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9.7: Trastornos del estado de ánimo

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    Por Anda Gershon y Renee Thompson

    Universidad de Stanford, Universidad de Washington en San Luis

    Todos se sienten deprimidos o eufóricos de vez en cuando, pero esto es diferente a tener un trastorno del estado de ánimo como el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar. Los trastornos del estado de ánimo son períodos prolongados de estados de ánimo deprimidos, eufóricos o irritables que en combinación con otros síntomas causan a la persona una angustia significativa e interfieren con su vida diaria, lo que a menudo resulta en dificultades sociales y ocupacionales. En este módulo, describimos los principales trastornos del estado de ánimo, incluyendo sus presentaciones de síntomas, tasas de prevalencia general y cómo y por qué las tasas de estos trastornos tienden a variar según la edad, el género y la raza. Además, se revisan los factores de riesgo biológicos y ambientales que han estado implicados en el desarrollo y curso de los trastornos del estado de ánimo, como la heredabilidad y los eventos estresantes de la vida. Finalmente, brindamos una visión general de los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo, cubriendo tratamientos con efectividad demostrada, así como nuevas opciones de tratamiento prometedoras.

    objetivos de aprendizaje

    • Describir los criterios diagnósticos para los trastornos del estado de ánimo.
    • Comprender las diferencias de edad, género y etnia en las tasas de prevalencia de trastornos del estado de ánimo
    • Identificar factores de riesgo comunes para trastornos del estado de ánimo.
    • Conocer tratamientos efectivos de los trastornos del estado de ánimo.

    La actriz Brooke Shields publicó una memoria titulada Down Came the Rain: My Journey through Postpartum Depression en la que describió sus luchas con la depresión tras el nacimiento de su hija. A pesar de que aproximadamente una de cada 20 mujeres experimenta depresión después del nacimiento de un bebé (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2013), la depresión posparto, recientemente rebautizada como “depresión perinatal”, continúa velada por el estigma, debido en parte a una expectativa generalizada de que la maternidad debe ser un momento de gran alegría. En un artículo de opinión del New York Times, Shields reveló que entrar en la maternidad fue una experiencia profundamente abrumadora para ella. Ella describe vívidamente experimentar una sensación de “fatalidad” y “pavor” en respuesta a su bebé recién nacido. Debido a que la maternidad es convencionalmente pensada como un acontecimiento alegre y no asociada con la tristeza y la desesperanza, responder a un bebé recién nacido de esta manera puede ser impactante para la nueva madre así como para quienes están cerca de ella. También puede implicar mucha vergüenza para la madre, haciéndola renuente a divulgar su experiencia a otros, incluidos sus médicos y familiares.

    Una joven madre sostiene a un bebé en sus brazos.
    La depresión perinatal después del parto afecta a alrededor del 5% de todas las madres. Un desafortunado estigma social respecto a esta forma de depresión agrava el problema para las mujeres que sufren sus efectos. [Imagen: CC0 Dominio Público]

    Los sentimientos de vergüenza no son exclusivos de la depresión perinatal. El estigma se aplica a otros tipos de trastornos depresivos y bipolares y contribuye a que las personas no siempre reciban el apoyo y tratamiento necesarios para estos trastornos. De hecho, la Organización Mundial de la Salud clasifica tanto al trastorno depresivo mayor (TDM) como al trastorno bipolar (BD) entre las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial. Además, MDD y BD conllevan un alto riesgo de suicidio. Se estima que 25% — 50% de las personas diagnosticadas con BD intentarán suicidarse al menos una vez en su vida (Goodwin & Jamison, 2007).

    ¿Qué son los trastornos del estado de ánimo

    Episodios de humor

    Todos experimentan breves períodos de tristeza, irritabilidad o euforia. Esto es diferente a tener un trastorno del estado de ánimo, como MDD o BD, que se caracterizan por una constelación de síntomas que causa angustia significativa a las personas o perjudica su funcionamiento diario.

    Episodio Depresivo Mayor

    Un episodio depresivo mayor (MDE) se refiere a síntomas que ocurren durante al menos dos semanas y causan angustia o deterioro significativo en el funcionamiento, como interferir con el trabajo, la escuela o las relaciones. Los síntomas principales incluyen sentirse deprimido o deprimido o experimentar anhedonia, pérdida de interés o placer en cosas que uno suele disfrutar. De acuerdo con la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5; APA, 2013), los criterios para una MDE requieren cinco o más de los siguientes nueve síntomas, incluyendo uno o ambos de los dos primeros síntomas, durante la mayor parte del día, casi todos los días:

    1. estado de ánimo deprimido
    2. disminución del interés o placer en casi todas las actividades
    3. pérdida o ganancia significativa de peso o aumento o disminución del apetito
    4. insomnio o hipersomnia
    5. agitación o retraso psicomotor
    6. fatiga o pérdida de energía
    7. sentirse inútil o culpa excesiva o inapropiada
    8. disminución de la capacidad de concentración o indecisión
    9. pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida o intento de suicidio

    Estos síntomas no pueden ser causados por los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección médica general (por ejemplo, hipotiroidismo).

    Episodio maníaco o hipomaníaco

    El criterio central para un episodio maníaco o hipomaníaco es un período distinto de estado de ánimo anormalmente y persistentemente eufórico, expansivo o irritable y persistentemente mayor actividad o energía dirigida a objetivos. La alteración del estado de ánimo debe estar presente durante una semana o más en manía (a menos que se requiera hospitalización) o cuatro días o más en hipomanía. Al mismo tiempo, al menos tres de los siguientes síntomas deben estar presentes en el contexto del estado de ánimo eufórico (o al menos cuatro en el contexto del estado de ánimo irritable):

    1. autoestima o grandiosidad inflada
    2. aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotora
    3. reducción de la necesidad de dormir
    4. pensamientos acelerados o vuelo de ideas
    5. distracción
    6. mayor locuacidad
    7. implicación excesiva en conductas de riesgo

    Los episodios maníacos se distinguen de los episodios hipománicos por su duración y deterioro asociado; mientras que los episodios maníacos deben durar una semana y se definen por un deterioro significativo en el funcionamiento, los episodios hipomaníacos son más cortos y no necesariamente acompañados de deterioro en el funcionamiento.

    Trastornos del estado de ánimo

    Trastornos del estado de ánimo unipolares

    Dos tipos principales de trastornos unipolares descritos por el DSM-5 (APA, 2013) son el trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente (PDD; distimia). El MDD se define por uno o más MDE, pero no hay antecedentes de episodios maníacos o hipománicos. Los criterios para el PDD son sentirse deprimido la mayor parte del día durante más días que no, durante al menos dos años. También se requieren al menos dos de los siguientes síntomas para cumplir con los criterios de PDD:

    1. falta de apetito o comer en exceso
    2. insomnio o hipersomnia
    3. baja energía o fatiga
    4. baja autoestima
    5. mala concentración o dificultad para tomar decisiones
    6. sentimientos de desesperanza

    Al igual que el MDD, estos síntomas necesitan causar angustia o deterioro significativo y no pueden deberse a los efectos de una sustancia o una afección médica general. Para cumplir con los criterios de PDD, una persona no puede estar sin síntomas por más de dos meses a la vez. La PDD tiene síntomas superpuestos con MDD. Si alguien cumple con los criterios para un MDE durante un episodio de PDD, la persona recibirá diagnósticos de PDD y MDD.

    Trastornos del estado de ánimo bipolar

    Una mujer de aspecto angustiado yace en el suelo con maquillaje manchado en la cara.
    Los trastornos bipolares se caracterizan por ciclos de alta energía y depresión. [Imagen: Brett Whaley, https://goo.gl/k4HTR7, CC BY-NC 2.0, goo.gl/vnklk8]

    Tres tipos principales de BD son descritos por el DSM-5 (APA, 2013). El Trastorno Bipolar I (BD I), que anteriormente se conocía como maníaco-depresión, se caracteriza por un episodio maníaco único (o recurrente). Un episodio depresivo no es necesario pero se presenta comúnmente para el diagnóstico de EB I. El trastorno bipolar II se caracteriza por episodios hipománicos únicos (o recurrentes) y episodios depresivos. Otro tipo de BD es el trastorno ciclotímico, caracterizado por numerosos y alternados períodos de hipomanía y depresión, que duran al menos dos años. Para calificar para el trastorno ciclotímico, los períodos de depresión no pueden cumplir con los criterios diagnósticos completos para un MDE; la persona debe experimentar síntomas al menos la mitad del tiempo con no más de dos meses consecutivos sin síntomas; y los síntomas deben causar angustia o deterioro significativo.

    Es importante señalar que el DSM-5 se publicó en 2013, y próximamente se darán a conocer los hallazgos basados en el manual actualizado. En consecuencia, la investigación que se presenta a continuación se basó en gran medida en una conceptualización similar, pero no idéntica, de los trastornos del estado de ánimo extraídos del DSM-IV (APA, 2000).

    ¿Qué tan comunes son los trastornos del humor? ¿Quién desarrolla trastornos del estado de ánimo?

    Trastornos Depresivos

    En una muestra representativa a nivel nacional, la tasa de prevalencia de TDM durante la vida es de 16.6% (Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas, & Walters, 2005). Esto significa que casi uno de cada cinco estadounidenses cumplirá con los criterios para el MDD durante su vida. La prevalencia de 12 meses, la proporción de personas que cumplen con los criterios de un trastorno durante un período de 12 meses, para el PDD es aproximadamente 0.5% (APA, 2013).

    Aunque el inicio del TDM puede ocurrir en cualquier momento a lo largo de la vida, la edad promedio de inicio es de mediados de los 20 años, con la edad de inicio disminuyendo con las personas nacidas más recientemente (APA, 2000). La prevalencia de TDM entre los adultos mayores es mucho menor que en las cohortes más jóvenes (Kessler, Birnbaum, Bromet, Hwang, Sampson, & Shahly, 2010). La duración de los MDEs varía ampliamente. La recuperación comienza dentro de los tres meses para el 40% de las personas con MDD y dentro de los 12 meses para el 80% (APA, 2013). El MDD tiende a ser un trastorno recurrente con alrededor del 40% — 50% de los que experimentan un MDE experimentando un segundo MDE (Monroe & Harkness, 2011). Una edad de inicio más temprana predice un peor curso. Alrededor del 5% al 10% de las personas que experimentan un MDE experimentarán posteriormente un episodio maníaco (APA, 2000), por lo que ya no cumplen con los criterios de TDM sino que los cumplen para BD I. Los diagnósticos de otros trastornos a lo largo de la vida son comunes para las personas con TDM: 59% experimenta un trastorno de ansiedad; 32% experimenta un impulso trastorno de control, y 24% experimenta un trastorno por consumo de sustancias (Kessler, Merikangas, & Wang, 2007).

    Las mujeres experimentan dos o tres veces mayores tasas de TDM que los hombres (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009). Esta diferencia de género surge durante la pubertad (Conley & Rudolph, 2009). Antes de la pubertad, los niños presentan tasas de prevalencia de TDM similares o mayores que las niñas (Twenge & Nolen-Hoeksema, 2002). El MDD está inversamente correlacionado con el nivel socioeconómico (SES), la posición económica y social de una persona basada en el ingreso, la educación y la ocupación. Las tasas de prevalencia más altas de TDM se asocian con un SES más bajo (Lorant, Deliege, Eaton, Robert, Philippot, & Ansseau, 2003), particularmente para adultos mayores de 65 años (Kessler et al., 2010). Independientemente del SES, los resultados de una muestra representativa a nivel nacional encontraron que los estadounidenses de Europa tenían una mayor tasa de prevalencia de TDM que los afroamericanos y los hispanoamericanos, cuyas tasas fueron similares (Breslau, Aguilar-Gaxiola, Kendler, Su, Williams, & Kessler, 2006). Sin embargo, el curso del MDD para los afroamericanos suele ser más severo y menos tratado que para los estadounidenses de Europa (Williams et al., 2007). Los nativos americanos tienen una tasa de prevalencia más alta que los europeos americanos, afroamericanos o hispanoamericanos (Hassin, Goodwin, Stinson & Grant, 2005). La depresión no se limita a las culturas industrializadas u occidentales; se encuentra en todos los países examinados, aunque la presentación de síntomas así como las tasas de prevalencia varían entre culturas (Chentsova-Dutton & Tsai, 2009).

    Trastornos Bipolares

    La tasa de prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del espectro bipolar en la población general de Estados Unidos se estima en aproximadamente 4.4%, constituyendo BD I aproximadamente 1% de esta tasa (Merikangas et al., 2007). Sin embargo, las estimaciones de prevalencia dependen en gran medida de los procedimientos diagnósticos utilizados (por ejemplo, entrevistas vs. autoreporte) y de si se incluyen o no formas del trastorno por debajo del umbral en la estimación. La BD a menudo coocurre con otros trastornos psiquiátricos. Aproximadamente 65% de las personas con BD cumplen con criterios diagnósticos para al menos un trastorno psiquiátrico adicional, más comúnmente trastornos de ansiedad y trastornos por uso de sustancias (McElroy et al., 2001). La coocurrencia de BD con otros trastornos psiquiátricos se asocia con un peor curso de enfermedad, incluyendo mayores tasas de suicidio (Leverich et al., 2003). Una muestra de estudio transnacional reciente de más de 60 mil adultos de 11 países, estimó la prevalencia mundial de BD en 2.4%, constituyendo BD I 0.6% de esta tasa (Merikangas et al., 2011). En este estudio, la prevalencia de BD varió un poco según el país. Mientras que Estados Unidos tuvo la mayor prevalencia vitalicia (4.4%), India tuvo la menor (0.1%). La variación en las tasas de prevalencia no se relacionó necesariamente con el SES, como en el caso de Japón, un país de ingresos altos con una tasa de prevalencia muy baja de BD (0.7%).

    Una joven se sienta sola en el alféizar de una ventana.
    Los adolescentes experimentan una mayor incidencia de trastornos del espectro bipolar que los adultos. Empeorando las cosas, quienes son diagnosticados con BD a una edad más temprana parecen sufrir síntomas más intensamente que aquellos con inicio adulto. [Imagen: CC0 Dominio Público]

    Con respecto a la etnia, los datos de estudios no confundidos por SES o imprecisiones en el diagnóstico son limitados, pero los informes disponibles sugieren que las tasas de BD entre los europeos americanos son similares a las encontradas entre los afroamericanos (Blazer et al., 1985) e hispanoamericanos (Breslau, Kendler, Su, Gaxiola-Aguilar, & amp; Kessler, 2005). Otro gran estudio basado en la comunidad encontró que aunque las tasas de prevalencia de trastornos del estado de ánimo fueron similares entre los grupos étnicos, los hispanoamericanos y los afroamericanos con un trastorno del estado de ánimo tenían más probabilidades de permanecer persistentemente enfermos que los estadounidenses de Europa (Breslau et al., 2005). En comparación con los estadounidenses europeos con BD, los afroamericanos tienden a ser subdiagnosticados para BD (y sobrediagnosticados para esquizofrenia) (Kilbourne, Haas, Mulsant, Bauer y Pincus, 2004; Minsky, Vega, Miskimen, Gara y Escobar, 2003), y los hispanoamericanos con BD han demostrado recibir menos psiquiátricos recetas de medicamentos y visitas de tratamiento de especialidad (González et al., 2007). El diagnóstico erróneo de BD puede resultar en la infrautilización del tratamiento o la utilización de un tratamiento inadecuado, y así impactar profundamente en el curso de la enfermedad.

    Al igual que con el TDM, se sabe que la adolescencia es un período de riesgo significativo para la EB; los síntomas del estado de ánimo comienzan por la adolescencia en aproximadamente la mitad de los casos de BD (Leverich et al., 2007; Perlis et al., 2004). Estudios longitudinales muestran que aquellos diagnosticados con BD antes de la edad adulta experimentan un curso de enfermedad más pernicioso en relación con aquellos con inicio adulto, incluyendo más recurrencia de episodios, mayores tasas de suicidio y profundas repercusiones sociales, ocupacionales y económicas (por ejemplo, Lewinsohn, Seeley, Buckley, & Klein, 2002). La prevalencia de BD es sustancialmente menor en adultos mayores en comparación con los adultos más jóvenes (1% vs. 4%) (Merikangas et al., 2007).

    ¿Cuáles son algunos de los factores implicados en el desarrollo y curso de los trastornos del estado de ánimo?

    Los trastornos del estado de ánimo son trastornos complejos resultantes de múltiples factores. Las explicaciones causales se pueden intentar en varios niveles, incluyendo los niveles biológico y psicosocial. A continuación se destacan varios de los factores clave que contribuyen al inicio y curso de los trastornos del estado de ánimo.

    Trastornos Depresivos

    La investigación a través de estudios familiares y gemelos ha brindado apoyo a que los factores genéticos están implicados en el desarrollo de TDM. Los estudios de gemelos sugieren que la influencia familiar en el TDM se debe principalmente a los efectos genéticos y que los efectos ambientales específicos del individuo (por ejemplo, las relaciones románticas) también juegan un papel importante. Por el contrario, la contribución del efecto ambiental compartido por los hermanos es insignificante (Sullivan, Neale & Kendler, 2000). El modo de herencia no se entiende completamente aunque no se ha encontrado ninguna variación genética que incremente significativamente el riesgo de TDM. En cambio, varias variantes genéticas y factores ambientales probablemente contribuyan al riesgo de TDM (Lohoff, 2010).

    Una mujer se arrodilla frente a una lápida en un cementerio.
    Las relaciones románticas pueden afectar el estado de ánimo como en el caso del divorcio o la muerte de un cónyuge. [Imagen: CC0 Dominio Público]

    Un factor estresante ambiental que ha recibido mucho apoyo en relación con el MDD son los eventos estresantes de la vida. En particular, los eventos severos estresantes de la vida, aquellos que tienen consecuencias a largo plazo e implican la pérdida de una relación significativa (por ejemplo, divorcio) o estabilidad económica (por ejemplo, desempleo) están fuertemente relacionados con la depresión (Brown & Harris, 1989; Monroe et al., 2009). Los eventos estresantes de la vida tienen más probabilidades de predecir el primer MDE que los episodios posteriores (Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib, 1999). En contraste, los eventos menores pueden jugar un papel más importante en episodios posteriores que en los episodios iniciales (Monroe & Harkness, 2005).

    La investigación sobre depresión no se ha limitado a examinar la reactividad a eventos estresantes de la vida. Gran parte de la investigación, particularmente la investigación que imagina el cerebro utilizando imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI), se ha centrado en examinar el circuito neural, las interconexiones que permiten que múltiples regiones cerebrales perciban, generen y codifican información en concierto. Un metaanálisis de estudios de neuroimagen mostró que al ver estímulos negativos (por ejemplo, imagen de una cara enojada, imagen de un accidente automovilístico), en comparación con los participantes de control sanos, los participantes con TDM tienen una mayor activación en regiones cerebrales involucradas en la respuesta al estrés y una activación reducida del cerebro regiones involucradas en comportamientos motivados positivamente (Hamilton, Etkin, Furman, Lemus, Johnson, & Gotlib, 2012).

    Otros factores ambientales relacionados con el aumento del riesgo de TDM incluyen experimentar adversidad temprana (por ejemplo, abuso o negligencia infantil; Widom, DuMont, & Czaja, 2007), estrés crónico (por ejemplo, pobreza) y factores interpersonales. Por ejemplo, la insatisfacción conyugal predice aumentos en los síntomas depresivos tanto en hombres como en mujeres. Por otro lado, los síntomas depresivos también predicen aumentos en la insatisfacción conyugal (Whisman & Uebelacker, 2009). La investigación ha encontrado que las personas con TDM generan parte de su estrés interpersonal (Hammen, 2005). Las personas con TDM cuyos familiares o cónyuges pueden describirse como críticos y emocionalmente sobreinvolucrados tienen tasas de recaída más altas que las que viven con personas menos críticas y emocionalmente sobreinvolucradas (Butzlaff & Hooley, 1998).

    Los estilos atribucionales de las personas o sus formas generales de pensar, interpretar y recordar información también han sido examinados en la etiología del MDD (Gotlib & Joormann, 2010). Las personas con un estilo atribucional pesimista tienden a hacer atribuciones internas (versus externas), globales (versus específicas) y estables (versus inestables) a eventos negativos, sirviendo como una vulnerabilidad al desarrollo de MDD. Por ejemplo, alguien que cuando repasa un examen piensa que fue su culpa (interna), que es estúpido (global), y que siempre le va a ir mal (estable) tiene un estilo de atribución pesimista. Varias teorías influyentes de la depresión incorporan estilos atribucionales (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Abramson Seligman y Teasdale, 1978).

    Trastornos Bipolares

    Si bien se han registrado importantes avances en la investigación sobre la etiología, el curso y el tratamiento de la EB, sigue siendo necesario comprender los mecanismos que contribuyen a la aparición de episodios y recaídas. Existe evidencia convincente de causas biológicas de BD, que se sabe que es altamente heredable (McGuffin, Rijsdijk, Andrew, Sham, Katz, & Cardno, 2003). Se puede argumentar que una alta tasa de heredabilidad demuestra que la BD es fundamentalmente un fenómeno biológico. Sin embargo, hay mucha variabilidad en el curso de la BD tanto dentro de una persona a través del tiempo como entre las personas (Johnson, 2005). Los desencadenantes que determinan cómo y cuándo se expresa esta vulnerabilidad genética aún no se entienden; sin embargo, hay evidencia que sugiere que los desencadenantes psicosociales pueden jugar un papel importante en el riesgo de BD (e.g., Johnson et al., 2008; Malkoff-Schwartz et al., 1998).

    Además de la contribución genética, las explicaciones biológicas de la BD también se han centrado en la función cerebral. Muchos de los estudios que utilizan técnicas de fMRI para caracterizar la BD se han centrado en el procesamiento de estímulos emocionales a partir de la idea de que la BD es fundamentalmente un trastorno de la emoción (APA, 2000). Los hallazgos muestran que las regiones del cerebro que se cree que están involucradas en el procesamiento y regulación emocional se activan de manera diferente en personas con BD en relación con los controles sanos (por ejemplo, Altshuler et al., 2008; Hassel et al., 2008; Lennox, Jacob, Calder, Lupson, & Bullmore, 2004).

    Sin embargo, hay poco consenso sobre si una región cerebral en particular se vuelve más o menos activa en respuesta a un estímulo emocional entre las personas con BD en comparación con los controles sanos. Los hallazgos mixtos se deben en parte a muestras consistentes en participantes que se encuentran en diversas fases de la enfermedad al momento de la prueba (maníaco, deprimido, inter-episodio). Los tamaños de muestra tienden a ser relativamente pequeños, lo que dificulta las comparaciones entre subgrupos. Además, el uso de un estímulo estandarizado (por ejemplo, expresión facial de ira) puede no provocar una respuesta suficientemente fuerte. Los estímulos personalmente atractivos, como recordar un recuerdo, pueden ser más efectivos para inducir emociones fuertes (Isacowitz, Gershon, Allard, & Johnson, 2013).

    Dentro del nivel psicosocial, la investigación se ha centrado en los contribuyentes ambientales a la BD. Una serie de estudios muestran que los estresores ambientales, particularmente los estresores severos (por ejemplo, la pérdida de una relación significativa), pueden afectar negativamente el curso de la BD. Las personas con BD tienen un riesgo sustancialmente mayor de recaída (Ellicott, Hammen, Gitlin, Brown, & Jamison, 1990) y sufren más síntomas depresivos (Johnson, Winett, Meyer, Greenhouse, & Miller, 1999) después de un severo factor estresante vital. Curiosamente, los eventos positivos de la vida también pueden afectar negativamente el curso de la BD. Las personas con BD sufren más síntomas maníacos después de eventos de la vida que implican el logro de una meta deseada (Johnson et al., 2008). Dichos hallazgos sugieren que las personas con BD pueden tener hipersensibilidad a las recompensas.

    La evidencia de la literatura sobre estrés vital también ha sugerido que las personas con trastornos del estado de ánimo pueden tener una vulnerabilidad circadiana que las vuelve sensibles a factores estresantes que interrumpen su sueño o ritmos. Según la teoría social del zeitgeber (Ehlers, Frank, & Kupfer, 1988; Frank et al., 1994), los estresores que interrumpen el sueño, o que interrumpen las rutinas diarias que arrastran el reloj biológico (por ejemplo, las horas de comida) pueden desencadenar una recaída del episodio. Consistente con esta teoría, los estudios han demostrado que los eventos de la vida que implican una interrupción en el sueño y las rutinas diarias, como los viajes durante la noche, pueden aumentar los síntomas bipolares en personas con BD (Malkoff-Schwartz et al., 1998).

    ¿Cuáles son algunos de los tratamientos bien apoyados para los trastornos del estado de ánimo?

    Trastornos Depresivos

    Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para las personas con TDM. Primero, hay una serie de medicamentos antidepresivos disponibles, todos los cuales se dirigen a uno o más de los neurotransmisores implicados en la depresión. Los primeros medicamentos antidepresivos fueron los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAs). Los IMAs inhiben la monoamina oxidasa, una enzima involucrada en la desactivación de la dopamina, la norepinefrina y la serotonina. Aunque son efectivos en el tratamiento de la depresión, los IMAOs pueden tener efectos secundarios graves. Los pacientes que toman IMAIS pueden desarrollar presión arterial peligrosamente alta si toman ciertos medicamentos (por ejemplo, antihistamínicos) o comen alimentos que contienen tiramina, un aminoácido que se encuentra comúnmente en alimentos como quesos añejos, vino y salsa de soja. Los tricíclicos, la segunda clase más antigua de medicamentos antidepresivos, bloquean la reabsorción de norepinefrina, serotonina o dopamina en las sinapsis, lo que resulta en su mayor disponibilidad. Los tricíclicos son más efectivos para tratar los síntomas vegetativos y somáticos de la depresión. Al igual que los IMAs, tienen efectos secundarios graves, el más preocupante de los cuales es ser cardiotóxico. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, Fluoxetina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN; por ejemplo, Duloxetina) son los medicamentos antidepresivos más recientemente introducidos. Los ISRS, el medicamento antidepresivo más comúnmente recetado, bloquean la reabsorción de serotonina, mientras que los IRN bloquean la reabsorción de serotonina y norepinefrina. Los ISRS y los IRSN tienen menos efectos secundarios graves que los IMAs y los tricíclicos. En particular, son menos cardiotóxicas, menos letales en caso de sobredosis y producen menos deterioro cognitivo. Sin embargo, no carecen de sus propios efectos secundarios, que incluyen, pero no se limitan a, dificultad para tener orgasmos, problemas gastrointestinales e insomnio.

    Una mujer se sienta en la hierba meditando.
    Una serie de medicamentos son efectivos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. La meditación, el ejercicio, el asesoramiento y otras terapias también muestran efectividad para algunos trastornos. [Imagen: CC0 Dominio Público]

    Otros tratamientos biológicos para personas con depresión incluyen terapia electroconvulsiva (ECT), estimulación magnética transcraneal (TMS) y estimulación cerebral profunda. La TEC implica inducir una convulsión después de que un paciente toma relajantes musculares y se encuentra bajo anestesia general. La ECT es un tratamiento viable para pacientes con depresión severa o que muestran resistencia a los antidepresivos aunque se desconocen los mecanismos a través de los cuales funciona. Un efecto secundario común es la confusión y la pérdida de memoria, generalmente a corto plazo (Schulze-Rauschenbach, Harms, Schlaepfer, Maier, Falkai, & Wagner, 2005). La EMT repetitiva es una técnica no invasiva que se administra mientras el paciente está despierto. Se entregan breves campos magnéticos pulsantes a la corteza, induciendo actividad eléctrica. El TMS tiene menos efectos secundarios que la TEC (Schulze-Rauschenbach et al., 2005), y aunque los estudios de resultados son mixtos, existe evidencia de que el TMS es un tratamiento prometedor para pacientes con MDD que han mostrado resistencia a otros tratamientos (Rosa et al., 2006). Más recientemente, la estimulación cerebral profunda está siendo examinada como una opción de tratamiento para pacientes que no respondieron a tratamientos más tradicionales como los ya descritos. La estimulación cerebral profunda implica implantar un electrodo en el cerebro. El electrodo está conectado a un neuroestimulador implantado, que estimula eléctricamente esa región cerebral en particular. Aunque hay alguna evidencia de su efectividad (Mayberg et al., 2005), se necesita investigación adicional.

    Varios tratamientos psicosociales han recibido un fuerte apoyo empírico, lo que significa que investigaciones independientes han logrado resultados igualmente positivos, un umbral alto para examinar los resultados del tratamiento. Estos tratamientos incluyen, pero no se limitan a, terapia conductual, terapia cognitiva y terapia interpersonal. Las terapias conductuales se enfocan en aumentar la frecuencia y calidad de experiencias que sean agradables o ayuden al paciente a lograr el dominio. Las terapias cognitivas se centran principalmente en ayudar a los pacientes a identificar y cambiar pensamientos y suposiciones automáticos distorsionados (por ejemplo, Beck, 1967). Las terapias cognitivo-conductuales se basan en la justificación de que los pensamientos, los comportamientos y las emociones se afectan y se ven afectados entre sí. La Terapia Interpersonal para la Depresión se enfoca principalmente en mejorar las relaciones interpersonales al enfocarse en áreas problemáticas, específicamente duelo no resuelto, disputas de roles interpersonales, transiciones de roles, y déficits interpersonales. Por último, también hay cierto apoyo para la efectividad de la Terapia Psicodinámica a Corto Plazo para la Depresión (Leichsenring, 2001). El tratamiento a corto plazo se enfoca en un número limitado de temas importantes, y el terapeuta tiende a involucrarse más activamente que en la terapia psicodinámica más tradicional.

    Trastornos Bipolares

    Los pacientes con BD suelen ser tratados con farmacoterapia. Los antidepresivos como los ISRS y los IRN son la elección principal de tratamiento para la depresión, mientras que para la BD, el litio es la primera opción de tratamiento de línea. Esto se debe a que los ISRS y los IRSN tienen el potencial de inducir manía o hipomanía en pacientes con BD. El litio actúa sobre varios sistemas neurotransmisores en el cerebro a través de mecanismos complejos, incluyendo la reducción de la neurotransmisión excitatoria (dopamina y glutamato) y el aumento de la neurotransmisión inhibitoria (GABA) (Lenox y Hahn, 2000). El litio tiene una fuerte eficacia para el tratamiento de BD (Geddes, Burgess, Hawton, Jamison, & Goodwin, 2004). Sin embargo, una serie de efectos secundarios pueden hacer que el tratamiento con litio sea difícil de tolerar para los pacientes. Los efectos secundarios incluyen deterioro de la función cognitiva (Wingo, Wingo, Harvey y Baldessarini, 2009), así como síntomas físicos como náuseas, temblores, aumento de peso y fatiga (Dunner, 2000). Algunos de estos efectos secundarios pueden mejorar con el uso continuado; sin embargo, el incumplimiento de la medicación sigue siendo una preocupación constante en el tratamiento de pacientes con BD. Los medicamentos anticonvulsivos (p. ej., carbamazepina, valproato) también se usan comúnmente para tratar pacientes con BD, ya sea solos o en conjunto con litio.

    Existen varias opciones de tratamiento complementario para personas con BD. La terapia rítmica interpersonal y social (IPSRT; Frank et al., 1994) es una intervención psicosocial enfocada en abordar el mecanismo de acción postulado en la teoría del zeitgeber social para predisponer a pacientes que tienen BD a recaer, es decir, la interrupción del sueño. Un creciente cuerpo de literatura brinda apoyo para el papel central de la desregulación del sueño en la BD (Harvey, 2008). Consistente con esta literatura, IPSRT tiene como objetivo aumentar la ritmicidad de la vida de los pacientes y fomentar la vigilancia para mantener un ritmo estable. El terapeuta y el paciente trabajan para desarrollar y mantener un equilibrio saludable de actividad y estimulación de manera que el paciente no se vuelva demasiado activo (por ejemplo, asumiendo demasiados proyectos) o inactivo (por ejemplo, evitando el contacto social). La eficacia del IPSRT se ha demostrado en que los pacientes que recibieron este tratamiento muestran un riesgo reducido de recurrencia del episodio y es más probable que se mantengan bien (Frank et al., 2005).

    Conclusión

    Todos se sienten deprimidos o eufóricos de vez en cuando. Para algunas personas, estos sentimientos pueden durar largos periodos de tiempo y también pueden coocurrir con otros síntomas que, en combinación, interfieren con su vida cotidiana. Cuando las personas experimentan un MDE o un episodio maníaco, ven el mundo de manera diferente. Durante un MDE, las personas a menudo se sienten desesperadas sobre el futuro e incluso pueden experimentar pensamientos suicidas. Durante un episodio maníaco, las personas a menudo se comportan de maneras que son riesgosas o las ponen en peligro. Pueden gastar dinero en exceso o tener relaciones sexuales sin protección, a menudo expresando profunda vergüenza por estas decisiones después del episodio. El MDD y la BD causan problemas importantes para las personas en la escuela, en el trabajo y en sus relaciones y afectan a las personas independientemente de su género, edad, nacionalidad, raza, religión u orientación sexual. Si usted o alguien que conoce padece un trastorno del estado de ánimo, es importante buscar ayuda. Los tratamientos efectivos están disponibles y mejoran continuamente. Si tiene interés en los trastornos del estado de ánimo, hay muchas formas de contribuir a su comprensión, prevención y tratamiento, ya sea participando en investigaciones o trabajos clínicos.

    Recursos externos

    Libros: Las memorias recomendadas incluyen A Memoir of Madness de William Styron (MDD); Noonday Demon: An Atlas of Depression de Andrew Solomon (MDD); y An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness de Kay Redfield (BD).
    Web: Visite la Asociación de Terapias Conductuales y Cognitivas para encontrar una lista de los terapeutas recomendados y tratamientos basados en evidencia.
    http://www.abct.org
    Web: Visite la Alianza de Apoyo a la Depresión y Bipolar para obtener información educativa y opciones de apoyo social.
    http://www.dbsalliance.org/

    Preguntas de Discusión

    1. ¿Qué factores podrían explicar la gran diferencia de género en las tasas de prevalencia de TDM?
    2. ¿Por qué los grupos étnicos minoritarios estadounidenses podrían experimentar una BD más persistente que los europeos americanos?
    3. ¿Por qué la edad de inicio del TDM podría disminuir con el tiempo?
    4. ¿Por qué el viaje nocturno podría constituir un riesgo potencial para una persona con BD?
    5. ¿Cuáles son algunas razones por las que los eventos positivos de la vida pueden preceder a la ocurrencia del episodio maníaco

    El vocabulario

    Anhedonia
    Pérdida de interés o placer en actividades que anteriormente le parecieron agradables o gratificantes.
    Estilo atribucional
    La tendencia por la cual una persona infiere la causa o significado de comportamientos o eventos.
    Estrés crónico
    Eventos y condiciones problemáticos discretos o relacionados que persisten en el tiempo y resultan en una activación prolongada de la respuesta al estrés biológico y/o psicológico (por ejemplo, desempleo, dificultades de salud continuas, discordia conyugal).
    Adversidad temprana
    Eventos estresantes agudos o crónicos únicos o múltiples, que pueden ser de naturaleza biológica o psicológica (por ejemplo, pobreza, abuso, enfermedad o lesión infantil), ocurriendo durante la infancia y dando como resultado una respuesta de estrés biológico y/o psicológico.
    Grandiosidad
    Autoestima inflada o un sentido exagerado de autoimportancia y autoestima (por ejemplo, creer que uno tiene poderes especiales o habilidades superiores).
    Hipersomnia
    Somnolencia diurna excesiva, incluyendo dificultad para mantenerse despierto o dormir la siesta, o episodios prolongados de sueño.
    Agitación psicomotora
    Aumento de la actividad motora asociada con inquietud, incluyendo acciones físicas (por ejemplo, inquietud, ritmo, golpeteo de pies, escurrido de manos).
    Retraso psicomotor
    Una ralentización de las actividades físicas en las que las actividades rutinarias (por ejemplo, comer, cepillarse los dientes) se realizan de una manera inusualmente lenta.
    Zeitgeber Social
    Zeitgeber es alemán para “dador de tiempo”. Los zeitgebers sociales son señales ambientales, como las horas de comida y las interacciones con otras personas, que arrastran los ritmos biológicos y, por lo tanto, la regularidad del ciclo sueño-vigilia.
    Estatus socioeconómico (SES)
    La posición económica y social de una persona basada en el ingreso, la educación y la ocupación.
    Ideación suicida
    Pensamientos recurrentes sobre el suicidio, incluyendo considerar o planear el suicidio, o preocupación por el suicidio.

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