2.2.6: Documentación
- Page ID
- 126620
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\)
\( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\)
\( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\)
\( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)
\( \newcommand{\vectorA}[1]{\vec{#1}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorAt}[1]{\vec{\text{#1}}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorB}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vectorC}[1]{\textbf{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorD}[1]{\overrightarrow{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorDt}[1]{\overrightarrow{\text{#1}}} \)
\( \newcommand{\vectE}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash{\mathbf {#1}}}} \)
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
Observando, Grabando, Reportando
Registrar y reportar información sobre un paciente es una parte importante del trabajo de un asistente de salud en el hogar/asistente de cuidado personal. Es importante que entiendan los tipos de información que deben incluirse en los informes. La información incluida en los informes siempre debe basarse en hechos.
La información objetiva se basa en información que una persona realmente puede ver, escuchar, tocar u oler (Leahy, Fuzy & Grafe, 2013). Incluye acciones realizadas, atención brindada y mediciones como la cantidad de alimento o líquido que ingirió un paciente o cuánta orina evacuó el paciente. Este tipo de información se basa en hechos. La información subjetiva es información que una persona no vio, escuchó, tocó u olía. Incluye declaraciones que un paciente le ha hecho a un HHA/PCA sobre cómo se siente o lo que piensa (Leahy, Fuzy & Grafe).. Al registrar declaraciones subjetivas, el HHA/PCA debe tratar de incluir lo que el paciente les declaró mediante cotizaciones directas.
1. El paciente afirma: “Mi dolor es peor de lo que fue esta mañana. ” ____________
2. Un HHA/PCA nota que la pierna derecha de su paciente está más hinchada hoy que ayer. ______________
- Contestar
-
1. Subjetivo
2. Objetivo
Comentarios:
1. El reporte de síntomas de un paciente es información subjetiva ya que es algo que el trabajador de la salud no observó o no puede observar.
2. Observar directamente un aumento en la hinchazón de la pierna de un paciente es información objetiva ya que se puede medir.
Uso de Tus Sentidos
Auxiliares de Salud en el Domicilio/Personal Care Los asistentes utilizan todos sus sentidos para hacer observaciones sobre sus pacientes y sus afecciones. Su reporte incluye observaciones que hicieron usando sus sentidos: vista, oído, tacto y olfato (Leahy, Fuzy & Grafe, 2013).
Sight
El uso de la vista incluye observaciones de Auxiliares de Salud a Domicilios/Auxiliares de Cuidado Personal realizados utilizando su visión. Anotarán el estado de su paciente mientras trabajan con ellos. Cambios en la apariencia, piel, hinchazón de las piernas, debilidad al deambular, nuevos moretones o erupciones cutáneas, temblores de las manos al usar un tenedor y las expresiones faciales son observaciones que hacen sobre su paciente usando su visión. También pueden notar cosas en el hogar como falta de comida o ropa limpia para el paciente. Todas estas son observaciones que hacen a través del uso de su sentido de la vista.
Audiencia
El uso de la audición es un sentido importante en el trabajo de un Asistente de Salud en el Domicilio/Asistente de Cuidado Personal con su paciente. Estarán escuchando a su paciente mientras conversan. Pueden notar cambios en el tono de voz de su paciente, la capacidad de usar el habla, la frecuencia respiratoria (respiración), tos o jadeo para respirar. Es posible que escuchen a un paciente suspirar a menudo para indicar que está cansado o triste. Todas estas son observaciones hechas a través del uso de su audiencia.
Tocar
El uso del tacto es uno Auxiliares de Salud en el Domicilio/Ayudantes de Cuidado Personal utilizarán todo el tiempo ya que brindan atención práctica a su paciente. Pueden notar la temperatura de la piel de su paciente (caliente o fría), o sentir humedad si su paciente ha derramado una taza de agua o está sudando. Utilizarán su sentido del tacto cuando prueben el agua del baño o un biberón para alimentar a un bebé. Su sentido del tacto les dirá si hay bordes ásperos en las uñas de su paciente que indican que necesitan ser limados, o arrugas o humedad en la ropa de su paciente, lo que indica que es necesario cambiarlos. El uso del tacto les permite hacer observaciones sobre la salud de su paciente y les ayuda a cuidar adecuadamente a su paciente.
Olor
El uso del olfato puede dar a los Auxiliares de Salud Domicilia/Auxiliares de Cuidado Personal un indicador de la salud del paciente y de lo bien que están siendo atendidos. Podrán notar olores en el hogar provenientes de basura que no ha sido removida, calzoncillos de incontinencia sucios u orina en la ropa de cama. Podrán notar un olor del cuerpo o la boca del paciente, lo que indica que necesita bañarse o cuidar la boca. Pueden oler alcohol o tabaco proveniente de su paciente o de quienes están alrededor de su paciente. Al preparar los alimentos, pueden notar malos olores que podrían indicar que la comida se ha estropeado. Usar su nariz y sentido del olfato les da buena información para incluir en sus informes a su supervisor.
Qué información incluir en la documentación
La información que los Auxiliares de Salud a Domicilios/Auxiliares de Cuidado Personal incluyan en su informe verbal o escrito debe ser de importancia y pertinente a la situación. Deben evitar incluir cosas como sus propios pensamientos personales sobre el paciente. Deben evitar incluir opiniones personales sobre el paciente o su salud. Por ejemplo, no deberían escribir: “Creo que la insuficiencia cardíaca de la paciente es peor porque le falta más aliento de lo habitual”. Sólo registrarían, “Paciente reporta un aumento en la falta de aliento. A la paciente se le observó que le faltaba aliento mientras comía su cena”. También quieren tener cuidado de no usar declaraciones de juicio como, “la señora Smith fue muy grosera conmigo hoy”. No necesitan incluir todos los detalles sobre el paciente o sobre su visita. Por ejemplo, no es necesario afirmar que hablaron de un programa de televisión favorito o que su paciente comió sopa para el almuerzo (a menos que el plan de atención les indique que incluyan específicamente lo que comió el paciente). En la mayoría de los casos, solo necesitan indicar un porcentaje de lo que comió el paciente.
La documentación es una parte importante de su trabajo como asistente de salud en el hogar/asistente de cuidado personal. Es importante mantener la documentación actualizada y oportuna de las tareas que completaron y el estado del paciente. Es la forma en que todos los miembros del equipo de salud se comunican y toman conciencia de posibles problemas o cambios en la condición del paciente. La documentación los protege contra la responsabilidad a ellos y al organismo por el que trabajan. El registro de un paciente es un documento legal que puede ser utilizado en un tribunal de justicia (Leahy, Fuzy & Grafe, 2013). También es necesario contar con documentación precisa y oportuna para fines de seguros y facturación.
Documento inmediatamente después de la visita
Auxiliares de Salud en el Domicilio/Cuidado Personal Los asistentes deberán documentar las tareas concluidas y las observaciones realizadas sobre sus pacientes inmediatamente después de su visita (Leahy, Fuzy & Grafe, 2013). Es difícil hacer un seguimiento de tantas observaciones y tareas que completaron cuanto más tiempo esperan para documentar. Podrán ver a más de un paciente por día. Si documentan inmediatamente después de su visita, tendrán mejor exactitud de la información.
Si no está documentado, no sucedió
Auxiliares de Salud en el Hogar/Ayudantes de Cuidado Personal también deben saber que si algo no estaba documentado, para fines legales, no sucedía. Si atendieron a un paciente durante dos horas pero olvidaron documentar que lo hicieron, para efectos de la tabla del paciente, nunca los cuidaron ese día. Nunca documente el cuidado antes de proporcionarlo realmente (Leahy, Fuzy & Grafe, 2013). Esto se conoce como falsificación de documentos.
Corregir errores
Use tinta negra o una computadora para escribir su registro de visita, dependiendo de los requisitos de su empleador. Si se comete un error, nunca use white out para eliminar el error. Dibuja una sola línea a través de él y pon iniciales y fecha junto al error. Después, escribe en la información correcta.
Usar nombre completo/título
Cuando la documentación esté completa, los Auxiliares de Salud en el Domicilio/Ayudantes de Cuidado Personal deberán firmarla con su nombre completo y título.
Documentos de cita/cronometraje
Toda la documentación debe estar fechada y cronometrada. Dependiendo de la agencia, se podrá utilizar el tiempo regular o militar. Si se utiliza el tiempo regular, se debe indicar si la hora es AM o PM. Para tiempo militar, el tiempo se expresa en 0000 horas. Desde las 12 de la medianoche hasta las 12 del mediodía, la hora es la misma que cuando se usa el horario regular, excepto que se usa el formato 0000. Por ejemplo, para la 1:00 AM, el tiempo se expresa como 0100 horas. Después de la 1 pm hasta las 11:59pm, se agrega 12 al horario regular. Por ejemplo, si son las 5:00pm, agregue 5+12=17. El tiempo se expresaría en 1700 horas. Para las 9:00pm, agregue 9+12=21. El tiempo se expresa en 2100 horas. Para cambiar de la hora militar a la hora estándar, restas 12. Por ejemplo, si fuera 2330, restarías 12. La hora estándar se expresaría como 11:30.
Tabla de conversión de 24 horas
- Reloj estándar (reloj de 12 horas) Conversión de reloj de 24 horas
- 12:00 medianoche 0000
- 1:00am 0100
- 2:00am 0200
- 3:00am 0300
- 4:00am 0400
- 5:00am 0500
- 6:00am 0600
- 7:00am 0700
- 8:00am 0800
- 9:00am 0900
- 10:00am 1000
- 11:00am 1100
- 12:00 mediodía 1200
- 1:00pm 1300
- 2:00pm 1400
- 3:00pm 1500
- 4:00pm 1600
- 5:00pm 1700
- 6:00pm 1800
- 7:00pm 1900
- 8:00pm 2000
- 9:00pm 2100
- 10:00pm 2200
- 11:00pm 2300
Convierta el tiempo de 12 horas en el tiempo de 24 horas
1. 1 pm= _______
2. 6 pm=_______
3. 11:30pm=________
4. 3:30am=_________
5. 12:00am=________
Convierta el tiempo de 24 horas en el tiempo de 12 horas.
6. 2200= _________
7. 1930= _________
8. 1815= _________
9. 2330= _________
10. 1300= ________
- Contestar
-
1. 1300
2. 1800
3. 2330
4. 0330
5. 1200
6. 10:00pm
7. 7:30pm
8. 6:15pm
9. 11:30pm
10. 1:00pm
Comentarios:
1. 1 pm= 1 +12=13.El tiempo es de 1300 horas en un reloj de 24 horas.
2. 6pm= 6 + 12= 18. El tiempo es a las 1800 horas en un reloj de 24 horas.
3. 11:30pm= 11.30 + 12= 12.30. La hora es 2330 en un reloj de 24 horas.
4. 3:30am= 0330 en un reloj de 24 horas.
5. 12:00am = 1200 en un reloj de 24 horas.
6. 2200= 22-12= 10:00pm
7. 1930= 19-12=7. Agregar el 30= 7:30pm
8. 1815= 18-12=6. Agregar el 15= 6:15pm
9. 11:30 = 23-12= 11. Agregar el 30= 11:30pm
10. 1300= 13-12=1. La hora en un reloj de 12 horas es 1:00pm