19.6: Generalizabilidad

6.1 Incertidumbre

Los resultados de las evaluaciones económicas en ensayos están sujetos a diversas fuentes de incertidumbre.

6.1.1 Incertidumbre de muestreo

Los resultados económicos en los ensayos generalmente se basan en una sola muestra efectivamente extraída de la población. En general, existe incertidumbre tanto con respecto a los costos como a los resultados, y esta variabilidad debe reflejarse en las CEA para determinar en qué medida la incertidumbre en las estimaciones podría influir en las decisiones que podrían tomarse como resultado de los análisis. Por ejemplo, si una intervención parece ser, en promedio, costo-efectiva, pero el intervalo de incertidumbre incluye instancias de costo-ineficacia, entonces podría ser necesario templar la confianza con la que se puede recomendar la intervención. Los métodos para tomar en cuenta la incertidumbre no siempre son sencillos y generalmente se benefician del aporte de un economista de la salud.

6.1.2 Incertidumbre de parámetros

La incertidumbre relacionada con las estimaciones de parámetros, como los costos unitarios y la tasa de descuento, debe evaluarse mediante el uso del análisis de sensibilidad. Por ejemplo, si se utiliza una tasa de descuento del 3%, puede ser deseable evaluar el impacto de esta suposición repitiendo el análisis, pero utilizando una tasa de 0% o 5%. Los analistas deben evaluar el efecto de variar todos los parámetros principales de costos (como la proporción de tiempo del personal asignado a la intervención), ya que esto puede influir en las decisiones de política.

6.2 Inferencias de política

Las inferencias políticas sobre la adopción de una intervención deben basarse en el nivel de confianza de que el costo de la intervención para una unidad de resultado, por ejemplo, un DALY, es asequible, con un umbral, o techo, más allá del cual sería inaceptable adoptarla. Se deben reportar rangos de ICER de techo, para lo cual el analista: (1) confía en que la intervención es de buen valor para el costo; (2) confía en que la intervención no es de buen valor; o (3) no está seguro de que la costo-efectividad de las dos intervenciones difiera entre sí lo suficiente como para hacer una elección entre ellas basada únicamente en el ICER. Los formuladores de políticas pueden entonces extraer inferencias identificando en cuál de los rangos cae. Los rangos de razones de techo donde el analista puede y no puede confiar en el valor de una nueva intervención en relación con la intervención actual se pueden calcular mediante el uso de intervalos de confianza (CI) para las razones de costo-efectividad, permitiendo los diversos análisis de sensibilidad realizados.

6.3 Validez externa

Algunos ensayos de campo pueden tener baja validez externa (es decir, no se pueden generalizar fácilmente, y el impacto de la intervención puede ser diferente cuando se aplica en un entorno de salud pública). Las amenazas a la validez externa provienen de:

• inclusión de sitios de estudio con acceso y disponibilidad de servicios de salud que no sean representativos de la población en general que serían objeto de un programa de salud pública
• criterios restrictivos de inclusión y exclusión (población de pacientes, gravedad de la enfermedad, comorbilidades)
• cumplimiento mejorado artificialmente (para los efectos del juicio).

En tales circunstancias, podría ser posible probar la posible costo-efectividad de la nueva intervención en condiciones programáticas dentro de los análisis de sensibilidad, luego de hacer suposiciones sobre cómo cada uno de estos factores podría diferir en la situación programática rutinaria en relación con la situación dentro del juicio.