1.10: Fármacos Vasoactivos II - Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia Cardíaca Congestiva y su Manejo Farmacológico

El marco fisiológico para la comprensión de la ICC: El bucle presión-volumen del VI

Clave:

1 = Fin de la diástole, justo antes de la contracción del VI. La presión a 1 se conoce como presión diastólica final ventricular izquierda (LVEDP)
(1 a 2 = contracción isovolémica)

2 = Apertura de la válvula aórtica e inicio de la eyección en la aorta
(2 a 3 es el volumen expulsado del VI a la aorta que es el volumen de apoplejía (SV))

3 = Fin de la sístole. La presión a 3 se conoce como presión sistólica final (ESP). La válvula aórtica se cierra justo después de 3.
(3 a 4 es relajación isovolúmica)

4 = Inicio del llenado diastólico pasivo.
4 a 1 es llenado diastólico a lo largo de la curva punteada. Esta curva punteada es la relación de volumen de presión diastólica final (EDPVR).

ESPVR = Relación de volumen de presión sistólica final. Esto también se llama Emax o Es que representan elastancia máxima o elastancia al final de la sístole, respectivamente. Esto caracteriza la fuerza del VI independientemente de la carga sistólica a la que se enfrenta.

Ea = Elastancia arterial efectiva. Esto caracteriza al árbol arterial y la carga que presenta al VI durante la sístole. La Ea está determinada principalmente por la resistencia arterial pero la distensibilidad arterial también la afecta.

Ea y ESPVR “Se acoplan” para determinar exactamente el volumen de trazo.

¿Qué se entiende por “insuficiencia cardíaca congestiva” (CHF)?

La insuficiencia cardíaca congestiva simplemente significa que el volumen sanguíneo pulmonar se expande y, por lo tanto, la circulación pulmonar está congestionada con sangre. La congestión surge debido a la elevada presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP). Una LVEDP elevada es un sello distintivo de la insuficiencia cardíaca congestiva no compensada. Los síntomas comunes incluyen dificultad para respirar, fatiga, ortopnea y disnea paroxística nocturna (PND). Una vez que un paciente es tratado por ICC puede llegar a ser asintomático. Esto se denomina CHF compensada y ¡NO implica que el proceso de la enfermedad subyacente haya desaparecido! Es totalmente razonable e incluso común que los pacientes que están bien manejados médicamente tengan una fracción de eyección (FE) marcadamente reducida pero sean capaces de realizar la mayoría de las actividades normales. Este documento se refiere principalmente a la insuficiencia ventricular IZQUIERDA. Aunque se produce una falla ventricular DERECHA, es menos común y no el foco de este folleto.

¿Cuánto tiempo viven las personas si tienen insuficiencia cardíaca congestiva?

Para todos los que vienen, la mortalidad es del 50% en cinco años. Sin embargo, si un paciente es sintomático, a pesar del tratamiento, la mortalidad a un año puede acercarse al 50%. Aproximadamente cinco millones de personas tienen insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) en Estados Unidos en un momento dado. La gran mayoría de estos pacientes presentan principalmente insuficiencia ventricular izquierda.

Hay CINCO formas fisiológicas principales de obtener CHF

1. Disminuir la fuerza del VI y con ello disminuir su eyección — esto hace que la LVEDP suba (CHF). Esto se caracteriza por una reducción en la pendiente de la línea ESPVR.
   Las causas agudas incluyen: isquemia miocárdica, infarto de miocardio, síndrome de sepsis, contusiones miocárdicas, exceso de betabloqueantes o exceso de bloqueadores
   Las causas crónicas incluyen: miocardiopatía dilatada por ciertas enfermedades virales, infartos múltiples de miocardio o infartos miocárdicos de gran territorio, consumo excesivo de alcohol y ciertos agentes quimioterapéuticos como la adriamicina. La sobrecarga prolongada de presión (hipertensión y estenosis aórtica) también causa debilidad cardíaca después de causar inicialmente hipertrofia. Con sobrecarga continuada, la compensación de la hipertrofia progresa a un miocardio fallido (ESPVR bajo)
2. Proporcionar demasiado retorno venoso (y por lo tanto llenado) al VI, esto hace que la LVEDP aumente (CHF).
   Las causas agudas incluyen: administración excesiva de volumen o gran aumento del tono venoso como ocurre con algunos vasoconstrictores. El ejercicio provoca un gran aumento en el retorno venoso y si el VI no puede expulsar todo lo que recibe, hay una elevación en la IVEDP (ICC).
   Las causas crónicas incluyen anemia crónica profunda, regurgitación mitral de larga data o regurgitación aórtica. El mal cumplimiento de la terapia diurética o con un alto consumo de sal puede provocar un aumento en el volumen plasmático que a su vez eleva el retorno venoso.
3. Alterar las características de llenado pasivo del VI de tal manera que un volumen de llenado normal se asocia con una alta presión, esto hace que el LVEDP suba (CHF). Esto se llama CHF diastólica.
   Las causas agudas incluyen: isquemia miocárdica Las causas
   crónicas incluyen: sobrecarga de presión prolongada (hipertensión y estenosis aórtica) que causan este problema al causar inicialmente hipertrofia del músculo cardíaco. El miocardio engrosado no se relaja bien. Ciertas enfermedades infiltrantes como la amiloidosis causan ICC diastólica.
4. Presentar una carga enorme al VI tal que no puede expulsar bien —esto hace que el LVEDP suba (CHF). Esto se caracteriza por tener un incremento severo en la carga arterial y se muestra por un fuerte incremento en la pendiente de Ea, la elastancia arterial efectiva.
   Las causas agudas incluyen: feocromocitoma y liberación de catecol, hipertensión muy mal controlada.
   Las causas crónicas incluyen: sobrecarga de presión con estenosis aórtica o hipertensión severa a largo plazo

   5. Reducir la función del corazón con otros problemas: Las causas
   agudas incluyen: taquicardia o bradicardia severa, taponamiento pericárdico, defecto septal ventricular agudo, insuficiencia mitral aguda.

Independientemente de la causa de ICC, ciertas estrategias de manejo pertenecen a todos los pacientes.

La restricción de sal y la restricción de líquidos son características regulares de cualquier programa de manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva. En segundo lugar, cualquier causa subyacente debe ser tratada agresivamente.
Por ejemplo, la hipertensión es un precipitador muy frecuente de insuficiencia cardíaca congestiva y debe manejarse agresivamente. De igual manera, la enfermedad arterial coronaria debe manejarse con el armamentario completo disponible para esa enfermedad. Los pacientes con anemia profunda y que padecen insuficiencia cardíaca congestiva de alto rendimiento deben tener su anemia y patología subyacente manejada. Para los pacientes que están bebiendo alcohol excesivo y tienen miocardiopatía inducida por el alcohol, es esencial tratar los comportamientos alcohólicos subyacentes. El manejo adicional de factores de riesgo incluye claramente dejar de fumar, optimizar los lípidos, optimizar el manejo de la diabetes, etc.

Ahora consideraremos cómo tratar la ICC para los primeros cuatro mecanismos señalados anteriormente.

En casi todos los casos de ICC sintomática, la IVEDP es demasiado alta. Esto es responsable del síntoma de falta de aliento. Cuando el volumen de sangre pulmonar está congestionado con sangre, los pulmones se vuelven rígidos y el trabajo de respiración sube mucho. Existen múltiples formas agudas de reducir la PVEDP:

• Mejorar el rendimiento sistólico del VI (mejorar la ESPVR): inótropos (digoxina, milrinona, dobutamina). La digoxina es el fármaco distintivo para aumentar el rendimiento sistólico. Aunque la digoxina ciertamente ayuda en el manejo sintomático de la insuficiencia cardíaca sistólica, no confirma un beneficio de mortalidad.
• Mejorar las condiciones de carga arterial (reducir Ea): dilatadores arteriales como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA — lisinopril, captopril) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB's — valsartán, losartán). Una característica importante de los inhibidores de la ECA es su beneficio de mortalidad. Todos los pacientes con ICC que no tengan contraindicaciones deben estar tomando inhibidores de la ECA. Para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA, es muy probable que los bloqueadores de los receptores de angiotensina sean un sustituto adecuado y su beneficio de mortalidad se está estudiando actualmente. Otros medicamentos que reducen el Ea incluyen hidralazina, minoxidil y nitroprusiato. Estos medicamentos no confieren un beneficio de mortalidad.
• Mejorar las características de llenado diastólico del VI: Se deben tratar todas las causas subyacentes como la isquemia miocárdica.
• Reducir el volumen sanguíneo y así bajar el LVEDP: diuréticos (diuréticos de asa — furosemida, bumetanida y diuréticos ahorradores de potasio — espironolactona). De las terapias diuréticas, solo se ha demostrado que la espironolactona tiene un beneficio de mortalidad en el tratamiento de pacientes con ICC.

La Respuesta Fisiológica Secundaria al Fracaso del VI.

El VI fallido precipita una serie de eventos neuroendocrinos secundarios que están bien descritos en la figura 23-10 del Golán.

Imagen eliminada por razones de copyright. Ver Fig. 23-10 en Golán.

Manejo de los efectos secundarios de la neuroendocina.

Es la corrección de las anomalías neuroendocrinas (renina elevada, angiotensina II y aldosterona) la que probablemente sea responsable de prolongar la vida de los pacientes con ICC. La remodelación es el proceso que sufre el ventrículo izquierdo cuando es insultado ya sea por condiciones de carga desfavorables crónicas o por “asedio” neuroendocrino crónico. Implica un cambio en la masa o dimensión ventricular sin un cambio correspondiente en el número de miocitos ventriculares. El ventrículo izquierdo funcional primero comienza a hipertrofia, luego comienza a dilatarse y finalmente se vuelve fibrótico. Los mecanismos exactos que causan la remodelación no están claros, pero los efectos neuroendocrinos parecen ser los responsables. Actualmente se piensa que reducir los efectos neuroendocrinos de la ICC es lo que lleva a una vida más larga para aquellos pacientes que tienen ICC. Esto puede explicar por qué los inhibidores de la ECA, los ARB, la espironolactona (bloquea la aldosterona) y los betabloqueantes (bloquean la producción de renina) confieren un beneficio de mortalidad.

El uso de betabloqueantes es, paradójicamente, uno de los tratamientos fundamentales para la insuficiencia cardíaca congestiva sistólica. Estos medicamentos ofrecen un beneficio definitivo de mortalidad.

Se sabe que los betabloqueantes deprimen la función sistólica del VI (es decir, reducen la ESPVR) y, por lo tanto, parecen contradictorios en el manejo de la insuficiencia cardíaca Sin embargo, se ha encontrado que los betabloqueantes ofrecen un importante beneficio de mortalidad a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, incluidos aquellos con función del VI severamente disminuida. Lo más probable es que los betabloqueantes interfieran con los eventos neuroendocrinos secundarios (como un sistema nervioso simpático activado y renina elevada) asociados con insuficiencia cardíaca congestiva. El bloqueo beta debe iniciarse en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones significativas a estos medicamentos. En la actualidad, metoprolol y carvedilol son los dos fármacos con un beneficio comprobado de mortalidad. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sintomática (ICC no compensada) son pobres candidatos para estos fármacos. Sin embargo, una vez resueltos sus síntomas (con diuréticos e inhibidores de la ECA junto con otras estrategias de manejo), la introducción de betabloqueantes es razonable. Las dosis iniciales suelen ser bajas y tituladas al alza, según se tolera.

Sabiendo que los Betabloqueantes ofrecen un beneficio de mortalidad, ¿los médicos utilizan beta-bloqueantes como sugieren los datos?

No. Por razones que no están del todo claras, los médicos suelen negar a los pacientes betabloqueantes.

ICC grave descompensada.

En el caso de ICC grave, Clase IV/estadio D (ver apéndice), los pacientes suelen ser ingresados en el hospital para recibir terapia IV utilizando inótropos como Digoxina, Dobutamina o inodilatadores como Milrinona o Amrinona Estos fármacos tratan los síntomas de ICC, pero no ofrecen un beneficio de mortalidad. De hecho, la terapia crónica con algunos de estos medicamentos en realidad puede aumentar la mortalidad. Solo se utilizan como un “puente” hacia una terapia más definitiva o hasta que se pueda lograr la resolución del evento precipitante. En pacientes con ICC aguda grave descompensada, existen varias terapias altamente invasivas. El bombeo intraaórtico con balón (IABP) ofrece un puente hacia el trasplante cardíaco. Muchos pacientes con miocardiopatías dilatadas mueren por disritmias malignas. Los pacientes con corazón dilatado y fracción de eyección severamente reducida tienen un beneficio de supervivencia con desfibriladores cardíacos implantables automáticos (AICD).
Por último, con fracciones de eyección severamente reducidas y defectos de conducción cardíaca, los marcapasos de resincronización cardíaca ofrecen alivio sintomático de la ICC.

Apéndice

La Caracterización Clínica de la ICC sigue dos esquemas. Uno es más viejo y basado en síntomas (NYHC), el otro es más nuevo y basado en la progresión de la enfermedad (estadios A, B, C, D).

Clasificaciones cardíacas de los síntomas de Nueva York (NYHC I, II, III, IV)

• Clase I: Pacientes sin limitación de actividades y sin síntomas de actividades ordinarias.
• Clase II: Pacientes con leve y leve limitación de actividad; se sienten cómodos con el descanso o con un esfuerzo leve.
• Clase III: Pacientes con marcada limitación de actividad; se sienten cómodos solo en reposo.
• Clase IV: Pacientes que deben estar en reposo completo; confinados a la cama o silla; cualquier actividad física provoca molestias y los síntomas ocurren en reposo.

El sistema de estadificación actual se ocupa de la progresión de la enfermedad subyacente.

Estadio A: Los pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca son aquellos con:

● Hipertensión arterial

● Diabetes mellitus ● Enfermedad arterial coronaria (incluyendo ser infarto de miocardio S/P)
● Antecedentes de farmacoterapia cardiotóxica
● Historia de abuso de alcohol
● Historia de fiebre reumática
● Antecedentes familiares de miocardiopatía

• Estadio B: Pateints con cardiopatía conocida pero que nunca han tenido síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Estadio C: Pacientes con cardiopatía conocida con síntomas actuales o previos. Los síntomas incluyen:

● Falta de aliento
● Fatiga
● Reducción de la tolerancia al ejercicio

• Estadio D: Presencia de síntomas avanzados incluso con atención médica optimizada.

Apéndice

Todos los tipos de CHF comienzan con una LVEDP elevada. Hay múltiples formas de obtener una LVEDP elevada. En cada caso a continuación, la línea punteada muestra la circunstancia previa a desarrollar síntomas de ICC. Los ejemplos son de Suga y Sagawa.

El tipo I es de demasiado retorno venoso por cualquier causa El
tipo II es de demasiada 'postcarga' (Ea es demasiado alta) El
tipo III es de disfunción diastólica por cualquier causa (EDPVR desfavorable) El tipo IV es de un VI débil (ESPVR es demasiado bajo) de cualquier causa