4.2: Dolor crónico

Dolor crónico, definido como dolor que ocurre en ≥ 50% de días durante un periodo de al menos 6 meses o como dolor que persiste por lo menos 3 meses. Dicho dolor a menudo se convierte en el único problema clínico o predominante en algunos pacientes (Treede et al., 2019).

• El dolor primario crónico se caracteriza por discapacidad o angustia emocional y no se explica mejor por otro diagnóstico de dolor crónico. Aquí encontrarás dolor crónico generalizado, dolor musculoesquelético crónico anteriormente denominado “inespecífico” así como los dolores de cabeza primarios y afecciones como el dolor pélvico crónico y el síndrome del intestino irritable.
• El dolor secundario crónico se organiza en las siguientes seis categorías:

1. 1. El dolor crónico relacionado con el cáncer es el dolor crónico que se debe al cáncer o a su tratamiento, como la quimioterapia.
   2. El dolor crónico postquirúrgico o postraumático es el dolor crónico que se desarrolla o aumenta de intensidad después de un trauma tisular (quirúrgico o accidental) y persiste más allá de los tres meses.
   3. El dolor neuropático crónico es el dolor crónico causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Aquí se clasifican los dolores neuropáticos periféricos y centrales.
   4. La cefalea secundaria crónica o dolor orofacial contiene las formas crónicas de cefaleas sintomáticas y sigue de cerca la clasificación ICHD-3.
   5. El dolor visceral secundario crónico es el dolor crónico secundario a una afección subyacente que se origina en los órganos internos de la región de la cabeza o el cuello o de las regiones torácica, abdominal o pélvica. Puede ser causada por inflamación persistente, mecanismos vasculares o factores mecánicos.
   6. El dolor musculoesquelético secundario crónico es el dolor crónico en huesos, articulaciones y tendones que surge de una enfermedad subyacente clasificada en otra parte. Puede deberse a una inflamación persistente, asociada a cambios estructurales o causada por alteración de la función biomecánica debido a enfermedades del sistema nervioso.

Fisiopatología

El dolor crónico es un padecimiento que afecta a aproximadamente 20% de las personas a nivel mundial. El consenso científico actual es que los síntomas son causados por la neuroinflamación continua y la hipervigilancia del sistema nervioso central. Más específicamente, la activación celular glial sostenida y niveles elevados de ciertas sustancias inflamatorias.

Examen

Se puede hacer una ingesta exhaustiva de antecedentes de salud para recopilar información sobre las limitaciones de los pacientes, el curso del dolor y los factores pronósticos para la recuperación tardía (por ejemplo, baja autoeficacia, miedo al movimiento, estrategias de afrontamiento ineficaces, evitación del miedo, catástrofe del dolor) y respuestas a preguntas relacionadas con la salud. Cribar a los pacientes para identificar aquellos con mayor probabilidad de padecimientos patológicos graves/bandera roja. Después realizar un examen físico: prueba de tamizaje neurológico, evaluar la movilidad y/o fuerza muscular.

Incorpore una o más de las siguientes mediciones del resultado del dolor crónico al evaluar y monitorear el progreso del paciente:

• Cambio de impresión global del paciente
• Escala de Autoeficacia del Dolor
• Pregunta de recuperación autovalorada
• Escala funcional específica del paciente
• Inventario Breve de Dolor (BPI)
• Escala Numérica de Valoración del Dolor (NPRS)
• Escala Visual Analógica (VAS)
• Mapa corporal de Michigan
• Cuestionario de estrés percibido (PSQ)
• Cuestionario de dolor McGill (MPQ) o el cuestionario corto revisado de dolor McGill Versión-2 (SF-MPQ-2)
• Inventario Multidimensional del Dolor
• Evaluación de la función musculoesquelética corta (SMFA)

Tratamiento

Educación

Brindar tranquilidad y educación al paciente sobre la condición y las opciones de manejo y fomentar el uso de enfoques activos (estilo de vida, actividad física) para ayudar a controlar los síntomas.

Terapia Manual

Acribir el dolor de un paciente únicamente a un problema de dolor inducido por el tejido es una simplificación excesiva de un proceso complejo. Esta visión nos brinda la oportunidad de volver a enmarcar nuestros modelos clínicos. Estirar suavemente los músculos, las estructuras neurovasculares y la fascia inversora activa los sistemas endógenos moduladores del dolor que ayudan a modular las respuestas neuroinmunes.

Estrategias de Autogestión

Los masajistas no solo brindan tratamiento práctico, sino que también pueden desarrollar programas de autocontrol para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas. La terapia con ejercicios es segura y beneficiosa para la salud física y psicosocial en personas con múltiples comorbilidades (Bricca et al., 2020). Se ha demostrado que la actividad física regular reduce significativamente los síntomas de ansiedad, reduce el dolor y mejora la función (Bull et al., 2020; Pedersen & Saltin, 2015). La organización mundial de la salud recomienda que los adultos realicen 150-300 min de intensidad moderada, o 75-150 min de actividad física de intensidad vigorosa, o alguna combinación equivalente de actividad física aeróbica de intensidad moderada y vigorosa, por semana. Estas pautas resaltan la importancia de realizar regularmente actividad física (tanto aeróbicas como actividades de fortalecimiento muscular) enfatizando el valor de cualquier actividad, de cualquier duración, y cualquier intensidad (Bull et al., 2020).

Pronóstico

Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de la terapia de masaje como parte de un abordaje multimodal para pacientes con dolor crónico (Busse et al., 2017; Skelly et al., 2020). No se sugiere que la terapia de masaje por sí sola pueda controlar los síntomas, pero se puede utilizar para ayudar a aliviar el dolor y reducir la ansiedad cuando se integra con la atención estándar.

La misteriosa ciencia del dolor - Joshua W. Pate

Claves para llevar

Los masajistas multimodales contemporáneos son especialmente adecuados para incorporar una serie de estrategias de rehabilitación para el dolor crónico basadas en hallazgos de evaluación específicos del paciente que incluyen, pero no se limitan a:

• Terapia manual (masaje de tejidos blandos, movilización neural, movilización articular)
• Educación centrada en la persona (por ejemplo, modelo biopsicosocial de salud y enfermedad, creencias de autoeficacia, estrategias de afrontamiento activo)
• Programas de estiramiento y carga (por ejemplo, ejercicios concéntricos, excéntricos, isométricos)
• Hidroterapia (frío y calor)
• Estrategias de autogestión (por ejemplo, realizar actividad física y ejercicio, actividades sociales y hábitos de sueño saludables)

Referencias y Fuentes

Booth, J., Moseley, G. L., Schiltenwolf, M., Cashin, A., Davies, M., & Hübscher, M. (2017). Ejercicio para el dolor musculoesquelético crónico: Un abordaje biopsicosocial. Cuidados musculoesqueléticos, 15 (4), 413—421. https://doi.org/10.1002/msc.1191

Bricca, A., Harris, L. K., Jäger, M., Smith, S. M., Juhl, C. B., & Skou, S. T. (2020). Beneficios y daños de la terapia con ejercicios en personas con multimorbilidad: Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. Revisiones de investigación sobre envejecimiento, 63, 101166. https://doi.org/10.1016/j.arr.2020.101166

Bull, F. C., Al-Ansari, S., Biddle, S., Borodulin, K., Buman, M. P., Cardon, G., Carty, C., Chaput, J. P., Chastin, S., Chou, R., Dempsey, P. C., DiPietro, L., Ekelund, U., Firth, J., Friedenreich, C. M., García, L., Gichu, M., Jago, R., Katzmarzyk, P. T., Lambert, E.,... Willumsen, J. F. (2020). Guías de la Organización Mundial de la Salud 2020 sobre actividad física y comportamiento sedentario. Revista británica de medicina deportiva, 54 (24), 1451—1462. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102955

Busse, J. W., Craigie, S., Juurlink, D. N., Buckley, D. N., Wang, L., Couban, R. J.,... Guyatt, G. H. (2017). Guía para la terapia con opioides y el dolor crónico no canceroso. CMAJ: Revista de la Asociación Médica Canadiense, 189 (18), E659—E666. doi:10.1503/cmaj.170363

Busse, J. W., Wang, L., Kamaleldin, M., Craigie, S., Riva, J. J., Montoya, L.,... Guyatt, G. H. (2018). Opioides para el dolor crónico no canceroso: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA, 320 (23), 2448—2460. https://doi.org/10.1001/jama.2018.18472

Caneiro, J. P., Roos, E. M., Barton, C. J., O'Sullivan, K., Kent, P., Lin, I., Choong, P., Crossley, K. M., Hartvigsen, J., Smith, A. J., & O'Sullivan, P. (2020). Es hora de ir más allá de los 'silos de la región corporal' para manejar el dolor musculoesquelético: cinco acciones para cambiar la práctica clínica. Revista británica de medicina deportiva, 54 (8), 438—439. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100488

Caneiro, J. P., Bunzli, S., & O'Sullivan, P. (2020). Creencias sobre el cuerpo y el dolor: el papel crítico en el manejo del dolor musculoesquelético. Revista brasileña de fisioterapia, S1413-3555 (20) 30407-X. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.06.003

Chen, G., Zhang, Y. Q., Qadri, Y. J., Serhan, C. N., & Ji, R. R. (2018). Microglia en el dolor: papeles perjudiciales y protectores en la patogénesis y resolución del dolor. Neurona, 100 (6), 1292—1311. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2018.11.009

Chen, L., & Michalsen, A. (2017). Manejo del dolor crónico mediante medicina complementaria e integradora. BMJ (Investigación clínica ed.) , 357, j1284. doi:10.1136/bmj.j1284

Chen, Q., & Heinricher, M. M. (2019). Mecanismos de Control Descendente y Dolor Crónico Informes de reumatología actuales, 21 (5), 13. https://doi.org/10.1007/s11926-019-0813-1

Chou, R., Hartung, D., Turner, J., Blazina, I., Chan, B., Levander, X.,... Pappas, M. (2020). Tratamientos Opioides para el Dolor Crónico. Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria (US). DOI: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER229.

Clauw, D. J., Essex, M. N., Pitman, V., & Jones, K. D. (2019). Replantear el dolor crónico como una enfermedad, no un síntoma: justificación e implicaciones para el manejo del dolor. Posgrado de medicina, 131 (3), 185—198. https://doi.org/10.1080/00325481.2019.1574403

Courtney, C. A., Fernández-de-Las-Peñas, C., & Bond, S. (2017). Mecanismos del dolor crónico — consideraciones clave para el manejo adecuado de la fisioterapia. The Journal of manual & manipulative therapy, 25 (3), 118—127. https://doi.org/10.1080/10669817.2017.1300397

Finnerup, N. B. (2019). Métodos No Narcóticos de Manejo del Dolor. The New England journal of medicine, 380 (25), 2440—2448. doi:10.1056/nejmra1807061

Haller, H., Lauche, R., Sundberg, T., Dobos, G., & Cramer, H. (2019). Terapia craneosacral para el dolor crónico: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. Trastornos musculoesqueléticos BMC, 21 (1), 1. https://doi.org/10.1186/s12891-019-3017-y

Harris, I. A., Sidhu, V., Mittal, R., & Adie, S. (2020). Cirugía del dolor musculoesquelético crónico: la cuestión de la evidencia. Dolor, 161 Supl 1, S95—S103. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001881

Hutting, N., Johnston, V., Staal, J. B., & Heerkens, Y. F. (2019). Promover el uso de estrategias de automanejo para personas con trastornos musculoesqueléticos persistentes: el papel de los fisioterapeutas. La Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 49 (4), 212—215. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.0605

Ji, R. R., Nackley, A., Huh, Y., Terrando, N., & Maixner, W. (2018). Neuroinflamación y Sensibilización Central en el Dolor Crónico y Generalizado. Anestesiología, 129 (2), 343—366. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002130

Jonas, W. B., Crawford, C., Colloca, L., Kriston, L., Linde, K., Moseley, B., & Meissner, K. (2019). ¿Los procedimientos invasivos son efectivos para el dolor crónico? Una Revisión Sistemática. Medicina para el dolor (Malden, Mass.) , 20 (7), 1281—1293. https://doi.org/10.1093/pm/pny154

Kaptchuk, T. J., Hemond, C. C., & Miller, F. G. (2020). Placebos en el dolor crónico: evidencia, teoría, ética y uso en la práctica clínica. BMJ (Investigación clínica ed.) , 370, m1668. https://doi.org/10.1136/bmj.m1668

Langford, D. J., Tauben, D. J., Sturgeon, J. A., Godfrey, D. S., Sullivan, M. D., & Doorenbos, A. Z. (2018). Tratar al paciente, no al dolor: usando una herramienta de evaluación multidimensional para facilitar la atención del dolor crónico centrada en el paciente. Revista de medicina interna general, 33 (8), 1235—1238. https://doi.org/10.1007/s11606-018-4456-0

Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G., & O'Sullivan, P. (2020). ¿Qué aspecto tiene las mejores prácticas para el dolor musculoesquelético? Once recomendaciones consistentes de guías de práctica clínica de alta calidad: revisión sistemática. Revista británica de medicina deportiva, 54 (2), 79—86. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099878

Loeser, J. D., & Melzack, R. (1999). Dolor: una visión general. Lancet (Londres, Inglaterra), 353 (9164), 1607—1609. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)01311-2

Martínez-Calderón, J., Flores-Cortes, M., Morales-Asencio, J. M., & Luque-Sarez, A. (2019). Miedo, intensidad del dolor y función relacionados con el dolor en individuos con dolor musculoesquelético crónico: una revisión sistemática y metaanálisis. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 20 (12), 1394-1415. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.04.009

Matsuda, M., Huh, Y., & Ji, R. R. (2019). Papel de la inflamación, inflamación neurogénica y neuroinflamación en el dolor. Diario de anestesia, 33 (1), 131—139. https://doi.org/10.1007/s00540-018-2579-4

Miake-Lye, I. M., Mak, S., Lee, J., Luger, T., Taylor, S. L., Shanman, R., Beroes-Severin, J. M., & Shekelle, P. G. (2019). Masaje para el Dolor: Un Mapa de Evidencia. Revista de medicina alternativa y complementaria (New York, N.Y.) , 25 (5), 475—502. https://doi.org/10.1089/acm.2018.0282

Meerwijk, E. L., Larson, M. J., Schmidt, E. M., Adams, R. S., Bauer, M. R., Ritter, G. A.,... Harris, A. (2020). El tratamiento no farmacológico de miembros del ejército con dolor crónico se asocia con menos resultados adversos después de la transición a la Administración de Salud para Veteranos. Revista de medicina interna general, 35 (3), 775—783. https://doi.org/10.1007/s11606-019-05450-4

Meints, S. M., & Edwards, R. R. (2018). Evaluación de las contribuciones psicosociales a los resultados del dolor crónico. Avances en neuropsicofarmacología y psiquiatría biológica, 87 (Pt B), 168—182. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.01.017

Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Mecanismos del dolor: una nueva teoría. Ciencia (Nueva York, N.Y.) , 150 (3699), 971—979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971

Melzack, R., & Katz, J. (2013). Dolor. Wiley revisiones interdisciplinarias. Ciencia cognitiva, 4 (1), 1—15. https://doi.org/10.1002/wcs.1201

Nahin, R. L., Sayer, B., Stussman, B. J., & Feinberg, T. M. (2019). Tendencias de dieciocho años en la prevalencia y uso de la atención médica para el dolor no canceroso en Estados Unidos: datos de la encuesta del panel de gastos médicos. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 20 (7), 796—809. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.01.003

Nijs, J., Mairesse, O., Neu, D., Leysen, L., Danneels, L., Cagnie, B., Meeus, M., Moens, M., Ickmans, K., & Goubert, D. (2018). Alteraciones del sueño en el dolor crónico: neurobiología, evaluación y tratamiento en la práctica del fisioterapeuta. Fisioterapia, 98 (5), 325—335. https://doi.org/10.1093/ptj/pzy020

Nijs, J., Leysen, L., Vanlauwe, J., Logghe, T., Ickmans, K., Polli, A., Malfliet, A., Coppieters, I., & Huysmans, E. (2019). Tratamiento de la sensibilización central en pacientes con dolor crónico: ¿tiempo para el cambio?. Opinión pericial sobre farmacoterapia, 20 (16), 1961-1970. https://doi.org/10.1080/14656566.2019.1647166

Nijs, J., Wijma, A. J., Willaert, W., Huysmans, E., Mintken, P., Smeets, R.,... Donaldson, M. (2020). Integración de la entrevista motivacional en la educación en neurociencias del dolor para personas con dolor crónico: una guía práctica para médicos. Fisioterapia, 100 (5), 846—859. https://doi.org/10.1093/ptj/pzaa021

Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2015). El ejercicio como medicina — evidencia para prescribir el ejercicio como terapia en 26 enfermedades crónicas diferentes. Revista escandinava de medicina y ciencia en el deporte, 25 Supl 3, 1—72. doi:10.1111/sms.12581

Perrot, S., Cohen, M., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W., Treede, R. D., & IASP Taskforce para la Clasificación del Dolor Crónico (2019). La clasificación IASP de dolor crónico para ICD-11: dolor musculoesquelético secundario crónico. Dolor, 160 (1), 77—82. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001389

Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X. J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020)). La definición revisada de dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: conceptos, desafíos y compromisos. Dolor, 10.1097/j.pain.0000000000001939. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

Rethorn, Z. D., Cook, C., & Reneker, J. C. (2019). Determinantes sociales de la salud: si no los estás midiendo, no estás viendo el panorama general. La Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 49 (12), 872—874. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.0613

Rice, D., Nijs, J., Kosek, E., Wideman, T., Hasenbring, M. I., Koltyn, K., Graven-Nielsen, T., & Polli, A. (2019). Hipoalgesia Inducida por Ejercicio en Poblaciones Sin Dolor y Dolor Crónico: Estado del Arte y Direcciones Futuras. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 20 (11), 1249—1266. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.03.005

Rossettini, G., Carlino, E., & Testa, M. (2018). Relevancia clínica de los factores contextuales como desencadenantes de los efectos placebo y nocebo en el dolor musculoesquelético. Trastornos musculoesqueléticos BMC, 19 (1), 27. https://doi.org/10.1186/s12891-018-1943-8

Skelly, A. C., Chou, R., Dettori, J. R., Turner, J. A., Friedly, J. L., Rundell, S. D.,... Ferguson, A. (2018). Tratamiento no invasivo no farmacológico para el dolor crónico: una revisión sistemática. Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria (US). DOI: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER209

Skelly, A.C., Chou, R., Dettori, J.R., Turner, J.A., Friedly, J.L., Rundell, S.D.,... Ferguson, A.J.R. (2020). Tratamiento no invasivo no farmacológico para el dolor crónico: una actualización sistemática de revisión. Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria (US). DOI: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER227

Treede, R. D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R.,... Wang, S. J. (2019). El dolor crónico como síntoma o enfermedad: la Clasificación IASP de Dolor Crónico para la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). Dolor, 160 (1), 19—27. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384

Veiga, D. R., Monteiro-Soares, M., Mendonça, L., Sampaio, R., Castro-Lopes, J. M., & Azevedo, L. F. (2019). Efectividad de los opioides para el dolor crónico no canceroso: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de dos años con coincidencia de puntuación de propensión. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 20 (6), 706—715. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.12.007

Vickers, A. J., Vertosick, E. A., Lewith, G., MacPherson, H., Foster, N. E., Sherman, K. J., Irnich, D., Witt, C. M., Linde, K., & Acupuntura Trialists' Collaboration (2018). Acupuntura para el dolor crónico: Actualización de un metaanálisis de datos individuales de pacientes. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 19 (5), 455—474. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.005

Watson, J. A., Ryan, C. G., Cooper, L., Ellington, D., Whittle, R., Lavender, M.,... & Martin, D. J. (2019). Educación en Neurociencias del Dolor para Adultos con Dolor Musculoesquelético Crónico: Una Revisión Sistemática de Métodos Mixtos y MetaAnálisis. La revista del dolor: revista oficial de la American Pain Society, 20 (10), 1140.e1—1140.e22. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.02.011

Wertheimer, G., Mathieson, S., Maher, C. G., Lin, C. C., McLachlan, A. J., Buchbinder, R., Pearson, S. A., & Underwood, M. (2020). La prevalencia del uso de analgésicos opioides en personas con dolor crónico no canceroso: revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. Medicina para el dolor (Malden, Mass.) , pnaa322. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1093/pm/pnaa322

Wideman, T. H., Edwards, R. R., Walton, D. M., Martel, M. O., Hudon, A., & Seminowicz, D. A. (2019). El modelo de evaluación multimodal del dolor: un nuevo marco para una mayor integración de la experiencia subjetiva del dolor dentro de la investigación y la práctica. La revista clínica del dolor, 35 (3), 212—221. https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000670