4.4: Dolor Neuropático

Neuropático causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Aquí se clasifican los dolores neuropáticos periféricos y centrales.

Fisiopatología: El sistema nervioso se vuelve sensible cuando se expone a un ambiente patológico

A medida que los nervios periféricos pasan por el cuerpo pueden estar expuestos a irritación mecánica o química en diferentes puntos anatómicos. La compresión prolongada o fijación de un nervio puede resultar en una reducción del flujo sanguíneo intraneural. Esto luego desencadena la liberación de sustancias proinflamatorias (péptido relacionado con el gen de la calcitonina y sustancia P) del nervio. Esto por producto se conoce como inflamación neurogénica y puede alterar la función normal de los nervios incluso sin daño nervioso manifiesto, también puede contribuir a la iniciación y propagación del dolor crónico (Barbe et al., 2020; Bove et al., 2019; Matsuda et al., 2019).

Examen clínico: las pruebas sensoriales clínicas se pueden utilizar para evaluar el aumento de la sensibilidad del sistema nervioso

Se puede hacer una ingesta exhaustiva de antecedentes de salud para recopilar información sobre las limitaciones de los pacientes, el curso del dolor y los factores pronósticos para la recuperación tardía (por ejemplo, baja autoeficacia, miedo al movimiento, estrategias de afrontamiento ineficaces, evitación del miedo, catástrofe del dolor) y respuestas a preguntas relacionadas con la salud. Evaluar a los pacientes para identificar aquellos con mayor probabilidad de padecimientos patológicos graves/bandera roja. Después realizar un examen físico: prueba de tamizaje neurológico, evaluar la movilidad y/o fuerza muscular.

Mediciones de resultados

Incorpore una o más de las siguientes mediciones de resultados al evaluar y monitorear el progreso del paciente:

• Pregunta de recuperación autovalorada
• Escala funcional específica del paciente
• Inventario Breve de Dolor (BPI)
• Escala analógica visual (VAS)

Examen Físico

Incorporar una o más de las siguientes herramientas de examen físico para determinar la probabilidad de dolor neuropático e interpretar los resultados del examen en el contexto de todos los hallazgos del examen clínico. Si hay un nervio periférico irritado, se pueden usar pruebas sensoriales clínicas para evaluar áreas de hipersensibilidad. Además de las pruebas ortopédicas, esto podría implicar palpación (estructuras neurales y no neuronales). Si se ha identificado un nervio periférico hipersensible, se implementa un plan de tratamiento basado en los hallazgos de la evaluación específica del paciente y la tolerancia del paciente.

Pruebas neurodinámicas de miembro\(4.4.1\) superior de mesa

	1	2	3	4	5	6
ULNT - Mediana (1)	Estabilización de cintura escapular	Secuestro de Hombro	Extensión de muñeca/dedo	Antebrazo	Supinación	Rotación externa del hombro
ULNT - Mediana (2)	Depresión de la cintura escapular	Extensión de codo	Rotación externa del hombro	Supinación del antebrazo	Extensión de muñeca/dedo	Secuestro de Hombro
ULNT - Radial (3)	Depresión de la cintura escapular	Extensión de codo	Rotación interna del hombro	Pronación del antebrazo	Flexión de muñeca/dedo	Secuestro de Hombro
ULNT - Cubital (4)	Extensión de muñeca/dedo	Pronación del antebrazo	Flexión del codo	Rotación externa del hombro	Depresión de la cintura escapular	Secuestro de Hombro

Tabla Pruebas Neurodinámicas de Extremidades\(4.4.2\) Inferiores

	1	2	3	4	5
Slump	Manos Detrás De La Espalda	Flexión torácica	Extender una rodilla	Pie Dorsiflex	Flexión Cervical
Elevación de pierna recta	Posición supina	Levanta la pierna con la rodilla extendida	Si el dolor se irradia cuando el ángulo está entre 30 y 70 grados (positivo)	Aumento del dolor en la dorsiflexión del pie del paciente aumenta la sensibilidad de la prueba
Prueba del Nervio Femoral	Plomo o acostado de lado	Flexión de Rodilla	Extensión en la Cadera
Dorsiflexión Eversion	Supino	Coloca el pie en dorsifelxion completo y eversión	Mantenga durante 5-10 seg.

Sinopsis de Quejas del Nervio Periférico Común

Nervio Afectado	Síntomas	Punto de palpación del nervio periférico
Cabeza, cuello y miembro superior
Nervio occipital	Dolor, entumecimiento u hormigueo en la base del occipucio	Base del occipucio
Nervio suprascapular	Dolor de hombro, debilidad en abducción de hombro y rotación externa	Muesca suprascapular
Nervio escapular dorsal	Dolor torácico superior y medio, rigidez	Borde medial de romboides
Nervio torácico largo	Dolor, entumecimiento u hormigueo sobre flanco lateral. Es posible el aleteo de la escápula	Entre la escápula y la pared torácica
Nervio mediano	Dolor, entumecimiento u hormigueo en los dedos pulgar, índice, medio y anular.	Parte superior del brazo, pronador teres y túnel carpiano
Nervio cubital	Dolor, entumecimiento u hormigueo en el dedo anular y meñique	Parte superior del brazo, túnel cubital
Nervio radial	Dolor, entumecimiento u hormigueo sobre el tendón extensor común	Intervalo triangular, surco espiral, ranura epimysial - extensor, caja rapé
Espalda y cadera
Nervio espinal (rama cutánea dorsal)	Disestesia en la parte superior de la espalda entre la vértebra y la escápula (T2-T6)	Músculos profundos a la espalda
Nervio intercostal	Dolor torácico agudo o punzante	Ramas cutáneas anteriores de los nervios toracoabdominal (T7-11) y subcostal (T12) - borde lateral del músculo recto
Nervio cluneal	Dolor, entumecimiento u hormigueo a lo largo de la cresta ilíaca o en los músculos glúteos	Borde superior de la cresta ilíaca
Nervio ciático	Dolor, entumecimiento u hormigueo que se siente en la nalga, la parte posterior del muslo hasta la pantorrilla, en los dedos de los pies	Fosa poplítea
Nervio cutáneo femoral lateral	Parestesia de la parte superior lateral del muslo	Ligamento distal a inguinal
Miembro Inferior
Nervio safena	Dolor de rodilla o parestesia medial del muslo	Canal aductor
Nervio tibial	Dolor, entumecimiento u hormigueo sobre el tobillo medial y el arco del pie	Túnel tarso, posterior al maléolo medial
Nervio plantar medial y lateral	Dolor agudo o punzante en el talón	Músculo profundo a plantar - corriendo debajo del calcáneo
Nervio peroneo	Dolor, entumecimiento u hormigueo sobre el tobillo lateral y el dorso del pie	Sobre el vientre del músculo peroneo y el dorso del pie
Nervio sural	Dolor, entumecimiento u hormigueo sobre el sitio de atrapamiento y la pantorrilla lateral	Medio vientre del gastrocnemio, tobillo lateral

UBC Medicine Neurología Habilidades clínicas: examen motor, sensorial y reflejo

Consideraciones sobre el tratamiento

Educación

Brindar educación al paciente sobre la condición y las opciones de manejo y fomentar el uso de enfoques activos (estilo de vida, actividad física) para ayudar a controlar los síntomas.

Terapia Manual

Las respuestas a la movilización neuronal son complejas y multifactoriales: los factores fisiológicos y psicológicos interactúan de manera compleja. Las revisiones sistemáticas han demostrado que la movilización neural combinada con la atención multimodal puede mejorar los síntomas, disminuir la discapacidad y mejorar la función de los pacientes que padecen atrapamiento de nervios periféricos (Basson et al., 2017).

El modelo biopsicosocial proporciona un marco práctico para investigar la compleja interacción entre la terapia manual y los resultados clínicos. En base a esto, la investigación sobre los mecanismos de acción debería extenderse más allá de los cambios locales en los tejidos e incluir la modulación del dolor endógeno periférico y central (Bialosky et al., 2018).

Respuesta Central La movilización
neuronal tiene un efecto modulador en los procesos periféricos y centrales a través de la entrada de grandes neuronas sensoriales que evita que la médula espinal amplifique la señal nociceptiva. Este efecto antinociceptivo de la terapia de masaje puede ayudar a aliviar las molestias en pacientes que sufren de atrapamientos de nervios periféricos.

Respuesta periférica La movilización
neuronal también puede implicar un tratamiento específico de tejidos blandos para optimizar la capacidad de las interfaces mecánicas para deslizarse en relación con la estructura neural. La aplicación de una fuerza de cizallamiento y presión apropiadas imparten un estímulo mecánico que puede atenuar los niveles tisulares de fibrosis y TGF-β1 (Bove et al., 2016; Bove et al., 2019). Además, el estiramiento pasivo puede ayudar a disminuir el edema intraneural y/o la presión movilizando el nervio periférico así como las estructuras vasculares asociadas (Boudier-Revéret et al., 2017; Gilbert et al., 2015).

Estrategias de Autogestión

Los masajistas no solo brindan tratamiento práctico, sino que también pueden desarrollar programas de autocontrol para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas. Las recomendaciones de atención domiciliaria como hidroterapia, estiramiento, férulas y ejercicios en el hogar han demostrado ser útiles para las personas con dolor neuropático.

Pronóstico

En términos de evidencia de investigación, se ha demostrado que la movilización neuronal es particularmente útil para las formas comunes de dolor de espalda, cuello, piernas y pies (Basson et al., 2017). Un resultado favorable observado puede explicarse por mecanismos superpuestos en la periferia, la médula espinal y el cerebro, incluyendo pero no limitado al tacto afectivo, factores contextuales, factores neurológicos y factores mecánicos.

Claves para llevar

Los masajistas multimodales contemporáneos son especialmente adecuados para incorporar una serie de estrategias de rehabilitación para el dolor neuropático basadas en hallazgos de evaluación específicos del paciente que incluyen, pero no se limitan a:

• Terapia manual (masaje de tejidos blandos, movilización neural, movilización articular)
• Educación centrada en la persona (por ejemplo, modelo biopsicosocial de salud y enfermedad, creencias de autoeficacia, estrategias de afrontamiento activo)
• Programas de estiramiento y carga (por ejemplo, ejercicios concéntricos, excéntricos, isométricos)
• Hidroterapia (frío y calor)
• Estrategias de autogestión (por ejemplo, realizar actividad física y ejercicio, actividades sociales y hábitos de sueño saludables)

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