1.9: Medicamentos vasoactivos I

Hipertensión y su manejo farmacológico

¿Qué constituye “hipertensión”?

Las emergencias hipertensivas (hipertensión maligna) se definen como hipertensión severa junto con daño orgánico agudo en etapa terminal.

¿Qué tan común es la hipertensión?

La hipertensión afecta aproximadamente al 25% de la población adulta estadounidense.

¿Cuáles son los signos o síntomas de la hipertensión?
Por lo general no hay síntomas ni signos de hipertensión, y así se le llama el “asesino silencioso”. Dado que los humanos desconocen completamente la presión arterial excesiva, es solo a través de las mediciones que se detecta. La excepción es la hipertensión maligna, que puede causar cefalea, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus, convulsiones, papiledema, insuficiencia renal y anuria.

¿Cuáles son las consecuencias de la hipertensión de larga data?

La hipertensión de larga data causa aterosclerosis acelerada, lo que a su vez conduce a todas las consecuencias biológicas de esta enfermedad. Algunas consecuencias incluyen: accidente cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio, enfermedad aórtica aneurismática y oclusiva. La hipertensión de larga data también hace que el corazón se remodele y se someta a un proceso de hipertrofia (hipertrofia ventricular izquierda o HVI). La hipertrofia puede conducir a una disfunción diastólica, lo que puede conducir a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) ya que el corazón está demasiado rígido para relajarse adecuadamente. (Esto será cubierto con más detalle en la próxima conferencia.) El corazón rígido requiere presiones elevadas de llenado, y esto puede empeorar la disfunción. La hipertensión prolongada también puede hacer que el corazón se dilate y pierda su capacidad de bombear durante la sístole (insuficiencia cardíaca congestiva sistólica). Por último, los riñones se lesionan por hipertensión de larga data y esta es una causa importante de insuficiencia renal en Estados Unidos.

¿Qué causa la hipertensión?
Más del 90% de la hipertensión en Estados Unidos es hipertensión “esencial” o idiopática, es decir, sin una causa identificable. Alrededor del 10% de la hipertensión arterial es secundaria a alguna causa identificable como esteroides, enfermedad vascular renal, enfermedad parenquimatosa renal, relacionada con el embarazo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, coartación de la aorta o hiperaldosteronismo primario por nombrar algunas.

El marco fisiológico para la comprensión de la hipertensión: acoplamiento ventriculo-arterial

Clave:
1 = Fin de la diástole, justo antes de la contracción del VI. La presión a 1 es la presión diastólica final ventricular izquierda (LVEDP) y el volumen es el volumen diastólico final ventricular izquierdo (LVEDV)
(1 a 2 = contracción isovolémica)

2 = Apertura de la válvula aórtica e inicio de la eyección en la aorta
(2 a 3 es el volumen expulsado del VI a la aorta que es el volumen de apoplejía (SV))

3 = Fin de la sístole. La presión a 3 se conoce como presión sistólica final (ESP). La válvula aórtica se cierra justo después de 3.
(3 a 4 es relajación isovolúmica)

4 = Inicio del llenado diastólico pasivo.
4 a 1 es llenado diastólico a lo largo de la curva punteada. Esta curva punteada es la relación de volumen de presión diastólica final (EDPVR).

ESPVR = Relación de volumen de presión sistólica final. Esto también se llama Emax o Es que representan elastancia máxima o elastancia al final de la sístole, respectivamente. Esto caracteriza la fuerza del VI independientemente de la carga sistólica a la que se enfrenta.

Ea = Elastancia arterial efectiva. Esto caracteriza al árbol arterial y la carga que presenta al VI durante la sístole. La Ea está determinada principalmente por la resistencia arterial pero la distensibilidad arterial también la afecta.

Ea y ESPVR “Se acoplan” para determinar exactamente el volumen de trazo. En esencia, el volumen perdido por una cámara es exactamente igual al volumen ganado por la otra. La elastancia de cada cámara (corazón y árbol vascular) determina la presión. Las presiones sistólica y diastólica exactas que se obtienen dependen de las propiedades arteriales (Ea), las propiedades ventriculares (ESPVR) y el estado de llenado (LVEDV).

Hay CUATRO posibles mecanismos para la hipertensión

1. El volumen expulsado del VI puede ser demasiado alto. Esto podría ser el resultado de una contracción excesiva durante la sístole (un ESPVR muy alto). Este mecanismo se describe en la literatura médica pero no es típico. Se cree que una circulación hiperdinámica juega un papel en la hipertensión observada en algunos varones jóvenes, de otro modo aptos afroamericanos.
2. El volumen intravascular puede ser demasiado alto causando un exceso de retorno venoso, lo que lleva a un LVEDV elevado. El corazón muy lleno entonces expulsaría un gran volumen al árbol arterial, lo que llevaría a la hipertensión. El alto volumen intravascular podría ser causado por disfunción renal con posterior retención de líquidos, o podría deberse a la administración exógena. Parece haber un subconjunto de pacientes que tiene un volumen intravascular elevado. Sin embargo, el mecanismo de volumen intravascular excesivo parece ocurrir con poca frecuencia ya que muchos pacientes hipertensos recién diagnosticados en realidad tienen un volumen intravascular contraído. El mecanismo de volumen intravascular excesivo también implica que el gasto cardiaco estaría elevado, pero suele ser normal.
3. El exceso de retorno venoso también podría ocurrir incluso con un volumen intravascular reducido si el tono evenoso estuviera significativamente elevado. Esto provocaría un aumento en el LVEDV incluso con un volumen sanguíneo real normal o bajo. Se desconoce si esto ocurre como una característica regular de la hipertensión.
4. La elastancia arterial efectiva (Ea) puede ser demasiado alta. Esto puede ocurrir ya sea porque la resistencia es demasiado alta o porque el cumplimiento es demasiado bajo. Muchas formas de hipertensión están asociadas con una elevada resistencia arterial. Además, en humanos mayores, el árbol arterial se vuelve más rígido y menos dócil. Así, para un volumen dado de golpe entregado al árbol arterial, la presión sube, especialmente la presión sistólica.

La farmacoterapia racional de la hipertensión se basa en los cuatro mecanismos señalados anteriormente.

1. Reducir el rendimiento sistólico del VI (reducir la ESPVR): inótropos negativos (betabloqueantes (metoprolol, atenolol, propranolol) y bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem)).
2. Reducir el volumen sanguíneo y así bajar LVEDV: diuréticos (tiazida — hidroclorotiazida, diuréticos de asa — furosemida, bumetanida y diuréticos ahorradores de potasio — espironolactona, amilorida, triamtereno).
3. Reducir el tono venoso y así el retorno venoso: Los simpatolíticos centrales como la clonidina actúan para reducir el tono simpático general.
4. Reducir el tono arterial (es decir, la resistencia) y así reducir Ea: Los dilatadores arteriales efectivos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA — lisinopril, captopril), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB — valsartán, losartán), bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, amlodipina), canal de potasio abridores (minoxidil), donantes de óxido nítrico (nitroprusido), bloqueadores alfa1 (prazosina, terazosina, doxazosina) y alfa y betabloqueantes mixtos (labetalol)

Clases Principales de Medicamentos Antihipertensivos

(Estas descripciones pretenden ser un complemento de las discusiones más completas en el texto.)

Diuréticos (tiazida, asa y diuréticos ahorradores de potasio).

• Los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida y la clortalidona se encuentran entre los medicamentos más utilizados para tratar la hipertensión. Inhiben la reabsorción de Na y Cl en el túbulo distal y pierden efectividad cuando la TFG es baja. Se dice que sus efectos iniciales están mediados por la disminución del volumen intravascular, sin embargo (como se mencionó anteriormente) la mayoría de los hipertensos no tratados han contraído volumen intravascular. Los diuréticos causan resistencia vascular periférica a la caída por un mecanismo desconocido. Desafortunadamente, los diuréticos tiazídicos tienen una serie de efectos metabólicos indeseables como hipercalcemia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperlipidemia e hiperuricemia. Estos efectos secundarios a menudo dictan qué medicamentos usar. Cuando los diuréticos tiazídicos se usan en dosis bajas, sus efectos secundarios parecen minimizarse.
• Los diuréticos de asa como la furosemida inhiben el cotransportador Na/K/Cl en la extremidad ascendente del asa de Henle. Causan una diuresis muy enérgica, pero sus efectos antihipertensivos en realidad no son tan fuertes. La administración intravenosa aguda de furosemida puede causar venodilatación por un mecanismo desconocido. Los diuréticos de asa suelen ser parte del tratamiento para la hipertensión maligna y la hipertensión con hipervolemia (por ejemplo, insuficiencia renal). Los trastornos metabólicos producidos por estos fármacos (particularmente la hipopotasemia y la hipocalcemia) pueden ser profundos. Esta clase no se recomienda como monoterapia inicial para la hipertensión arterial.
• Los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona, amilorida y triamtereno no son tan eficaces como las tiazidas o los diuréticos de asa en la reducción de la presión arterial, sin embargo, corrigen la pérdida de potasio asociada con la tiazida y los diuréticos de asa. La amilorida y el triamtereno inhiben el intercambiador de NA/protones en los túbulos distales y colectores. La espironolactona inhibe el intercambiador Na/K afectado por la aldosterona, y es particularmente eficaz ante el hiperaldosteronismo. Si se administran diuréticos ahorradores de potasio a pacientes con inhibidores de la ECA, se debe tener especial cuidado ya que ambas clases provocan elevaciones en el potasio sérico.

Simpatolíticos (betabloqueantes, alfa y betabloqueantes mixtos, alfa-bloqueantes y simpatolíticos centrales).

• Los betabloqueantes adrenérgicos como el propranolol, metoprolol o atenolol son agentes típicos de primera línea para tratar la hipertensión. Tienen efectos cronotrópicos negativos e inotrópicos negativos. El efecto agudo del bloqueo de los receptores beta-2 es un aumento en la RVS, sin embargo, la administración crónica puede disminuir la resistencia periférica, probablemente al disminuir la renina plasmática y la angiotensina II. Desafortunadamente, los betabloqueantes pueden elevar los triglicéridos y reducir el HDL. Además, pueden producir intolerancia a la glucosa, impotencia y depresión. En pacientes propensos a broncoespasmo (i, e., asmáticos), los betabloqueantes no selectivos pueden empeorar teóricamente el problema, aunque los riesgos son algo exagerados. Estos efectos secundarios a menudo dictan elecciones de medicamentos para el paciente hipertenso.
• Los bloqueadores alfa-1 adrenérgicos como prazosina, terazosina y doxazosina son efectivos para reducir la vasoconstricción simpática y, por lo tanto, reducir la resistencia vascular. Estos medicamentos también son útiles para los hombres que presentan hipertrofia prostática benigna porque pueden reducir la obstrucción de la salida de la vejiga. A diferencia de los betabloqueantes y diuréticos tiazídicos, no se ha demostrado que los bloqueadores alfa disminuyan la mortalidad. De hecho, la doxazosina provocó un incremento en el fracaso congestivo en el ensayo ALLHAT. Por lo tanto, las indicaciones de estos fármacos en la hipertensión son actualmente poco claras, y no se consideran tratamientos de primera línea. Los bloqueadores alfa no selectivos como la fenoxibenzamina y la fentolamina no se utilizan para la hipertensión porque producen una cantidad excesiva de taquicardia refleja. Sin embargo, el profundo bloqueo alfa posible con el antagonista no competitivo, fenoxibenzamina, ha demostrado ser muy útil en el tratamiento del feocromocitoma. Estos pacientes suelen recibir primero bloqueo alfa y luego betabloqueo para controlar la taquicardia refleja.
• Simpatolíticos centrales como la clonidina estimulan los receptores alfa-2 centrales y, por lo tanto, reducen el flujo simpático. Estos fármacos son efectivos para disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el tono vasomotor, sin embargo, provocan sedación y generalmente no son terapias de primera línea.
• Los antagonistas alfa y beta mixtos como el labetalol y el carvedilol bloquean tanto los receptores alfa como los receptores beta, por lo que la reducción de la presión arterial generalmente no se asocia con taquicardia refleja. El labetalol es un antihipertensivo intravenoso muy efectivo, pero se usa con menos frecuencia crónicamente en su forma oral. El carvedilol ha tenido su uso primario en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva crónica.

Vasodilatadores (bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores arteriales directos y nitroprusiato de sodio).

• Los bloqueadores de los canales de calcio como verapamilo, diltiazem, nifedipina y amlodipina bloquean los canales de calcio tipo L y son vasodilatadores arteriales efectivos. Los agentes dihidropiridina nifedipina y amlodipina actúan principalmente como vasodilatadores y tienen efectos directos mínimos sobre el corazón. En contraste, el verapamilo y el diltiazem actúan principalmente como inótropos negativos y cronótropos negativos, disminuyendo así la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la velocidad de conducción cardíaca. Además, reducen la resistencia vascular. Existe controversia sobre el uso de dihidropiridinas de acción corta en pacientes con angina porque pueden causar activación simpática refleja y empeorar la isquemia. Cuando se usa verapamilo o diltiazem se tiene que esperar una reducción en la función sistólica del VI así como una reducción en la conducción cardíaca. Así, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de tipo sistólico o en aquellos con un defecto de conducción significativo, se deben evitar estos fármacos. El verapamilo y el diltiazem son sinérgicos con los betabloqueantes y la combinación puede causar bradicardia severa, bloqueo cardíaco o disfunción de la bomba.
• Los vasodilatadores arteriales directos como minoxidil e hidralazina tienen un uso relativamente limitado. Tampoco tiene mucho efecto sobre el tono venoso. Se desconoce el mecanismo de acción de la hidralazina. El minoxidil parece aumentar la conductancia del potasio en el músculo liso vascular, y la hiperpolarización resultante reduce la entrada de calcio. Ambos fármacos pueden causar taquicardia refleja (particularmente minoxidil) y retención de líquidos. Estos efectos secundarios se pueden manejar con la adición de un betabloqueante y/o un diurético. Ninguno de los dos fármacos es efectivo por periodos sostenidos. Por lo general, se reservan para el tratamiento a corto plazo de la hipertensión refractaria, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Cada uno de estos medicamentos tiene un efecto secundario único: la hidralazina puede causar un síndrome parecido al lúpus (véase el caso de alergia a medicamentos), y el minoxidil puede producir crecimiento del cabello (¡y se vende para ese propósito!).
• El nitroprusiato de sodio se descompone no enzimáticamente para formar óxido nítrico. Es un dilatador arteriolar y venoso extremadamente potente que se utiliza por vía intravenosa para el control rápido de las crisis hipertensivas y para el control de la presión arterial durante las operaciones. Los aumentos reflejos en la frecuencia cardíaca y la contractilidad suelen requerir tratamiento con betabloqueantes.

Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RAS) comprenden dos amplias categorías: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina tipo 1 (ARB).

• Los inhibidores de la ECA como captopril, enalapril y lisinopril disminuyen la conversión de la angiotensión I a angiotensina II (ATII). Esto reduce la resistencia vascular periférica y promueve tanto la natriuresis como la hiperpotasemia, ya que una reducción en ATII conduce a una reducción de la aldosterona. La ECA también descompone la bradiquinina, por lo que inhibir esta enzima puede aumentar los niveles de bradiquinina y causar más vasodilatación. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA reducen la morbilidad (y posiblemente la mortalidad, ver más abajo), y su perfil de efectos secundarios relativamente benignos los convierte en opciones frecuentes para la primera línea o la monoterapia. Cabe destacar que los inhibidores de la ECA se asocian con una mejora definitiva de la función renal en pacientes con diabetes y se ha demostrado que se reduce la lesión renal debida a diabetes de larga data. Los diabéticos que no tienen una contraindicación para esta clase de medicamentos deben estar tomándolos con fines de protección renal. Los inhibidores de la ECA se asocian con una incidencia de 5-10% de tos seca, probablemente causada por los niveles elevados de bradiquinina. Para los pacientes que tienen presión de perfusión renal reducida (por ejemplo, estenosis de la arteria renal), los inhibidores de la ECA pueden causar disfunción renal o insuficiencia renal. (Los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal tienen altos niveles de angiotensina II endógena que se utiliza para mantener la filtración glomerular y los inhibidores de la ECA interrumpen ese proceso compensatorio). Finalmente, los inhibidores de la ECA se asocian con un angioedema raro pero potencialmente mortal de la vía aérea.
• Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) como losartán y valsartán causan vasodilatación arteriolar al bloquear los efectos de la angiotensina II en el receptor de angiotensina Tipo I. Dado que el mecanismo es esencialmente el mismo que para los inhibidores de la ECA, las indicaciones y contraindicaciones son las mismas. El bloqueo se encuentra aguas abajo, por lo que la bradiquinina no se eleva, y esta clase de fármacos no se asocia con la tos.

Tratamiento de la hipertensión

Como primer principio, siempre se debe acoplar cualquier terapia química con modificaciones en el estilo de vida (mantener el peso corporal ideal, realizar ejercicio físico aeróbico, comer una dieta saludable baja en grasas saturadas y totales, limitar la ingesta de sodio y reducir la ingesta de alcohol). Se ha demostrado que cada una de estas modificaciones en el estilo de vida reduce modestamente la presión arterial. Estas modificaciones son económicas y presentan muy poco riesgo. El cumplimiento sigue siendo el principal problema con estas metodologías. Como segundo principio, los factores de riesgo adicionales de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular deben manejarse agresivamente en todos los pacientes con hipertensión arterial. En particular, se debe asesorar a los pacientes sobre dejar de fumar, reducción de lípidos y manejo diabético. Cuando estas enfermedades ocurren en combinación, la probabilidad de daño en los órganos terminales aumenta significativamente y el manejo cuidadoso de cada una de las comorbilidades es aún más importante.

¿El tratamiento de la hipertensión mejora las consecuencias negativas de larga data de tener hipertensión?

Existe evidencia abrumadora de que la normalización de la presión arterial (usando una variedad de terapias) es muy efectiva para reducir el daño del órgano terminal como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Existen estudios que abordan cada órgano terminal en particular y su capacidad de respuesta a las reducciones de la presión arterial.

¿Se ha demostrado que ciertos medicamentos reducen la morbilidad y mortalidad por hipertensión?

Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes reducen el riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y mortalidad general por enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial. Otros medicamentos utilizados para tratar la hipertensión se están estudiando en la actualidad y se está aclarando el beneficio de mortalidad que ofrecen. Por ejemplo, los inhibidores de la ECA probablemente reducen el riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y eventos cardíacos mayores y muerte por causas cardiovasculares.

¿Los médicos hacen un buen trabajo tratando la hipertensión en Estados Unidos?

Normalmente no. En conjunto, los médicos están tratando adecuadamente a menos del 50% de los pacientes con hipertensión en Estados Unidos hoy en día. A pesar de ser “fáciles de tratar”, un número significativo de pacientes no tienen su hipertensión bajo un control adecuado.

¿Cuál es la mejor terapia inicial para el paciente hipertenso recién diagnosticado?

Las intervenciones terapéuticas generalmente comienzan con modificaciones en el estilo de vida durante los primeros seis meses a un año. Si esto no rectifica la situación, entonces uno pasa a los diuréticos, particularmente a los diuréticos tiazídicos. Si el diurético no es del todo exitoso, entonces se puede agregar un simpatolítico como un betabloqueante. A partir de entonces, se instituyen vasodilatadores como bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA o ARB. Los diuréticos tiazídicos o betabloqueantes son considerados por muchos como agentes de primera línea en el tratamiento de la hipertensión, ya que son económicos y han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad general. Desafortunadamente, los efectos secundarios de estos medicamentos son preocupantes para algunos pacientes, y esto puede disminuir el cumplimiento. Por esta razón, muchos pacientes comienzan temprano con medicamentos más caros como los inhibidores de la ECA. Los efectos a largo plazo sobre la morbilidad y mortalidad aún se están determinando, y lo que se considera “terapia de primera línea” probablemente sea un objetivo móvil en los próximos años. El concepto de atención escalonada es muy importante en el tratamiento de la hipertensión. Si una terapia no logra alcanzar la presión arterial dirigida, se agrega una terapia adicional. En general, administrar pequeñas dosis de dos o más antihipertensivos de diferentes clases puede causar efectos aditivos o sinérgicos sobre la presión arterial a la vez que se minimizan los efectos secundarios. En la mayoría de los casos esto es preferible a administrar una dosis mayor de un solo medicamento.

Factores demográficos

Los pacientes afrodescendientes son más sensibles a los diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio que a los betabloqueantes o inhibidores de la ECA Una excepción notable son los jóvenes afroamericanos mencionados anteriormente que pueden tener buenos resultados en la terapia con betabloqueantes debido a una “circulación hiperdinámica”.

Se dice que los pacientes de edad avanzada responden de manera bastante favorable a los diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio. Sin embargo, debido a su frecuente enfermedad del sistema de conducción, muchos de estos pacientes necesitan ser vigilados cuidadosamente cuando se les introduce betabloqueantes. Los betabloqueantes y los diuréticos reducen la mortalidad en pacientes con hipertensión sistólica aislada (muy frecuente en el adulto mayor).

Crisis hipertensiva (hipertensión maligna).

Esta es una forma poco común de hipertensión aguda grave que puede progresar rápidamente a accidente cerebrovascular, IM, insuficiencia renal o encefalopatía. Estos pacientes son ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitoreo hemodinámico invasivo y reducción cuidadosa de su presión arterial con potentes vasodilatadores de acción rápida como el nitroprusiato de sodio.

Procesos de enfermedad que se ven afectados por fármacos antihipertensivos:

• Diabetes — Los betabloqueantes y los diuréticos tiazídicos pueden dificultar el control glu Los inhibidores de la ECA pueden proteger el riñón.
• Enfermedad coronaria — Los betabloqueantes ofrecen un beneficio de mortalidad (en general). Los bloqueadores de los canales de calcio de acción corta pueden empeorar la isquemia.
• Insuficiencia cardíaca congestiva (compensada vs. no compensada) — Los betabloqueantes ofrecen un beneficio de mortalidad al igual que los inhibidores de Los betabloqueantes no deben utilizarse en la ICC no compensada.
• Hiperlipidemia — Los betabloqueantes y diuréticos tiazídicos pueden afectar desfavorablemente el perfil lipídico.
• EPOC/asma: los betabloqueantes deben usarse con precaución.
• Enfermedad Vascular Periférica (con Síntomas) — Los betabloqueantes deben usarse con discreción.
• Estenosis de la arteria renal (bilateral vs. unilateral) — Los inhibidores de la ECA o los ARB están relativamente contraindicados.
• Defectos de conducción cardíaca — Los betabloqueantes, diltiazem y verapamilo pueden exacerbar los defectos de conducción.
• Hipertrofia prostática benigna: los bloqueadores alfa-1 pueden proporcionar una mejoría sintomática.
• Depresión — Los betabloqueantes pueden exacerbar.
• Síndrome de Raynaud — Los betabloqueantes pueden exacerbar.
• Insuficiencia renal: los inhibidores de la ECA pueden causar una reducción en el rendimiento renal
• Embarazo — Los inhibidores de la ECA y los ARB están contraindicados.
• Estenosis aórtica: los vasodilatadores deben introducirse con precaución.
• Hiperuricemia (gota) — Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles de ácido úrico.