9.8: Trastornos de la personalidad

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Por Cristina Crego y Thomas Widiger

Universidad de Kentucky

El propósito de este módulo es definir lo que se entiende por trastorno de personalidad, identificar los cinco dominios de la personalidad general (es decir, neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y conciencia), identificar los seis trastornos de la personalidad propuestos para la retención en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) (es decir, limítrofe, antisocial, esquizotípico, evitativo, obsesivo-compulsivo y narcisista), resume la etiología del trastorno antisocial y límite de la personalidad, e identifica el tratamiento para el trastorno límite de la personalidad (es decir, dialéctico terapia conductual y terapia de mentalización).

objetivos de aprendizaje

Definir lo que se entiende por un trastorno de personalidad.
Identificar los cinco dominios de la personalidad general.
Identificar los seis trastornos de personalidad propuestos para retención en DSM-5.
Resumir la etiología del trastorno antisocial y límite de la personalidad.
Identificar el tratamiento para el trastorno límite de la personalidad.

Introducción

Cada uno tiene su propia personalidad única; es decir, su forma característica de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con los demás (John, Robins, & Pervin, 2008). Algunas personas suelen ser introvertidas, tranquilas y retraídas; mientras que otras son más extrovertidas, activas y extrovertidas. Algunos individuos son invariablemente concienzudos, obedientes y eficientes; mientras que otros pueden ser característicamente poco confiables y negligentes. Algunos individuos están constantemente ansiosos, cohibidos y aprensivos; mientras que otros están rutinariamente relajados, seguros de sí mismos y despreocupados. Los rasgos de personalidad se refieren a estas formas características y rutinarias de pensar, sentir y relacionarse con los demás. Existen signos o indicadores de estos rasgos en la infancia, pero se hacen particularmente evidentes cuando la persona es adulta. Los rasgos de personalidad son parte integral del sentido de sí mismo de cada persona, ya que implican lo que las personas valoran, cómo piensan y sienten acerca de las cosas, lo que les gusta hacer y, básicamente, cómo son más todos los días a lo largo de gran parte de sus vidas.

Hay literalmente cientos de diferentes rasgos de personalidad. Todos estos rasgos pueden organizarse en las amplias dimensiones referidas como el Modelo de Cinco Factores (John, Naumann, & Soto, 2008). Estos cinco amplios dominios son inclusivos; no parece haber ningún rasgo de personalidad que se encuentre fuera del Modelo de Cinco Factores. Esto incluso se aplica a los rasgos que puedes usar para describirte a ti mismo. La Tabla I proporciona rasgos ilustrativos para ambos polos de los cinco dominios de este modelo de personalidad. Algunos de los rasgos que ves en esta tabla pueden describirte. Si puedes pensar en algunos otros rasgos que te describan a ti mismo, deberías poder colocarlos en algún lugar de esta tabla.

Cuadro I: Rasgos ilustrativos para ambos polos en las dimensiones de personalidad del Modelo de Cinco Factores.

Trastornos de la personalidad DSM-5

Cuando los rasgos de personalidad resultan en angustia significativa, deterioro social y/o deterioro ocupacional, se consideran un trastorno de la personalidad (American Psychiatric Association, 2013). El manual autorizado para lo que constituye un trastorno de personalidad es proporcionado por el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), cuya versión actual es DSM-5 (APA, 2013). El DSM proporciona un lenguaje común y criterios estándar para la clasificación y diagnóstico de trastornos mentales. Este manual es utilizado por médicos, investigadores, compañías de seguros de salud y formuladores de políticas. DSM-5 incluye 10 trastornos de la personalidad: antisociales, evitativos, limítrofes, dependientes, histriónicos, narcisistas, obsesivo-compulsivos, paranoides, esquizoides y esquizotípicos. Los 10 trastornos de personalidad se incluirán en la próxima edición del manual de diagnóstico, DSM-5.

Esta lista de 10 aunque no cubre completamente todas las diferentes formas en que una personalidad puede ser desadaptativa. El DSM-5 también incluye un diagnóstico de “basurero” de otro trastorno de personalidad especificado (OSPD) y trastorno de personalidad no especificado (UPD). Este diagnóstico se utiliza cuando un clínico cree que un paciente tiene un trastorno de personalidad pero los rasgos que constituyen este trastorno no están bien cubiertos por uno de los 10 diagnósticos existentes. OSPD y UPD o como solían ser referidos en ediciones anteriores - Los PDNOS (trastorno de personalidad no especificado de otra manera) suelen ser uno de los diagnósticos más utilizados en la práctica clínica, lo que sugiere que la lista actual de 10 no es suficientemente completa (Widiger & Trull, 2007).

Descripción

Cada uno de los 10 trastornos de personalidad DSM-5 (y DSM-IV-TR) es una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, en lugar de solo un rasgo de personalidad particular (Lynam y Widiger, 2001). Al respecto, los trastornos de personalidad son “síndromes”. Por ejemplo, el trastorno de personalidad por evitación es un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de insuficiencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa (APA, 2013), que es una combinación de rasgos de la introversión (por ejemplo, socialmente retraída, pasiva y cautelosa) y neuroticismo (por ejemplo, auto- conciencia, aprensión, ansiedad y preocupación). El trastorno de personalidad dependiente incluye sumisión, conducta aferrada y miedos a la separación (APA, 2013), en su mayor parte una combinación de rasgos de neuroticismo (ansioso, incierto, pesimista e indefenso) y amabilidad desadaptativa (por ejemplo, crédulo, inocente, manso, servil y autoborroso). El trastorno antisocial de la personalidad es, en su mayor parte, una combinación de rasgos del antagonismo (por ejemplo, deshonesto, manipulador, explotador, insensible y despiadado) y baja escrupulosidad (por ejemplo, irresponsable, inmoral, laxo, hedonista y sarpullido). Vea la película de 1967, Bonnie y Clyde, protagonizada por Warren Beatty, para una bonita interpretación de alguien con trastorno de personalidad antisocial.

Un hombre sostiene su cabeza con frustración mientras mira hacia abajo algunos papeles. — Una persona con un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad puede tener dificultades para relajarse, sentirse siempre bajo presión y creer que no hay tiempo suficiente para realizar tareas importantes. [Imagen: CC0 Dominio público, goo.gl/m25gce]

Algunos de los trastornos de personalidad del DSM-5 se limitan en gran medida a rasgos dentro de uno de los dominios básicos de la personalidad. Por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es en gran parte un trastorno de conciencia desadaptativa, incluyendo rasgos tales como la adicción al trabajo, perfeccionismo, puntiloso, rumiativo y tenaz; esquizoide se limita en gran medida a rasgos de introversión (por ejemplo, retraído, frío, aislado, plácido y anhedónico); el trastorno límite de la personalidad es en gran parte un trastorno del neuroticismo, incluyendo rasgos como emocionalmente inestable, vulnerable, abrumado, furioso, depresivo y autodestructivo (mira la película de 1987, Atracción fatal, protagonizada por Glenn Close, para un buena representación de este trastorno de personalidad); y el trastorno histriónico de la personalidad es en gran parte un trastorno de extraversión desadaptativa, que incluye rasgos como la búsqueda de atención, la seducción, la emotividad melodramática y las fuertes necesidades de apego (ver la adaptación cinematográfica de 1951 de Tennessee William play, Streetcar Named Desire, protagonizada por Vivian Leigh, por una bonita interpretación de este trastorno de personalidad).

Sin embargo, cabe señalar que una descripción completa de cada trastorno de personalidad del DSM-5 normalmente incluiría al menos algunos rasgos de otros dominios. Por ejemplo, el trastorno de personalidad antisocial (o psicopatía) también incluye algunos rasgos de bajo neuroticismo (por ejemplo, intrepidez y encanto glib) y extraversión (por ejemplo, búsqueda de emociones y asertividad); límite incluye algunos rasgos del antagonismo (por ejemplo, manipulativo y oposicional) y bajo escrupulosidad (por ejemplo, sarpullido); e histriónico incluye algunos rasgos del antagonismo (por ejemplo, la vanidad) y la baja conciencia (por ejemplo, impresionista). El trastorno narcisista de la personalidad incluye rasgos del neuroticismo (por ejemplo, ira reactiva, vergüenza reactiva y necesidad de admiración), extraversión (por ejemplo, exhibicionismo y autoritatividad), antagonismo (por ejemplo, arrogancia, derecho y falta de empatía) y conciencia (por ejemplo, búsqueda de aclamación). El trastorno esquizotípico de la personalidad incluye rasgos del neuroticismo (por ejemplo, ansiedad social e incomodidad social), introversión (por ejemplo, abstinencia social), no convencionalidad (por ejemplo, ideas extrañas, excéntricas, peculiares y aberrantes) y antagonismo (por ejemplo, desconfianza).

La APA actualmente conceptualiza los trastornos de la personalidad como condiciones cualitativamente distintas; distintas entre sí y del funcionamiento normal de la personalidad. Sin embargo, se incluye dentro de un apéndice del DSM-5 una visión alternativa de que los trastornos de la personalidad son simplemente variantes extremas y/o desadaptativas de los rasgos de personalidad normales, como se sugiere en este documento. Sin embargo, muchos investigadores líderes en trastornos de la personalidad no sostienen esta visión (por ejemplo, Gunderson, 2010; Hopwood, 2011; Shedler et al., 2010). Sugieren que hay algo cualitativamente único en las personas que padecen un trastorno de personalidad, generalmente entendida como una forma de patología en el sentido de sí mismo y relación interpersonal que se considera distinta de los rasgos de personalidad (APA, 2012; Skodol, 2012). Por ejemplo, se ha sugerido que el trastorno antisocial de la personalidad incluye deficiencias en la identidad (por ejemplo, egocentrismo), autodirección, empatía y capacidad de intimidad, que se dice que son diferentes de rasgos como la arrogancia, impulsividad e insensibilidad (APA, 2012).

Validez

Es muy posible que en futuras revisiones del DSM ya no se incluyan algunos de los trastornos de personalidad incluidos en DSM-5 y DSM-IV-TR. De hecho, para el DSM-5 originalmente se propuso que se eliminaran cuatro. Los trastornos de personalidad que se programaron para deleción fueron histriónicos, esquizoides, paranoides y dependientes (APA, 2012). El fundamento de las supresiones propuestas fue en gran parte porque se dice que tienen menos apoyo empírico que los diagnósticos que en ese momento estaban siendo retenidos (Skodol, 2012). Existe concordancia dentro del campo con respecto al apoyo empírico a los trastornos límite, antisociales y esquizotípicos de la personalidad (Mullins-Sweat, Bernstein, & Widiger, 2012; Skodol, 2012). Sin embargo, existe una diferencia de opinión con respecto al soporte empírico para el trastorno de personalidad dependiente (Bornstein, 2012; Livesley, 2011; Miller, Widiger, & Campbell, 2010; Mullins-Sweat et al., 2012).

Poco se sabe sobre la etiología específica para la mayoría de los trastornos de personalidad del DSM-5. Debido a que cada trastorno de personalidad representa una constelación de rasgos de personalidad, la etiología del síndrome implicará una interacción compleja de una serie de diferentes vulnerabilidades neurobiológicas y disposiciones con una variedad de eventos ambientales y psicosociales. El trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo, se considera generalmente como el resultado de una interacción de disposiciones genéticas por baja ansiedad, agresividad, impulsividad y/o insensibilidad, con un entorno urbano duro, crianza inconsistente, mala modelación parental y/o apoyo de pares (Hare, Neumann, & Widiger, 2012). Generalmente se considera que el trastorno límite de la personalidad es el resultado de una interacción de una disposición genética a la afectividad negativa que interactúa con un entorno familiar malévolo, abusivo y/o invalidante (Hooley, Cole, & Gironde, 2012).

En la medida en que se considere que los trastornos de personalidad DSM-5 son variantes desadaptativas de la estructura general de la personalidad, como se describe, por ejemplo, dentro del Modelo de Cinco Factores, habría un cuerpo considerable de investigación para apoyar la validez de todos los trastornos de la personalidad, incluyendo incluso el histriónico, esquizoide y paranoico. Existe un convincente soporte genético de comportamiento multivariado con respecto a la estructura precisa del Modelo de Cinco Factores (por ejemplo, Yamagata et al., 2006), antecedentes infantiles (Caspi, Roberts, & Shiner, 2005), universalidad (Allik, 2005), estabilidad temporal a lo largo de la vida (Roberts & DelVecchio, 2000), lazos con la estructura cerebral (DeYoung, Hirsh, Shane, Papademetris, Rajeevan, & Gray, 2010), e incluso el apoyo genético molecular para el neuroticismo (Widiger, 2009).

Tratamiento

Los trastornos de la personalidad son relativamente únicos porque a menudo son “ego-sintónicos”; es decir, la mayoría de las personas se sienten en gran medida cómodas consigo mismas, con su forma característica de comportarse, sentir y relacionarse con los demás. Como resultado, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad antisocial, narcisista, histriónico, paranoico y/o esquizoide. Por lo general, las personas carecen de conocimiento de la maladaptabilidad de su personalidad.

Una mujer se sienta en el suelo y se cubre la cara de tristeza. — Muchas personas con trastornos de personalidad no buscan tratamiento. Aquellos con trastorno límite de la personalidad y trastorno de personalidad por evitación son excepciones. Los altos niveles de neuroticismo y dolor emocional pueden motivarlos a buscar ayuda. [Imagen: CC0 Dominio público, goo.gl/m25gce]

Sin embargo, una clara excepción es el trastorno límite de la personalidad (y quizás también el trastorno de personalidad evitativo). El neuroticismo es el dominio de la estructura general de la personalidad que se refiere a los sentimientos inherentes de dolor y sufrimiento emocional, incluidos los sentimientos de angustia, ansiedad, depresión, autoconciencia, impotencia y vulnerabilidad. Las personas que tienen elevaciones muy altas en el neuroticismo (es decir, las personas con trastorno límite de la personalidad) experimentan la vida como una de dolor y sufrimiento, y buscarán tratamiento para aliviar esta grave angustia emocional. Las personas con personalidad evasiva también pueden buscar tratamiento por sus altos niveles de neuroticismo (ansiedad y autoconciencia) e introversión (aislamiento social). Por el contrario, los individuos narcisistas rara vez buscan tratamiento para reducir su arrogancia; las personas paranoicas rara vez buscan tratamiento para reducir sus sentimientos de desconfianza; y las personas antisociales rara vez (o al menos intencionadamente) buscan tratamiento para reducir su disposición a la criminalidad, agresión y irresponsabilidad.

Sin embargo, los rasgos de personalidad desadaptativos serán evidentes en muchos individuos que buscan tratamiento para otros trastornos mentales, como la ansiedad, el estado de ánimo o el consumo de sustancias. Muchas de las personas con un trastorno por consumo de sustancias tendrán rasgos de personalidad antisociales; muchas de las personas con trastorno del estado de ánimo tendrán rasgos límite de personalidad. Se estima que la prevalencia de trastornos de personalidad dentro de entornos clínicos está muy por encima del 50% (Torgersen, 2012). Hasta el 60% de los pacientes hospitalizados dentro de algunos entornos clínicos son diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (APA, 2000). El trastorno de personalidad antisocial puede diagnosticarse en hasta el 50% de los internos dentro de un entorno correccional (Hare et al., 2012). Se estima que entre 10% y 15% de la población general cumple con criterios para al menos uno de los 10 trastornos de personalidad del DSM-IV-TR (Torgersen, 2012), y es probable que bastantes individuos más tengan rasgos de personalidad desadaptativos no cubiertos por uno de los 10 diagnósticos de DSM-5.

La presencia de un trastorno de personalidad a menudo tendrá un impacto en el tratamiento de otros trastornos mentales, típicamente inhibiendo o perjudicando la capacidad de respuesta. Las personas antisociales tenderán a ser irresponsables y negligentes; las personas limítrofes pueden formar vínculos intensamente manipuladores con sus terapeutas; los pacientes paranoicos serán excesivamente sospechosos y acusatorios; los pacientes narcisistas pueden ser despectivos y denigrantes; y los pacientes dependientes pueden volverse demasiado apegados y sentirse indefenso sin sus terapeutas.

Sin embargo, es un nombre inapropiado sugerir que los trastornos de la personalidad no pueden ser tratados por sí mismos. Los trastornos de la personalidad se encuentran entre los trastornos más difíciles de tratar porque involucran comportamientos bien establecidos que pueden ser integrales a la autoimagen de un cliente (Millon, 2011). Sin embargo, se ha escrito mucho sobre el tratamiento del trastorno de personalidad (e.g., Beck, Freeman, Davis, & Associates, 1990; Gunderson & Gabbard, 2000), y existe apoyo empírico para cambios clínicamente y socialmente significativos en respuesta a tratamientos psicosociales y farmacológicos (Perry y Bond , 2000). El desarrollo de una estructura de personalidad ideal o totalmente saludable es poco probable que ocurra a través del tratamiento, pero dados los considerables costos sociales, de salud pública y personales asociados con algunos de los trastornos de la personalidad, como los antisociales y limítrofes, incluso ajustes moderados en el funcionamiento de la personalidad puede representar un cambio bastante significativo y significativo.

Sin embargo, se han desarrollado protocolos de tratamiento manualizados y/o empíricamente validados para un solo trastorno de personalidad, límite (APA, 2001).

Tema de Enfoque: Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad

Terapia dialéctica conductual (Lynch & Cuyper, 2012) y terapia de mentalización (Bateman & Fonagy, 2012): La terapia conductual dialéctica es una forma de terapia cognitivo-conductual que se basa en principios del budismo zen, la filosofía dialéctica y la ciencia del comportamiento. El tratamiento tiene cuatro componentes: terapia individual, capacitación en habilidades grupales, coaching telefónico y un equipo de consulta de terapeutas, y generalmente durará un año completo. Como tal, es una forma de tratamiento relativamente cara, pero la investigación ha indicado que sus beneficios superan con creces sus costos, tanto financiera como socialmente.

No está claro por qué no se han desarrollado manuales de tratamiento específicos y explícitos para los demás trastornos de la personalidad. Esto puede reflejar una lamentable suposición de que los trastornos de la personalidad no responden al tratamiento. También puede reflejar la complejidad de su tratamiento. Como se señaló anteriormente, cada trastorno DSM-5 es una constelación heterogénea de rasgos de personalidad desadaptativos. De hecho, una persona puede cumplir con criterios diagnósticos para los trastornos de personalidad antisociales, limítrofes, esquizoides, esquizotípicos, narcisistas y evitativos y, sin embargo, tener solo un criterio diagnóstico en común. Por ejemplo, solo cinco de nueve características son necesarias para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad; por lo tanto, dos personas pueden cumplir con criterios para este trastorno y, sin embargo, tener solo una característica en común. Además, los pacientes que cumplen con criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad suelen cumplir con los criterios de diagnóstico para otro. Este grado de superposición diagnóstica y heterogeneidad de membresía dificulta enormemente cualquier esfuerzo por identificar una etiología, patología o tratamiento específico para un trastorno de personalidad respectivo, ya que existe tanta variación dentro de un grupo particular de pacientes que comparten el mismo diagnóstico (Smith & Zapolski, 2009).

Por supuesto, esta superposición diagnóstica y complejidad no impidió que investigadores y médicos desarrollaran terapia conductual dialéctica y terapia de mentalización. Otra razón del débil avance en el desarrollo del tratamiento es que, como se señaló anteriormente, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad. Sería difícil obtener un grupo suficientemente grande de personas con, por ejemplo, trastorno narcisista u obsesivo-compulsivo para participar en un estudio de resultados de tratamiento, uno recibiendo el protocolo de tratamiento manualizado y el otro recibiendo tratamiento como de costumbre.

Conclusiones

Es evidente que todos los individuos tienen una personalidad, como lo indica su forma característica de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con los demás. Para algunas personas, estos rasgos resultan en un grado considerable de angustia y/o deterioro, constituyendo un trastorno de personalidad. Se ha acumulado un considerable cuerpo de investigación para ayudar a comprender la etiología, patología y/o tratamiento de algunos trastornos de la personalidad (es decir, antisociales, esquizotípicos, limítrofes, dependientes y narcisistas), pero no tanto para otros (por ejemplo, histriónicos, esquizoides y paranoicos). Sin embargo, los investigadores y los médicos ahora están cambiando hacia una comprensión más dimensional de los trastornos de la personalidad, en donde cada uno se entiende como una variante desadaptativa de la estructura general de la personalidad, llevando así a entender todo lo que se sabe sobre el funcionamiento general de la personalidad a una comprensión de estos variantes desadaptativas.

Recursos Externos

Entrevista Clínica Estructurada para DSM-5 (SCID-5): https://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-scid-5
Web: DSM-5 sitio web discusión sobre trastornos de personalidad: http://www.dsm5.org/ProposedRevision...Disorders.aspx

Preguntas de Discusión

¿Crees que alguno de los trastornos de la personalidad, o algunos de sus rasgos específicos, alguna vez son buenos o útiles de tener?
Si alguien con un trastorno de personalidad comete un delito, ¿cuál es la forma correcta para que la sociedad responda? Por ejemplo, ¿el cumplimiento de criterios diagnósticos para el trastorno antisocial de la personalidad mitiga (menor) la responsabilidad de una persona por cometer un delito?
Dado lo que sabes sobre los trastornos de personalidad y los rasgos que componen cada uno, ¿dirías que existe algún trastorno de personalidad que probablemente se diagnostique en un género más que en el otro? ¿Por qué o por qué no?
¿Crees que los trastornos de personalidad pueden entenderse mejor como una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, o crees que hay algo más involucrado para las personas que padecen un trastorno de personalidad?
Los autores sugirieron a Clyde Barrow como ejemplo de trastorno de personalidad antisocial y Blanche Dubois para el trastorno histriónico de la personalidad. ¿Se te ocurre una persona de los medios de comunicación o literatura que tendría al menos algunos de los rasgos del trastorno narcisista de la personalidad?

El vocabulario

Antisocial: Un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos ajenos. Estos comportamientos pueden ser agresivos o destructivos y pueden implicar infringir leyes o reglas, engaño o robo.
Evitante: Un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de insuficiencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
Borderline: Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, y marcada impulsividad.
Dependiente: Una necesidad generalizada y excesiva de ser atendida que lleva a comportamientos sumisos y aferrados y temores de separación.
Modelo de cinco factores: Cinco amplios dominios o dimensiones que se utilizan para describir la personalidad humana.
Histriónico: Un patrón generalizado de excesiva emocionalidad y búsqueda de atención.
Narcisista: Un patrón generalizado de grandiosidad (en fantasía o comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía.
Obsesivo-compulsivo: Un patrón generalizado de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia.
Paranoide: Una desconfianza y desconfianza generalizada hacia los demás tal que sus motivos son interpretados como malévolos.
Personalidad: Formas características y rutinarias de pensar, sentir y relacionarse con los demás.
Trastornos de la personalidad: Cuando los rasgos de personalidad resultan en angustia significativa, deterioro social y/o deterioro ocupacional.
Esquizoide: Un patrón generalizado de desapego de las relaciones sociales y un rango restringido de expresión de emociones en entornos interpersonales.
Esquizotípico: Un patrón generalizado de déficits sociales e interpersonales marcados por molestias agudas y capacidad reducida para las relaciones cercanas, así como distorsiones perceptuales y excentricidades de la conducta.

Referencias

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