2.7: Teratógenos

Un buen cuidado prenatal es esencial. El niño en desarrollo está en mayor riesgo de tener algunos de los problemas más graves durante los primeros tres meses de desarrollo. Desafortunadamente, este es un momento en el que muchas madres desconocen que están embarazadas. Hoy en día, conocemos muchos de los factores que pueden poner en peligro la salud del niño en desarrollo. El estudio de los factores que contribuyen a los defectos congénitos se llama teratología. Los teratógenos son factores ambientales que pueden contribuir a los defectos congénitos, e incluyen algunas enfermedades maternas, contaminantes, drogas y alcohol.

Factores que influyen en los riesgos prenatales: Existen varias consideraciones para determinar el tipo y la cantidad de daño que podría resultar de la exposición a un teratógeno en particular (Berger, 2005). Estos incluyen:

• El momento de la exposición: Las estructuras en el cuerpo son vulnerables a los daños más severos cuando se están formando. Si se introduce una sustancia durante el periodo crítico de una estructura determinada (tiempo de desarrollo), el daño a esa estructura puede ser mayor. Por ejemplo, las orejas y los brazos alcanzan sus periodos críticos aproximadamente a las 6 semanas después de la concepción. Si una madre expone el embrión a ciertas sustancias durante este periodo, los brazos y las orejas pueden estar malformados.
• La cantidad de exposición: Algunas sustancias no son dañinas a menos que las cantidades alcancen cierto nivel. El nivel crítico depende en parte del tamaño y metabolismo de la madre.
• El número de teratógenos: Los fetos expuestos a múltiples teratógenos suelen tener más problemas que los expuestos a solo uno.
• Genética: La composición genética también juega un papel en el impacto que un teratógeno en particular podría tener en el niño. Esto lo sugieren los gemelos fraternos expuestos al mismo ambiente prenatal, pero no experimentan los mismos efectos teratogénicos. La composición genética de la madre también puede tener un efecto; algunas madres pueden ser más resistentes a los efectos teratogénicos que otras.
• Ser masculino o femenino: Los machos tienen más probabilidades de sufrir daños por teratógenos que las hembras. Se cree que el cromosoma Y, que contiene menos genes que el X, puede tener un impacto.

La Figura 2.9 ilustra el momento de la exposición al teratógeno y los tipos de defectos estructurales que pueden ocurrir durante el periodo prenatal.

Figura 2.9 Periodos Críticos de Desarrollo Prenatal.

Alcohol: Uno de los teratógenos más utilizados es el alcohol, y debido a que la mitad de todos los embarazos en Estados Unidos no son planificados, se recomienda que las mujeres en edad fértil tomen mucha precaución contra el consumo de alcohol cuando no usen anticonceptivos o cuando estén embarazadas (CDC, 2005). El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa prevenible de discapacidad intelectual en niños en Estados Unidos (Maier & West, 2001). El consumo de alcohol, particularmente durante el segundo mes de desarrollo prenatal pero en cualquier momento del embarazo, puede conducir a dificultades neurocognitivas y conductuales que pueden durar toda la vida. El consumo excesivo de alcohol (5 o más bebidas en una sola ocasión) o 7 o más bebidas durante una sola semana ponen a un niño en riesgo.

En casos extremos, el consumo de alcohol durante el embarazo puede llevar a la muerte fetal, pero también puede resultar en Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF), que es un término paraguas para la gama de efectos que pueden ocurrir debido al consumo de alcohol durante el embarazo (March of Dimes, 2016a). La forma más grave de TEAF es el Síndrome Alcohólico Fetal (SAF). Los niños con FAS comparten ciertas características físicas como narices aplanadas, pequeños orificios oculares y cabezas pequeñas (ver Figura 2.10). Cognitivamente, estos niños tienen mal juicio, mal control de los impulsos, tasas más altas de TDAH, problemas de aprendizaje y puntajes de CI más bajos. Estos problemas y retrasos en el desarrollo persisten hasta la edad adulta (Streissguth, Barr, Kogan y Bookstein, 1996) y pueden incluir conducta criminal, problemas psiquiátricos y desempleo (CDC, 2016a). Con base en estudios con animales, se ha planteado la hipótesis de que el consumo de alcohol de una madre durante el embarazo puede predisponer a su hijo a que le guste el alcohol (Youngentob, Molina, Spear, & Youngentob, 2007).

Figura 2.10: Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal. Fuente.

Tabaco: Otro teratógeno ampliamente utilizado es el tabaco. Según Tong et al. (2013) en conjunto con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, datos de 27 sitios en 2010 que representaron 52% de los nacidos vivos, mostraron que entre las mujeres con nacimientos vivos recientes:

• Alrededor de 23% reportó haber fumado en los 3 meses previos al embarazo.
• Casi 11% reportó fumar durante el embarazo.
• Más de la mitad (54.3%) reportaron que dejaron de fumar en los últimos 3 meses de embarazo.
• Casi 16% reportó haber fumado después del parto.

Al comparar las edades de las mujeres que fumaron:

• Mujeres <20, 13.6% fumaron durante el embarazo
• Mujeres 20-24,17.6% fumaron durante el embarazo
• Mujeres 25—34, 8.8% fumaron durante el embarazo
• Mujeres ≥35, 5.7% fumaban durante el embarazo

Los hallazgos entre grupos raciales y étnicos indicaron que el tabaquismo durante el embarazo fue mayor entre los indios americanos/nativos de Alaska (26.0%) y el más bajo entre los asiáticos/isleños del Pacífico (2.1%).

Cuando una mujer embarazada fuma, el feto está expuesto a sustancias químicas peligrosas como la nicotina, el monóxido de carbono y el alquitrán, que disminuyen la cantidad de oxígeno disponible para el feto. El oxígeno es importante para el crecimiento y desarrollo general. El consumo de tabaco durante el embarazo se ha asociado con bajo peso al nacer, embarazo ecotópico (el óvulo fertilizado se implanta fuera del útero), placenta previa (la placenta se encuentra baja en el útero y cubre todo o parte del cuello uterino), placenta desprendimiento (la placenta se separa prematuramente de la pared uterina), parto prematuro, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, síndrome de muerte súbita infantil (SIDS), defectos congénitos, discapacidades de aprendizaje y pubertad temprana en niñas (Center for Disease Control, 2015d). Una mujer expuesta al humo de segunda mano durante el embarazo también se ha relacionado con bebés de bajo peso al nacer.

Medicamentos recetados/de venta libre: Alrededor del 70% de las mujeres embarazadas toman al menos un medicamento recetado (March of Dimes, 2016e). Una mujer no debe estar tomando ningún medicamento recetado durante el embarazo a menos que haya sido recetado por un proveedor de atención médica que sepa que está embarazada. Algunos medicamentos recetados pueden causar defectos congénitos, problemas en la salud general y desarrollo del feto. Los medicamentos de venta libre también son una preocupación durante el periodo prenatal porque pueden causar ciertos problemas de salud. Por ejemplo, el analgésico ibuprofeno puede causar serios problemas de flujo sanguíneo al feto durante los últimos tres meses.

Figura 2.11.

Drogas ilícitas: Las drogas ilícitas comunes incluyen cocaína, éxtasis y otras drogas club, heroína, mariguana y medicamentos recetados que se abusan. Es difícil determinar completamente los efectos de una droga ilícita en particular en un niño en desarrollo porque la mayoría de las madres que consumen, consumen más de una sustancia y tienen otras conductas poco saludables. Estos incluyen fumar, beber alcohol, no comer comidas saludables y tener más probabilidades de contraer una enfermedad de transmisión sexual. Sin embargo, varios problemas parecen claros. El consumo de cocaína está relacionado con el bajo peso al nacer, la muerte fetal y el aborto espontáneo. El consumo intensivo de marihuana se asocia con problemas en el desarrollo cerebral (March of Dimes, 2016c). Si la madre de un bebé usó una droga adictiva durante el embarazo ese bebé puede hacerse adicto a la droga antes del nacimiento y pasar por la abstinencia de drogas después del nacimiento, también conocido como Síndrome de Abstinencia Neonatal (March of Dimes, 2015d). Otras complicaciones del consumo de drogas ilícitas incluyen nacimiento prematuro, tamaño de cabeza más pequeño de lo normal, defectos congénitos, defectos cardíacos e infecciones. Adicionalmente, los bebés nacidos de madres que consumen drogas pueden tener problemas más adelante en la vida, incluyendo dificultades de aprendizaje y comportamiento, un crecimiento más lento de lo normal y morir por el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Los hijos de padres que abusan de sustancias también se consideran en alto riesgo de una variedad de problemas biológicos, de desarrollo, académicos y de comportamiento, incluyendo desarrollar problemas propios de abuso de sustancias (Conners, et al., 2003).

Recuadro 2.3: ¿Deben ser detenidas y encarceladas las mujeres que consumen drogas durante el embarazo?

Las mujeres que consumen drogas o alcohol durante el embarazo pueden causar daños graves de por vida a su hijo. Algunas personas han abogado por exámenes obligatorios para las mujeres que están embarazadas y tienen antecedentes de abuso de drogas, y si las mujeres continúan usándolas, para arrestarlas, procesarlas y encarcelarlas (Figdor & Kaeser, 1998). Esta política fue juzgada en Charleston, Carolina del Sur hace 20 años. La política se denominó Política Interagencial sobre Manejo del Abuso de Sustancias Durante el Embarazo y tuvo resultados desastrosos.

La Política Interagencial se aplicó a los pacientes que asisten a la clínica de obstetricia del MUSC, que atiende principalmente a pacientes indigentes o en Medicaid. No se aplicó a pacientes obstétricos privados. La política requería educación del paciente sobre los efectos nocivos del abuso de sustancias durante el embarazo. Un comunicado también advirtió a los pacientes que la protección de los niños por nacer y recién nacidos de los daños del abuso de drogas ilegales podría involucrar a la policía de Charleston, el Procurador del Noveno Tribunal Judicial, y la División de Servicios de Protección del Departamento de Servicios Sociales (DSS). (Jos, Marshall y Perlmutter, 1995, pp. 120—121)

Esta política pareció disuadir a las mujeres de buscar atención prenatal, las disuadió de buscar otros servicios sociales, y se aplicaba únicamente a mujeres de bajos ingresos, dando como resultado demandas. El programa fue cancelado después de 5 años, durante los cuales fueron detenidas 42 mujeres. Posteriormente, una agencia federal determinó que el programa implicaba experimentación humana sin la aprobación y supervisión de una junta de revisión institucional (IRB).

En julio de 2014, Tennessee promulgó una ley que permite que las mujeres que consumen ilegalmente un narcótico durante el embarazo sean procesadas por agresión si su bebé es dañado o adicto a la droga (Radio Pública Nacional, 2015). Según el reporte de Radio Pública Nacional, un bebé nace dependiente de una droga cada 30 minutos en Tennessee, lo que es una tasa tres veces superior a la media nacional. Sin embargo, desde que la ley entró en vigor el número de bebés que nacen con síntomas de abstinencia de drogas no ha disminuido. Los críticos sostienen que el sistema de justicia penal no debe involucrarse en lo que se considera un problema de salud. ¿Qué opinas? ¿El tema de las madres que consumen drogas ilícitas es más una preocupación legal o médica?

Contaminantes: Hay más de 83 mil químicos utilizados en Estados Unidos con poca información sobre los efectos de los mismos durante el embarazo (March of Dimes, 2016b). Un contaminante ambiental de gran preocupación es la intoxicación por plomo, la cual está relacionada con el bajo peso al nacer y la ralentización del desarrollo neurológico. Los químicos en ciertos pesticidas también son potencialmente dañinos y pueden provocar defectos congénitos, problemas de aprendizaje, bajo peso al nacer, aborto espontáneo y parto prematuro (March of Dimes, 2014). La exposición prenatal al bisfenol A (BPA), un químico comúnmente utilizado en plásticos y envases de alimentos y bebidas, puede alterar la acción de ciertos genes que contribuyen a ciertos defectos congénitos (March of Dimes, 2016b). La radiación es otro peligro ambiental. Si una madre está expuesta a la radiación, ésta puede entrar en el torrente sanguíneo y pasar a través del cordón umbilical hasta el bebé. La radiación también puede acumularse en áreas del cuerpo cercanas al útero, como la vejiga. La exposición a la radiación puede ralentizar el crecimiento del bebé, causar defectos congénitos, afectar el desarrollo cerebral, causar cáncer y provocar un aborto espontáneo. El mercurio, un metal pesado, puede causar daño cerebral y afectar la audición y la visión del bebé. Es por ello que se advierte a las mujeres sobre la cantidad y tipo de pescado que consumen durante el embarazo.

Figura 2.12.

Toxoplasmosis: El pequeño parásito, Toxoplasma gondii, causa una infección llamada Toxoplasmosis.
Según el March of Dimes (2012d), Toxoplasma gondii infecta a más de 60 millones de personas en Estados Unidos. Un sistema inmunológico saludable puede mantener a raya al parásito sin producir síntomas, por lo que la mayoría de las personas no saben que están infectadas. Como el cribado prenatal de rutina con frecuencia no prueba la presencia de este parásito, las mujeres embarazadas pueden querer hablar con su proveedor de atención médica sobre ser evaluadas. La toxoplasmosis puede causar nacimiento prematuro, muerte fetal y puede provocar defectos congénitos en los ojos y el cerebro. Si bien la mayoría de los bebés que nacen con esta infección no muestran síntomas, diez por ciento pueden experimentar infecciones oculares, agrandamiento del hígado y bazo, ictericia y neumonía. Para evitar infectarse, las mujeres deben evitar comer carne poco cocida o cruda y frutas y verduras sin lavar, tocar utensilios de cocina que toquen carne cruda o frutas y verduras sin lavar, y tocar heces de gato, tierra o arena. Si las mujeres piensan que pueden haber sido infectadas durante el embarazo, deben hacerse la prueba a su bebé.

Enfermedades de Transmisión Sexual: La gonorrea, la sífilis y la clamidia son infecciones de transmisión sexual que una madre infectada puede transmitir al feto. Las madres deben hacerse la prueba lo antes posible para minimizar el riesgo de propagar estas infecciones al feto. Adicionalmente, cuanto antes comience el tratamiento, mejores serán los resultados de salud para la madre y el bebé (CDC, 2016d). Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) pueden causar nacimiento prematuro, ruptura prematura del saco amniótico, embarazo ectópico, defectos congénitos, aborto espontáneo y nacimientos inmóviles (March of Dimes, 2013). La mayoría de los bebés se infectan con ETS mientras pasan por el canal del parto durante el parto, pero algunas ETS pueden atravesar la placenta e infectar al feto en desarrollo.

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): Uno de los teratógenos más potencialmente devastadores es el VIH. El VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son las principales causas de enfermedad y muerte en Estados Unidos (Health Resources and Services Administration, 2015). Una de las principales formas en que los niños menores de 13 años se infectan con el VIH es a través de la transmisión maternoinfantil del virus prenatalmente, durante el trabajo de parto o por lactancia (CDC, 2016c). Hay algunas medidas que se pueden tomar para disminuir la probabilidad de que el niño contraiga la enfermedad. Las madres VIH positivas que toman medicamentos antivirales durante su embarazo reducen en gran medida la posibilidad de transmitir el virus al feto. El riesgo de transmisión es inferior al 2 por ciento; en contraste, es del 25 por ciento si la madre no toma medicamentos antirretrovirales (CDC, 2016b). Sin embargo, no se conocen los riesgos a largo plazo de la exposición prenatal al medicamento. Se recomienda que las mujeres con VIH den a luz al niño por cesárea, y que después del nacimiento eviten la lactancia materna.

Sarampión alemán (o rubéola): La rubéola, también llamada sarampión alemán, es una infección que causa síntomas leves similares a la gripe y una erupción en la piel. Sin embargo, solo los niños infectados tienen estos síntomas, mientras que otros no presentan síntomas (March of Dimes, 2012a). La rubéola se ha asociado con una serie de defectos congénitos. Si la madre contrae la enfermedad durante los tres primeros meses de embarazo, pueden producirse daños en los ojos, oídos, corazón o cerebro del feto. La sordera es casi segura si la madre tiene sarampión alemán antes de la ^semana 11 de desarrollo prenatal y también puede causar daño cerebral. Las mujeres en Estados Unidos tienen muchas menos probabilidades de sufrir rubéola, porque la mayoría de las mujeres recibieron vacunas infantiles que la protegen de la enfermedad.