19.4: Costos de intervención en salud

Al planear obtener información de costos en el contexto de un ensayo de intervención, es importante planificar y presupuestar para la recolección de datos de costos como parte integral del diseño del ensayo. Si bien suele ser posible realizar un análisis económico con estimación retrospectiva de costos al final del ensayo, es probable que esto sea menos satisfactorio que si los datos de costos se obtienen simultáneamente.

4.1 Tipos de costos

Se deben considerar dos tipos de costos al analizar los costos de una intervención de salud: los costos de proporcionar la intervención (costos del proveedor) y los costos de obtenerla (costos de usuario).

4.1.1 Costos del proveedor

Se necesitan muchos tipos de insumos para llevar a cabo intervenciones de salud. Una manera útil de describir y catalogar los insumos requeridos es trazar cada paso del proceso de intervención en un diagrama de flujo, revisando todos los insumos necesarios (costos) en cada paso. El Panel de Expertos en Gestión Ambiental (PEEM) para los lineamientos de Control de Vectores (Phillips et al., 1993) proporciona un excelente marco para estimar los costos financieros y económicos de una intervención. Los costos financieros son gastos en los insumos para la intervención (el uso laico habitual del término 'costo'); los costos económicos son el valor de los beneficios dejados al emplear los recursos para la intervención, más que para otra cosa.

Un enfoque común para categorizar los costos es separarlos en recurrentes y capitales (recuadro 19.1).

Las principales categorías de costos que implica proporcionar una intervención de salud probablemente incluyan tiempo del personal, suministro de medicamentos o vacunas, pruebas de laboratorio, otros diagnósticos, costos de información y educación, costos de transporte, servicios públicos, costos de espacio o alquiler, equipo, cualquier incentivo o reembolso proporcionado a pacientes, y otros costos administrativos, incluidos los costos indirectos o “gastos generales”. La mayoría de estos datos se pueden obtener del contador del proyecto o del centro de salud o del propio programa de salud. Puede valer la pena enfocar el tiempo y el esfuerzo para obtener estimaciones más precisas de los costos de los rubros que representan una gran parte del presupuesto. Es probable que los costos de personal sean un componente importante, y obtener la mayor precisión posible, en términos de la asignación de tiempo de las diferentes categorías de personal y sus diferentes niveles salariales, será esencial. Por ejemplo, si en un brazo del ensayo los pacientes son atendidos por un médico y, en el otro brazo, por una enfermera, es importante establecer el número de horas y la tarifa horaria de las dos categorías de personal. También es útil enfocarse en aquellos elementos que probablemente difieran entre los brazos del ensayo; si el ensayo compara una intervención intensiva en laboratorio con una intervención que depende simplemente de signos clínicos, será importante obtener la mayor precisión posible en los costos de las pruebas de laboratorio involucrados.

4.1.2 Costos de usuario

El segundo tipo de datos de costos a recopilar incluye los costos en los que incurren pacientes y familias para buscar atención o hacer uso de la intervención. Por lo general, estos datos se pueden recopilar de manera bastante simple a través de una breve entrevista con los pacientes. Un breve cuestionario, utilizando solo unas pocas preguntas, puede proporcionar datos suficientes para estimar los costos de los pacientes. Los IP suelen ser reacios a agregar preguntas a los instrumentos existentes, y aún más reacios a agregar cuestionarios nuevos completos, por breves que sean. Pero la desventaja de no recopilar datos de costos de pacientes puede ser grande.

Los elementos de costo del paciente pueden incluir:

• costo del viaje hacia y desde una clínica para obtener la intervención
• tiempo de los pacientes y, en su caso, su familia para viajar a la clínica o lugar de intervención
• otros costos incurridos: almuerzo, pernoctación, cuidado de niños, etc.
• salarios/salarios perdidos o costos de trabajos no realizados (por ejemplo, en la granja familiar).

Como ejemplo de la importancia de estimar los costos de los pacientes, en un ensayo en Uganda, los pacientes infectados por el VIH fueron aleatorizados para recibir terapia antirretroviral en el hogar o en instalaciones. Los resultados (progresión de la enfermedad) para los pacientes en los dos brazos fueron similares, pero la estrategia domiciliaria, que se basó en visitas domiciliarias mensuales de trabajadores laicos capacitados, utilizó menos tiempo de médicos y enfermeras. Sin embargo, la principal diferencia de costo-efectividad se debió a los costos para los pacientes en la obtención de atención; el costo de una visita clínica se evaluó como, en promedio, $2.30, lo que representó alrededor del 13% de los ingresos mensuales reportados en efectivo para hombres y 20% para mujeres (Jaffar et al., 2009). Dadas las disparidades en la riqueza promedio, ¡este nivel de gasto sería aproximadamente equivalente a que un europeo promedio tomara un vuelo intercontinental cada mes para una visita clínica!

Saunderson (1995), en una evaluación económica de las opciones para el tratamiento de la tuberculosis en Uganda, encontró que 70% del costo del tratamiento de la tuberculosis fue asumido por los propios pacientes. De igual manera, Ettling et al. (1991) encontraron que 90% de los costos de buscar tratamiento para la malaria recayeron en los pacientes, mientras que Needham et al. (1998) encontraron que los costos de los pacientes por buscar atención para la tuberculosis en Zambia eran prohibitivos.

Casilla 19.1 Categorización de costos en recurrente y capital

Costos recurrentes: los que se agotaron en el transcurso de un año y que necesitan reposición regular, tales como:

• personal y otra mano de obra (salarios, salarios)
• suministros
• costos de operación y mantenimiento de edificios (luz, agua, etc.)
• capacitación en el servicio (cursos en el servicio para habilidades y conocimientos específicos)
• los costos de información, educación y comunicación (IEC).

Costos de capital (fijos) —inversiones en partidas que duran más de un año como:

• edificios
• vehículos
• equipo
• entrenamiento básico
• tierra.

Generalmente, los costos de capital se descuentan a lo largo de la vida esperada de la entidad.

4.2 Enfoques para el cálculo de costos

Aunque categorizar y enumerar los costos de los insumos necesarios para las intervenciones es un primer paso importante, hay otros tres aspectos importantes del cálculo de costos que deben considerarse para garantizar la comparabilidad e integridad. El primero es examinar los costos por unidad de servicio (como días en el hospital, visitas ambulatorias, campaña de educación, o entrega de mosquiteros o vacunas a una comunidad). El segundo es usar un enfoque funcional para el cálculo de costos, como el costo basado en actividades (ABC), donde cada actividad específica, como un parto basado en un hospital, se cotiza. Esto es más útil para comprender la naturaleza de los costos que el de una partida que simplemente enumera los costos por tipo de entrada, como personal o viajes. El tercero es anualizar todos los costos para una población determinada por un periodo de tiempo determinado, utilizando métodos de depreciación para gastos de capital y tasas de descuento apropiadas, para llevar todos los costos al valor del año en curso (ver Sección 3.3).

El costo funcional generalmente se basa en una unidad de servicio como una visita ambulatoria o una estadía hospitalaria. Todas las actividades (procesos) necesarias para llevar a cabo una unidad de servicio son mapeadas por un diagrama de flujo; cada paso del proceso se analiza para los insumos utilizados, incluyendo el tiempo del personal y los gastos generales; se construye un cronograma de costos para determinar los costos completos de cada actividad; y finalmente estos se suman para determinar los costos de esa unidad de servicio.

La idea de poner todos los costos involucrados en la prestación de un servicio (intervención) sobre una base comparable de tiempo y población es sencilla, pero los detalles de la depreciación y las tasas adecuadas de depreciación para diferentes insumos están fuera del alcance de este capítulo, y los aportes de un economista de salud deberían ser buscados.

4.2.1 Valorar el uso de recursos

En ocasiones, los costos unitarios se estimarán a partir de los centros de juicio, pero más comúnmente se derivan de datos nacionales. Otra opción es utilizar las estimaciones proporcionadas por el programa WHO-CHOICE (< http://www.who.int/choice/en >). WHO-CHOICE tiene como objetivo “proporcionar a los responsables políticos la evidencia para decidir sobre las intervenciones y programas que maximicen la salud para los recursos disponibles”. Entre los datos proporcionados se encuentran las estimaciones de costos unitarios para una variedad de servicios de salud, por país o región; ejemplos incluyen el costo de un día de cama hospitalaria por tipo de hospital, visita ambulatoria y otros costos a nivel de paciente.

Como se indica en la Sección 1, la recolección y manejo de los datos de costos deben planificarse durante la fase de diseño del estudio y vincularse a los datos de resultados de la intervención. Al igual que con cualquier estudio prospectivo, debe haber un plan de monitoreo continuo de la calidad de los datos para abordar los problemas de datos faltantes y de mala calidad de inmediato Las consultas deben gestionarse de manera continua, y no al final del ensayo, para maximizar la integridad y calidad de los datos y la puntualidad del análisis final.