17.2: Recolección de muestras

Los resultados precisos de laboratorio dependen de la recolección, procesamiento y manejo adecuados de las muestras. El método de recolección, cronometraje y manejo de las muestras se determinará por el propósito del ensayo y se especificará en el protocolo de ensayo. Se debe prestar atención cuidadosa a la cantidad y calidad de las muestras, a las precauciones asépticas y al rápido transporte de las muestras y su procesamiento y almacenamiento en el laboratorio. Los avances en tecnología y química analítica han llevado al desarrollo y uso de pruebas directas en el campo, utilizando diagnósticos de punto de atención (POC), y se han introducido pruebas de diagnóstico rápido (RDT) en algunas áreas.

2.1 Tipos de espécimen

Los tipos de espécimen que se recolectan comúnmente en ensayos de campo incluyen:

• especímenes de humanos, incluyendo sangre, heces, orina, esputo, cortes de piel y otras biopsias de tejido, y hisopos o frotis recolectados de superficies de la piel o de la mucosa
• especímenes entomológicos para estudios de vectores y especímenes animales o malacológicos para estudios de hospedadores intermedios
• alimentos, agua y muestras ambientales.

En este capítulo, discutimos solo especímenes recolectados de humanos, aunque muchos de los temas (como el uso de técnicas estériles) se aplican a los otros tipos de especímenes.

2.2 Manejo de especímenes

La recolección de muestras para estudios de laboratorio generalmente implicará los pasos señalados en el Recuadro 17.1.

Los procedimientos de recolección y procesamiento de las muestras deben especificarse sin ambigüedades, incluyendo a dónde van a ser transportadas y cómo serán etiquetadas. Siempre que sea necesario, se deberá especificar el tipo de envío, por ejemplo, en hielo seco o nitrógeno líquido. Si las muestras se van a transportar por vía aérea, el envío seguro de las muestras es obligatorio, y los procedimientos deben seguir las pautas de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) para sustancias infecciosas y especímenes de diagnóstico, que detallan los métodos de empaque y envío. Cada paquete debe contener un contenedor primario y uno secundario, y ambos deben ser a prueba de fugas para evitar derrames accidentales durante el transporte. Todo el proceso debe ser realizado únicamente por personal capacitado, cuya competencia haya sido certificada. Las regulaciones que rigen el transporte de muestras potencialmente peligrosas están diseñadas para asegurar que las muestras lleguen a su destino en buenas condiciones y para eliminar la exposición de quienes manejan el envío a cualquier peligro potencial. La comunicación previa con el destinatario y la información de seguimiento son vitales, para que los envíos puedan ser atendidos puntualmente a la llegada. En ocasiones, esto puede requerir que el personal reciba los especímenes fuera del horario normal de trabajo para evitar que los especímenes se sientan alrededor y se deterioren.

Recuadro 17.1 Pasos involucrados en la recolección de muestras para estudios de laboratorio

1. Colección de especímenes de los participantes del estudio.
2. Colocación en un contenedor adecuado.
3. Etiquetado del contenedor.
4. Almacenamiento temporal a una temperatura apropiada.
5. Procesamiento inicial (por ejemplo, separación de suero de sangre completa), con re-marcaje apropiado.
6. Transporte a destino intermedio o final para su posterior procesamiento, prueba y almacenamiento.

2.3 Sangre

Los métodos habituales por los que se recolecta sangre en las encuestas de campo son por venepuntura o por pinchazos en el dedo o en el talón, dependiendo de la naturaleza de las investigaciones requeridas. Si se requieren pequeñas cantidades de sangre, generalmente se toman pinchazos en los dedos de los adultos, siendo los pinchazos en el talón más comúnmente utilizados en bebés y niños pequeños, cuyos dedos son muy pequeños y cuyos talones aún no tienen callos. Un pinchazo en el dedo proporciona un volumen adecuado de sangre para muchas pruebas de laboratorio. Se prefieren las microtécnicas siempre que tengan validez aceptable, ya que evitan por completo la necesidad de venepuntura o reducen el volumen de sangre que se necesita. Se han desarrollado, o se están desarrollando, microtécnicas para muchos ensayos, y se deben realizar investigaciones antes de que comience un estudio para averiguar la última disponibilidad de tales técnicas (por ejemplo, mediante búsqueda bibliográfica o contacto con las de un laboratorio central o de referencia). Es importante verificar que los métodos han sido validados adecuadamente. Algunas pruebas requieren mayores cantidades de sangre, sin embargo, y a menudo será necesario recolectar sangre por venepuntura de al menos una muestra de la población.

Después de la recolección, la sangre se puede separar en varios componentes, incluyendo suero, plasma, glóbulos rojos y glóbulos blancos. La separación debe realizarse poco después de que se haya recolectado la sangre, y es común que este procedimiento se realice cerca de donde se hayan colectado las muestras o en un laboratorio de campo cercano.

Una muestra de sangre extraída de un pinchazo en el dedo se puede recolectar de una de varias maneras, que incluyen:

1. recolección en tubos capilares, por ejemplo, tubos de vidrio estrechos, por acción capilar, o microtubos apretando suavemente el dedo
2. caer sobre un portaobjetos de vidrio para el examen directo de un frotis de sangre
3. caer sobre tiras o discos de papel absorbente (papel de filtro).

Las yemas de los dedos se limpian con alcohol antes de pinchar, y la primera gota se limpia. Se puede obtener suficiente sangre para dos frotis de malaria gruesos y dos delgados para hacer una o dos mediciones del nivel de hemoglobina (por ejemplo, con el sistema Haemocue® o los tubos de hematócrito más antiguos), para recolectar 50—100 microlitros de sangre en un microtubo o Microtainer® para suero, y colocar una gota sobre papel de filtro ( Organización Mundial de la Salud, 2003). Las muestras de papel de filtro deben secarse al aire, antes de guardarlas con gel de sílice. Los tubos con plasma o suero se pueden almacenar en hielo seco, en un congelador o en nitrógeno líquido. La cantidad de plasma o suero recuperado de una muestra de pinchazo en el dedo será suficiente para realizar pruebas serológicas, como el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o los ensayos Multiplex®, y es suficiente para la determinación de algunos micronutrientes como la vitamina A o el zinc (requerimientos séricos mínimos de 25—40 microlitros). Establecer requisitos de volumen para las pruebas a realizar es un requisito previo.

Si se van a realizar muestras repetidas de sangre de los participantes durante el transcurso de un estudio, es probable que sea más apropiado éticamente y más fácil mantener la cooperación de la mayoría de las poblaciones de estudio, si se usa un pinchazo en el dedo, en lugar de sangre venosa, el muestreo. Si bien las muestras de papel de filtro son satisfactorias en muchos casos, los mayores volúmenes de muestra del muestreo venoso son actualmente necesarios para algunas pruebas (por ejemplo, pruebas de inmunidad mediada por células, tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA), cultivos bacterianos). Una variedad de sistemas que utilizan un tubo evacuado, como los tubos de recolección Vacutainer® o Vacuette®, y botellas de hemocultivo son adecuados para este propósito. Para los muestreos repetidos, también es esencial dar retroalimentación a los individuos involucrados, y a la comunidad si procede, sobre los resultados anteriores (ver también Capítulo 9).

Si se van a usar múltiples tipos de tubos de recolección, el orden de extracción debe escribirse en el SOP para minimizar la contaminación cruzada de los aditivos para tubos.

Se necesita especial cuidado en el manejo y procesamiento de muestras si se va a realizar algún trabajo basado en ADN, ya que el potencial de contaminación cruzada entre muestras es alto. La sangre para cultivos bacterianos se recoge por venepuntura y se entrega directamente en frascos de hemocultivo que contienen medios de crecimiento bacteriano, antes de la incubación en el laboratorio, ya sea en una incubadora convencional o en un sistema incubador automatizado como la serie BACTEC®. La sangre para análisis inmunológicos y genéticos puede ser recolectada como sangre entera y almacenada en tubos especializados como PaxGeneTMOR TempustMor, cuando solo se dispone de pequeños volúmenes, como manchas recolectadas en papel de filtro para su posterior análisis en un laboratorio especializado.

Se deben tomar precauciones especiales al momento de recolectar sangre. Se deben usar guantes desechables, se debe proporcionar una caja para objetos punzantes y se debe disponer de agua y detergente para quienes toman sangre. Todas las muestras de sangre deben considerarse potencialmente infecciosas, y deben emplearse procedimientos de manejo adecuados para salvaguardar a todos aquellos que entren en contacto con los especímenes durante su recolección, procesamiento, análisis o almacenamiento (Organización Mundial de la Salud, 2004). Deben estar disponibles pautas y medicamentos para su uso en caso de lesión por pinchazo de aguja o derrame de sangre.

2.4 Líquido cefalorraquídeo

La recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR) requiere punción lumbar, la cual debe ser realizada por un miembro del personal clínicamente capacitado y con experiencia supervisada previa. Mediante técnicas asépticas, el LCR debe ser recolectado en un recipiente estéril para su pronta transferencia al laboratorio para su análisis bioquímico y microbiológico. Una muestra obviamente 'sangrienta' puede comprometer los resultados de laboratorio, especialmente a partir de análisis bioquímicos.

2.5 Heces y orina

En la Organización Mundial de la Salud, 2003, se presenta un resumen de los diferentes métodos que se pueden utilizar para recolectar muestras de orina y heces, con detalles de diferentes tipos de contenedores. Los métodos considerados para su uso en una encuesta particular deben ser discutidos con los conocedores de las costumbres y tabúes locales. En algunos cultivos, la sensibilidad con respecto a la recolección o exhibición pública de especímenes de heces puede ser mayor que la de la sangre. Un contenedor que sea técnicamente apropiado puede no ser aceptable en una comunidad de estudio en particular (por ejemplo, debido al color, transparencia o parecido a un diseño o patrón cultural). Antes de una encuesta, los contenedores de heces y orina propuestos deben mostrarse a los líderes del pueblo, y discutir los métodos propuestos de recolección de muestras. Al igual que con todos los procedimientos de campo, es importante realizar pruebas piloto para asegurar que los procedimientos planeados sean aceptables (tanto para el investigador como para la población de estudio).

Como las muestras de heces rara vez se pueden recolectar 'en el lugar', generalmente es necesario dejar el recipiente con un individuo durante la noche y hacer arreglos para recoger el espécimen al día siguiente. Un peligro potencial al hacer esto es que los contenedores puedan intercambiarse entre individuos o, por ejemplo, una persona pueda proporcionar una muestra para toda la familia. Es difícil descartar esta posibilidad, pero es importante que los trabajadores de campo enfaticen la importancia de que los participantes se adhieran a los procedimientos correctos y estén atentos a posibles problemas.

2.6 Esputo

El manual de la OMS (Organización Mundial de la Salud, 2003) da una descripción concisa de los métodos recomendados para recolectar muestras de esputo, utilizando diferentes tipos de frascos, cajas y contenedores, incluyendo medios de transporte. Dos puntos generales merecen especial atención:

1. todas las muestras de esputo deben considerarse potencialmente infecciosas
2. se debe prestar atención cuidadosa a los requisitos de la cadena de frío si las muestras de esputo tienen que enviarse a otro laboratorio para su cultivo.