19.2: Tipos de análisis económicos

Los principales tipos de análisis económicos son el análisis costo-efectividad (CEA), el análisis de costo-utilidad (CUA) y los análisis costo-beneficio (CBA). La forma en que se expresan los resultados de estos diferentes tipos de análisis se muestra en la Tabla 19.1. Los CEA y CUA son los más utilizados en el análisis de intervenciones en salud. El problema con la CBA es que requiere poner un valor monetario a una vida salvada.

Para los tres tipos de análisis es necesario analizar los costos que implica proporcionar las intervenciones de salud comparadas en un ensayo. La medición de estos costos se puede hacer en el contexto de un estudio de intervención, siempre que se tenga debidamente en cuenta que los costos asociados a una intervención en un ensayo pueden ser diferentes de los que se aplicarían si la intervención se aplicara en un programa de salud pública. Por lo tanto, es importante separar cualquier costo específico de prueba que no se incurriría en un despliegue más generalizado de la intervención. Por ejemplo, a menudo se realizan verificaciones en un ensayo de que la intervención se ha entregado a los participantes de la manera apropiada en un momento adecuado. Tales comprobaciones podrían no hacerse, o no hacerse con el mismo rigor, en el contexto del despliegue de la intervención en el sistema de salud pública de rutina. No obstante, puede haber costos adicionales en el despliegue en salud pública de una intervención en la que no se incurriría en un juicio. Por ejemplo, a menudo se donan medicamentos o vacunas para su uso en un ensayo, mientras que, para uso en salud pública, es posible que tengan que comprarse.

Cuadro 19.1 Tipos de análisis económicos

Tipo de análisis	Costos	Resultado (efecto)	Los resultados se expresan como:
Costo	Unidades monetarias (comúnmente US $)	No relevante	$ por unidad de producción (por ejemplo, $ por niño completamente vacunado)
CEA	Unidades monetarias (comúnmente US $)	Efecto de la intervención (por ejemplo, casos prevenidos)	$ por efecto (por ejemplo, $ por caso evitado)
CUA	Unidades monetarias (comúnmente US $)	Mortalidad prematura e incapacidad evitada (medida en AVAD) o tiempo de vida saludable ganado (QALY)	$ por DALY evitado o QALY ganado
CBA	Unidades monetarias (comúnmente US $)	Unidades monetarias (por ejemplo, valor de una vida estadística)	Relación beneficio-costo o valor actual neto (por ejemplo, valor monetario de beneficios-costos

DALY, año de vida ajustado por discapacidad; QALY, año de vida ajustado por calidad.

2.1 Análisis de costo-efectividad

El CEA ha sido el tipo de análisis económico más utilizado en relación con los ensayos aleatorios de intervenciones de salud. El CEA compara los costos para lograr un objetivo técnico específico mediante un nuevo método con los costos del presente método, como los costos por caso de una enfermedad particular diagnosticada por el nuevo método con los costos por caso de enfermedad diagnosticada mediante el método de diagnóstico actual, o los costos de la prevención de una muerte por una causa dada por la nueva intervención en comparación con los costos de prevención de una muerte con la presente intervención. Obsérvese que es la relación costo-efectividad incremental la que captura el valor del nuevo método que se examina, es decir, la diferencia de costos entre el nuevo método y el presente método, dividido por la diferencia de efectos entre el nuevo método y el presente método. Esta medida sumaria captura así el costo extra por unidad adicional de efecto y plantea la pregunta '¿vale la pena?'.

2.2 Análisis de costo-utilidad

Para CUA, los efectos de una intervención se expresan como una medida de 'utilidad'. Simplemente, la utilidad es una medida del impacto de la intervención en el estado de salud del individuo o población, comúnmente señalada como una medida combinada de mortalidad (cantidad de vida perdida por muerte prematura) y morbilidad (cantidad de vida vivida con discapacidad, ponderada según su gravedad y duración). Las medidas de utilidad comúnmente utilizadas son el año de vida ajustado por discapacidad (DALY) y el año de vida ajustado por calidad (QALY) (Hyder et al., 2012).

2.2.1 Años de vida ajustados por discapacidad y años de vida ajustados por calidad

Al DALY se le dio protagonismo por primera vez en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (Banco Mundial, 1993) y se ha convertido en la medida compuesta de salud poblacional más utilizada en los LMIC. Se basó en trabajos anteriores del Equipo del Proyecto de Evaluación de la Salud de Ghana (1981) quien introdujo el concepto similar de 'cantidad de vida sana perdida', combinando medidas de los efectos de una enfermedad, en términos de vida perdida tanto por mortalidad (años de vida esperados restantes si no se hubiera ocurrido la enfermedad) como de morbilidad (gravedad y duración de la discapacidad).

Los AVAD se calculan combinando los años de vida perdidos (YLL) de mortalidad prematura con los años de vida vividos con discapacidad (YLD), ponderados de acuerdo con una calificación de gravedad. Por lo tanto:

\[\mathrm { DALY } = \mathrm { YLL } + \mathrm { YLD }\]

Como se formuló originalmente, el DALY incorporó directamente tres opciones de valor social: (1) valores de esperanza de vida, (2) tasas de descuento para la vida futura y (3) ponderación variable para la vida vivida a diferentes edades. El reciente reporte de carga global de enfermedad para 2010, sin embargo, ha disminuido tanto el descuento como la ponderación por edad (Murray et al., 2012).

Una medida relacionada, la QALY, se introdujo en 1976 para proporcionar una guía para que los individuos seleccionen entre intervenciones alternativas de atención terciaria de salud (Zeckhauser y Shepard, 1976). La idea era desarrollar una medida de calidad de vida que permitiera a los investigadores comparar los resultados esperados de diferentes intervenciones, una medida que valorara posibles estados de salud tanto por su impacto en la calidad de vida como por su duración. La medida suma el tiempo que un individuo pasa en diferentes estados de salud, utilizando pesos en una escala de 0 (en un estado equivalente a estar muerto) a 1 (perfectamente sano) para cada estado de salud; es la suma de productos aritméticos de la duración del tiempo pasado en un estado y una medida de la calidad de vida en ese estado. Los QALY en formas modificadas han tenido un uso generalizado en el Reino Unido (por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido), Europa y Estados Unidos (por la Agencia de Calidad e Investigación de la Salud de los Estados Unidos).

A pesar de orígenes claramente diferentes, los AVAD y QALY, con una formulación adecuada y parámetros comparables, pueden considerarse indicadores equivalentes para evaluar la utilidad de la intervención. Sin embargo, hay muchas versiones tanto de los AVAD como de los QALY, y es muy importante saber exactamente qué se está contando en el estudio que se está considerando.

2.3 Análisis costo-beneficio

CBA va un paso más allá del CEA o CUA y expresa tanto los costos como los efectos (o utilidad) de las intervenciones en términos monetarios. Compara directamente los costos monetarios de una intervención con los beneficios monetarios de la intervención. Si los beneficios monetarios de una intervención superan los costos monetarios, la decisión es sencilla en términos puramente económicos: implementar la intervención. Para la mayoría de los sectores, aparte de la salud, el CBA es la forma estándar de análisis económico, y se encuentra en el centro de la toma de decisiones en estos sectores. Por ejemplo, la decisión de construir una nueva carretera se basaría en consideraciones del costo de construcción de la carretera, en comparación con los beneficios económicos que traería (que podrían incluir la reducción del desgaste de los vehículos, el aumento de la velocidad de entrega de personas y mercancías, el aumento del comercio, y también la reducción de lesiones y muertes por accidentes). El aspecto que ha impedido su uso en el sector salud es que, para poder utilizar la CBA, se debe poner un valor monetario en la vida humana. Algunos argumentan que esto se hace implícitamente en cualquier proceso de decisión, pero ha habido renuencia a hacerlo explícitamente. Sin embargo, hay que reconocer que regularmente se toman decisiones tanto en el sector público como en el privado que implícitamente dan un valor monetario a la vida. Existen varios enfoques diferentes para valorar la vida humana que pueden dar resultados marcados y diferentes (Australian Safety and Compensation Council, 2008; Viscusi y Aldy, 2003), pero la discusión adicional está más allá del alcance de este libro.

En ocasiones, se puede tomar una perspectiva más estrecha con respecto a la CBA. Por ejemplo, en consideración de si el servicio de salud pública debe introducir una vacuna contra la neumonía, los costos evaluados pueden limitarse a los del sistema de salud. Si la vacuna reduce la incidencia de neumonía, los costos de entregar la vacuna a la población en riesgo podrían compararse con la reducción de los costos de los servicios de salud de menos casos de neumonía para tratar. Si hay un beneficio claro, simplemente basado en un CBA que solo considera los costos gastados y ahorrados por el sistema de salud, la decisión sobre la introducción de la vacuna puede ser relativamente sencilla. Se vuelve más complicado si no hay un ahorro monetario para el sistema de salud (por ejemplo, cuesta más entregar la vacuna que el ahorro en los costos de los servicios de salud), pero hay una reducción en la mortalidad y/o morbilidad en la población. De hecho, un ACB “verdadero” requiere de una gama integral y comparable de insumos y resultados, todos expresados en términos monetarios y, para enfermedades fatales, que incluirían poner un valor monetario explícito a la vida humana a diferentes edades.