9.13: Trastornos Neurocognitivos
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Históricamente, el término demencia se utilizó para referirse a un individuo que experimenta dificultades con la memoria, el lenguaje, el pensamiento abstracto, el razonamiento, la toma de decisiones y la resolución de problemas (Erber & Szuchman (2015). No obstante, en la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Quinta Edición (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013) el término demencia ha sido sustituido por trastorno neurocognitivo. Un Trastorno Neurocognitivo Mayor se diagnostica como un deterioro cognitivo significativo a partir de un nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos e interfiere con el funcionamiento independiente, mientras que un Trastorno Neurocognitivo Menor se diagnostica como un trastorno neurocognitivo deterioro cognitivo a partir de un nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos y no interfiere con el funcionamiento independiente. Existen varios trastornos neurocognitivos diferentes que generalmente se demuestran al final de la edad adulta, y determinar el tipo exacto puede ser difícil porque los síntomas pueden superponerse entre sí. El diagnóstico a menudo incluye un historial médico, un examen físico, pruebas de laboratorio y cambios observados en el comportamiento. A continuación se analizarán la enfermedad de Alzheimer, el trastorno neurocognitivo vascular y el trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy.
Enfermedad de Alzheimer: Probablemente el trastorno neurocognitivo más conocido y más común para las personas mayores es la enfermedad de Alzheimer. En 2016 se estima que 5.4 millones de estadounidenses fueron diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer's Association, 2016), que era aproximadamente uno de cada nueve de 65 años o más. Para 2050 se proyecta que el número de personas de 65 años o más con enfermedad de Alzheimer sea de 13.8 millones si no hay avances médicos para prevenir o curar la enfermedad. La enfermedad de Alzheimer es la sexta causa principal de muerte en Estados Unidos, pero la quinta causa principal para los mayores de 65 años. Entre las 10 principales causas de muerte en Estados Unidos, la enfermedad de Alzheimer es la única que no se puede prevenir, curar o incluso ralentizar. Las estimaciones actuales indican que la enfermedad de Alzheimer afecta aproximadamente al 50% de los identificados con un trastorno neurocognitivo (Cohen & Eisdorfer, 2011).
La enfermedad de Alzheimer tiene un inicio gradual con sutiles cambios de personalidad y pérdida de memoria que difiere de los problemas normales de memoria relacionados con la edad que ocurren primero. La confusión, la dificultad con el cambio y el deterioro del lenguaje, las habilidades de resolución de problemas y la personalidad se hacen evidentes a continuación. En las etapas posteriores, el individuo pierde la coordinación física y es incapaz de completar las tareas cotidianas, incluyendo el autocuidado y la higiene personal (Erber & Szuchman, 2015). Por último, los individuos pierden la capacidad de responder a su entorno, de mantener una conversación y, finalmente, de controlar el movimiento (Alzheimer's Association, 2016). En promedio las personas con Alzheimer sobreviven ocho años, pero algunas pueden vivir hasta 20 años. El curso de la enfermedad a menudo depende de la edad del individuo y de si tiene otras condiciones de salud.
El mayor factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer es la edad, pero hay factores genéticos y ambientales que también pueden contribuir. Algunas formas de Alzheimer son hereditarias, y con el tipo de inicio temprano, se han identificado varios genes raros que causan directamente el Alzheimer. Las personas que heredan estos genes tienden a desarrollar síntomas en sus 30, 40 y 50 años. El cinco por ciento de los identificados con la enfermedad de Alzheimer son menores de 65 años. Cuando la enfermedad de Alzheimer es causada por genes deterministas, se llama enfermedad de Alzheimer familiar (Alzheimer's Association, 2016). La lesión cerebral traumática también es un factor de riesgo, así como obesidad, hipertensión, colesterol alto y diabetes (Carlson, 2011).
Según Erber y Szuchman (2015) los problemas que se presentan con la enfermedad de Alzheimer se deben a la “muerte de las neuronas, la ruptura de las conexiones entre ellas, y la formación extensa de placas y tau, que interfieren con el funcionamiento de las neuronas y la supervivencia de las neuronas” (p. 50). Las placas son formaciones anormales de piezas proteicas llamadas beta-amiloide. El beta-amiloide proviene de una proteína más grande que se encuentra en la membrana grasa que rodea las células nerviosas. Debido a que el beta-amiloide es pegajoso, se acumula en placas (Alzheimer's Association, 2016). Estas placas parecen bloquear la comunicación celular y también pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en el sistema inmune, lo que conduce a una mayor muerte neuronal.
La tau es una proteína importante que ayuda a mantener el sistema de transporte del cerebro. Cuando tau funciona mal, se convierte en hebras retorcidas llamadas enredos que interrumpen el sistema de transporte. En consecuencia, los nutrientes y otros suministros no pueden moverse a través de las células y eventualmente mueren. La muerte de las neuronas lleva a que el cerebro se encoja y afecte a todos los aspectos del funcionamiento cerebral. Por ejemplo, el hipocampo está involucrado en el aprendizaje y la memoria, y las células cerebrales en esta región suelen ser las primeras en ser dañadas. Es por ello que la pérdida de memoria suele ser uno de los primeros síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Las figuras 9.30 y 9.31 ilustran la diferencia entre un cerebro de Alzheimer y un cerebro sano.
El Trastorno Neurocognitivo Vascular es el segundo trastorno neurocognitivo más común que afecta al 0.2% en el grupo de 65 a 70 años y al 16% de los individuos de 80 años y mayores (American Psychiatric Association, 2013). El trastorno neurocognitivo vascular se asocia con un bloqueo de los vasos sanguíneos cerebrales que afecta a una parte del cerebro en lugar de una pérdida general de células cerebrales que se observa con la enfermedad de Alzheimer. La personalidad no se ve tan afectada en el trastorno neurocognitivo vascular, y se diagnostica más varones que mujeres (Erber y Szuchman, 2015). También se presenta de manera más abrupta que la enfermedad de Alzheimer y tiene un curso más corto antes de la muerte. Los factores de riesgo incluyen fumar, diabetes, enfermedades cardíacas, hipertensión o antecedentes de accidentes cerebrovasculares.
Trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy: Según el Instituto Nacional del Envejecimiento (2015a), los cuerpos de Lewy son depósitos microscópicos de proteínas que se encuentran en las neuronas vistas post mortem. Afectan sustancias químicas en el cerebro que pueden llevar a dificultades en el pensamiento, el movimiento, el comportamiento y el estado de ánimo. El trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy es la tercera forma más común y afecta a más de 1 millón de estadounidenses. Por lo general, comienza a los 50 años o más, y parece afectar un poco más a los hombres que a las mujeres. La enfermedad dura aproximadamente de 5 a 7 años desde el momento del diagnóstico hasta la muerte, pero puede variar de 2 a 20 años dependiendo de la edad, salud y gravedad de los síntomas del individuo. Los cuerpos de Lewy pueden ocurrir tanto en la corteza como en el tronco encefálico, lo que resulta en síntomas cognitivos y motores (Erber & Szuchman, 2015). Los síntomas del movimiento son similares a los de la enfermedad de Parkinson e incluyen temblores y rigidez muscular. Sin embargo, las alteraciones motoras ocurren al mismo tiempo que los síntomas cognitivos, a diferencia de la enfermedad de Parkinson cuando los síntomas cognitivos ocurren mucho después de los síntomas motores. Los individuos diagnosticados con Trastorno Neurocognitivo con cuerpos de Lewy también experimentan trastornos del sueño, alucinaciones visuales recurrentes y están en riesgo de caer.