15.2: Investigación social y conductual en evaluación

La investigación social y conductual realizada durante y después del ensayo puede facilitar la comprensión e interpretación de los resultados del ensayo. Dos enfoques metodológicos para este propósito son la evaluación de procesos (documentación de procesos, aprendizaje de procesos) y evaluación de vías de cambio.

2.1 Evaluación de procesos para entender la implementación

La evaluación de procesos es un término aplicado a una serie de actividades de recolección de datos realizadas durante la implementación de un ensayo para evaluar, como mínimo, si la intervención se está implementando de acuerdo con el protocolo de estudio. Esto es importante documentar y reportar, para determinar si el aparente éxito o fracaso de una intervención es atribuible al concepto o teoría de la intervención o a la forma en que se implementó.

El Cuadro 15.2 muestra seis aspectos de la evaluación de procesos que han sido descritos por Saunders et al. (2005) para orientar las actividades de recolección de datos.

Cada uno de los componentes de la intervención y sus métodos de entrega deben ser objeto de una evaluación de proceso, dando como resultado la documentación de los seis aspectos en el Cuadro 15.2. La recolección de datos puede ser cuantitativa, como el número de sujetos que reciben un folleto informativo, o cualitativa como las percepciones de la agenda política detrás de un folleto informativo que afecta la 'dosis recibida' de un mensaje en particular. Los datos pueden ser recolectados a través de cuestionarios de autocumplimentación, por ejemplo, por formadores que pueden registrar la cantidad de contenido realmente entregado, la participación relativa de los diferentes miembros del grupo, y sus impresiones sobre el nivel de comprensión para los diversos objetivos de la formación. Las observaciones directas de las actividades también pueden proporcionar una evaluación de qué tan bien se entregó una actividad de intervención en particular y pueden proporcionar interpretaciones de la entrega en contexto, por ejemplo, para anotar otras actividades o eventos ocurridos al mismo tiempo que podrían apoyar, o entrar en conflicto con, el juicio intervención. También se pueden utilizar entrevistas tanto con proveedores como destinatarios previstos para comprender lo que se entregó y lo que se recibió, y para dar una comprensión de por qué algunos aspectos de una intervención pueden haber sido más efectivos que otros. Los datos recopilados pueden ser utilizados en la interpretación de los resultados finales del ensayo. Los datos pueden incorporarse en análisis finales cuantitativamente, por ejemplo, en análisis dosis-respuesta o por protocolo. Los datos cualitativos también pueden ser utilizados para interpretar a qué puede atribuirse cualquier cambio, en términos de la intervención entregada y recibida.

La evaluación de procesos también puede identificar las dificultades de implementación que ocurrieron y cómo se abordaron estas dificultades.

Cuadro 15.2 Seis dimensiones de evaluación del proceso

Fidelidad (calidad)	El grado en que se implementó la intervención, según lo previsto
Dosis entregada (integridad)	Cantidad o número de unidades previstas de cada intervención o componente de la intervención que se entregaron
Dosis recibida (exposición o adherencia)	Grado en que los participantes interactúan activamente con, interactúan, son receptivos y/o utilizan materiales o recursos recomendados. Puede incluir el uso inicial y continuado
Alcance (tasa de participación o cobertura)	Proporción de sujetos que reciben o participan en la intervención; incluye documentación de barreras a la participación
Reclutamiento y retención	Procedimientos utilizados para acercarse y atraer a los participantes a nivel individual u organizacional; incluye el mantenimiento de la participación de los participantes en la intervención
Contexto	Aspectos del entorno que pueden influir en la implementación de la intervención o en los resultados del estudio

Adaptado con permiso de Saunders, R. P. et al., Desarrollando un plan de proceso-evaluación para evaluar la implementación del programa de promoción de la salud: una guía instructiva, Práctica de promoción de la salud, Volumen 6, Número 2, pp. 134—47, Copyright © 2005 by Society for Public Health Education. Incluye datos de Steckler, A. y Linnan, L., pp. 1—24, en A. Steckler y L. Linnan (Eds.), Evaluación de procesos para intervenciones de salud pública e investigación, Jossey-Bass, San francisco, USA, Copyright © 2002 por John Wiley & Sons; y Baranowski, T. y Establos, G., Evaluaciones de proceso de los 5 proyectos -a-day, Educación para la Salud y Comportamiento, Volumen 27, Número 2, pp. 157—166, Copyright © 2002 by Sociedad para la Educación en Salud Pública. Esta tabla no está cubierta por los términos de la licencia Creative Commons de esta publicación. para obtener permiso de reutilización, comuníquese con el titular de los derechos.

2.2 Evaluación de vías de cambio

En la evaluación de vías de cambio, particularmente relevantes para intervenciones conductuales o intervenciones multicomponentes, el investigador tiene como objetivo establecer la relación entre cualquier cambio detectado en los datos de resultados del ensayo y el paquete de intervención, teniendo en cuenta factores contextuales que puedan han dado forma a las variables de intervención y resultado. Los objetivos de una evaluación de las vías de cambio son establecer plausibilidad de que los resultados son atribuibles a la intervención y describir los mecanismos por los cuales una intervención tuvo efecto, incluyendo la identificación de factores contextuales considerados significativos para apoyar estos mecanismos. Se pueden tomar dos enfoques para comprender las vías de cambio: la prueba de hipótesis y la generación de hipótesis. Estos enfoques son complementarios y deben considerarse en conjunto para maximizar la comprensión del ensayo y la generalización de los resultados.

2.2.1 Investigación en pruebas de hipótesis

El enfoque de prueba de hipótesis se basa en la especificación previa de la vía de cambio prevista, por ejemplo, a través de un modelo lógico. Se pueden identificar pasos a lo largo de la ruta y probar las relaciones entre estos pasos. Por ejemplo, un ensayo multicomponente en Uganda para mejorar la calidad de la atención en los centros de salud rurales incluyó una serie de talleres sobre servicios centrados en el paciente. El camino hipotético del cambio fue que los trabajadores de la salud asistirían a los talleres y participarían en la reflexión individual, conceptualización, experimentación, reflexión grupal y planeación en los talleres; se sentirían motivados y capaces de cambiar su práctica; interacciones de los trabajadores de salud con los buscadores de atención estaría más centrado en el paciente; los buscadores de atención detectarían y estarían más satisfechos con este estilo de comunicación; y posteriormente los miembros de la comunidad se sentirían más atraídos por asistir a los centros de salud mejorados. El estudio incluyó una evaluación de proceso para documentar la asistencia, participación y aprendizaje, seguida de una evaluación de ruta para evaluar la comunicación entre los trabajadores de la salud y los buscadores de atención mediante grabaciones de audio, la satisfacción de los buscadores de atención con sus interacciones con los trabajadores de la salud y los registros de asistencia a instalaciones de salud (Chandler et al., 2013a).

2.2.2 Investigación generadora de hipótesis

Un enfoque generador de hipótesis pretende comprender 'lo que sucedió' desde la perspectiva de la población objetivo, desde el momento de la entrega de la intervención hasta las actividades de evaluación de resultados. Aquí, se pueden capturar vías de cambio no deseadas, junto con información sobre factores que afectan la entrega, captación y uso de una intervención en la práctica, así como factores que pueden influir en los resultados de interés en el ensayo. Los métodos no estructurados son los más adecuados para esta tarea para permitir al equipo de investigación descubrir hallazgos que pueden no haber sido hipotéticos o representados en el modelo lógico. La etnografía de proyectos es un enfoque metodológico para capturar lo que realmente sucedió. Aquí, un antropólogo, o alguien con una formación similar, realiza una observación participante detallada, por ejemplo, trabajando junto al equipo de implementación de la intervención para el juicio, o incluso como miembro de ese equipo. El análisis de los datos en profundidad de estas observaciones puede proporcionar información sobre por qué y cómo los miembros de la comunidad objetivo tomaron, adaptaron o ignoraron diferentes componentes de intervención. La etnografía del proyecto puede capturar las relaciones interpersonales y la dinámica de poder entre los múltiples actores involucrados y proporcionar ideas que normalmente se habrían perdido. Evans y Lambert (2008) proporcionan un excelente ejemplo del valor de la etnografía del proyecto para iluminar factores clave en la implementación exitosa de una intervención relacionada con el VIH. Otros métodos incluyen entrevistas en profundidad y discusiones de grupos focales con implementadores, actores y la población objetivo.

Se puede encontrar más información y ejemplos sobre el uso de la investigación social para llevar a cabo estudios formativos y evaluaciones de vías de cambio en los LMIC en <www. actconsortium.org/qualitativemethodsguidance>.