cinco de seis números correctamente para ambos oídos. Paciente demuestra buen equilibrio y marcha coordinada.
Documentación de muestra de hallazgos inesperados
El paciente reporta despertar con ojo izquierdo irritado y drenaje costrado pero sin cambio de visión. La esclerótica en el ojo izquierdo es rosada, la conjuntiva es roja y el drenaje amarillo y costrado está presente. El paciente es capaz de leer el periódico sin discapacidad visual. La doctora Smith fue notificada y ella evaluó a la paciente a las 1400. Se recibió y administró un nuevo pedido de gotas antibióticas para los ojos. El paciente y sus familiares fueron educados para lavarse las manos frecuentemente para evitar el contagio.