16.3: Cómo se proporcionan los beneficios

Objetivos de aprendizaje

En esta sección detallamos las siguientes formas en que se distribuyen los beneficios de compensación para trabajadores:

• Seguros privados
• Mercados residuales
• Fondos estatales
• Autoseguro
• Fondos de segunda lesión

Las leyes de compensación laboral responsabilizan al empleador de brindar beneficios a los empleados lesionados. Los empleados no contribuyen directamente a este costo. En la mayoría de los estados, los empleadores pueden asegurar con una compañía de seguros privada o calificar como autoaseguradoras. En algunos estados, los fondos estatales actúan como aseguradoras. A continuación se presenta una discusión sobre la cobertura a través de programas de seguros y a través de los mercados residuales (parte de los programas de seguros para empleadores difíciles de asegurar), autoseguros y fondos estatales.

Seguro de Compensación Laboral

Los riesgos patronales pueden transferirse a una aseguradora mediante la compra de una póliza de compensación laboral y responsabilidad patronal.

Cobertura

La política de compensación laboral y responsabilidad patronal tiene tres partes. Bajo la parte I, Compensación Laboral, la aseguradora está de acuerdo

pagar puntualmente al vencimiento todas las indemnizaciones y demás beneficios requeridos al asegurado por la ley de compensación laboral.

La política define “ley de compensación laboral” como la ley de cualquier estado designado en las declaraciones y específicamente incluye cualquier ley de enfermedades profesionales de ese estado. La parte de compensación laboral de la póliza es directamente en beneficio de los empleados cubiertos por la ley. El asegurador asume las obligaciones del asegurado (es decir, del patrón) conforme a la ley y está obligado por los términos de la ley así como las acciones de la comisión de compensación laboral u otro órgano gubernamental que tenga jurisdicción. Cualquier cambio en la ley de compensación laboral está automáticamente cubierto por la póliza.

Cuatro limitaciones, o “exclusiones”, se aplican a la parte 1. Estas limitaciones incluyen cualquier pago que exceda los beneficios requeridos regularmente por los estatutos de compensación laboral debido a (1) mala conducta grave y dolosa del asegurado; (2) el empleo a sabiendas de una persona en violación de la ley; (3) incumplimiento de las leyes de salud o seguridad o reglamentos; o (4) la baja, coacción u otra discriminación contra los empleados en violación de la ley de compensación laboral. Además, la póliza se refiere únicamente a las leyes estatales y a las del Distrito de Columbia; por lo tanto, la cobertura bajo cualquiera de los programas federales requiere disposiciones especiales.

La parte 2 de la política de compensación laboral, Responsabilidad patronal, protege contra posibles responsabilidades que no están dentro del alcance de la ley de compensación laboral, pero que surjan de lesiones de los empleados. El asegurador acepta pagar los daños y perjuicios por los que el patrón queda legalmente obligado por

lesiones corporales por accidente o enfermedad, incluida la muerte en cualquier momento que ahí resulte de... por cualquier empleado del asegurado que surja de y en el curso de su empleo por el asegurado ya sea en operaciones en un estado designado en... las declaraciones o en operaciones necesarias o incidentales a ello.

Ejemplos de pasivos cubiertos por la parte 2 son aquellos a empleados excluidos de la ley, como los trabajadores domésticos y agrícolas. La Parte 2 también podría ser aplicable si la lesión no se considera relacionada con el trabajo, incluso si ocurre en el trabajo.

La parte 3 de la póliza de compensación laboral proporciona Seguros de Otros Estados. Anteriormente, esta protección estaba disponible por aval. La primera parte sólo se aplica si el Estado que impone la responsabilidad figura en las declaraciones. Para dar cuenta del caso de un empleado lesionado mientras trabaja fuera del estado que pueda estar cubierto por la ley de compensación de ese estado, la parte de Seguro de Otros Estados de la póliza de compensación laboral permite al asegurado enumerar estados (quizás todos) donde los empleados puedan tener exposición potencial. La cobertura se extiende a estos locales con nombre.

Costo

Basado en Nómina

La prima para el seguro de compensación laboral generalmente se basa en la nómina pagada por el empleador. Se realiza un cargo por cada $100 de nómina por cada clasificación de empleado. Esta tasa varía con el grado de peligro de la ocupación.Las tarifas se hacen para cada estado y dependen de la experiencia bajo la ley en ese estado. Así, la tasa para la misma clasificación ocupacional puede diferir de un estado a otro. Los empleadores grandes pueden optar por tener calificación de experiencia, que tiene en cuenta las pérdidas previas de una empresa para determinar sus tarifas actuales.

Factores que afectan a la tasa

La tasa del seguro de compensación laboral está influenciada no sólo por el grado de riesgo de la clasificación ocupacional sino también por la naturaleza de la ley y su administración y, por supuesto, por pérdidas anteriores. Si los beneficios de la ley son altos, las tasas tenderán a ser altas. Si son bajas, las tarifas tenderán a ser bajas. Además, dada cualquier ley, sin importar su nivel de beneficios, su administración afectará las tarifas de las primas. Si quienes administran la ley son conservadores en su evaluación de casos limítrofes, las tasas de prima serán más bajas que en los casos en que los administradores sean menos circunspectos al repartir el dinero de los empleadores y de las aseguradoras. La mayoría de las leyes establecen que tanto el reclamante como la aseguradora pueden apelar ante los tribunales una decisión del consejo de administración en cuestiones de derecho, pero si tanto la junta como los tribunales se inclinan hacia la generosidad, el efecto es incrementar los costos de compensación a los trabajadores.

La compensación laboral puede ser un gasto significativo para el empleador. Dada cualquier ley en particular y su administración, los costos para la firma están influenciados por la frecuencia y gravedad de las lesiones sufridas por los trabajadores cubiertos. Cuantas más lesiones, más trabajadores estarán recibiendo beneficios. Cuanto más graves sean tales lesiones, más tiempo se deben pagar tales prestaciones. No es raro encontrar firmas en industrias peligrosas que tengan costos de compensación laboral que van del 10 al 30 por ciento de la nómina. Esto puede ser un componente significativo de los costos de mano de obra. Sea cual sea su tamaño, sin embargo, estos costos son sólo una parte del costo total de lesiones y enfermedades profesionales. La prima pagada es el costo directo de la firma, pero los costos indirectos de accidentes industriales, como tiempo perdido, materiales estropeados y deterioro de la moral de los trabajadores, pueden ser igualmente significativos. Estos costos se pueden reducir mediante la prevención y reducción de pérdidas, y al autoasegurar el riesgo.

Prevención y Reducción de Pérdidas

La mayoría de los accidentes industriales son causados por una combinación de peligro físico y comportamiento defectuoso. Una vez que comienza a ocurrir un accidente, la gravedad final es en gran parte una cuestión de azar. Los costos totales de pérdida son una función de la frecuencia y gravedad de los accidentes como se explica en capítulos anteriores. La frecuencia es un mejor indicador del desempeño de seguridad que la gravedad porque el azar juega un papel mayor en la determinación de la gravedad de una lesión que en la determinación de la frecuencia.

Prevención de Accidentes

La primera consideración es reducir la frecuencia mediante la prevención de accidentes. La seguridad debe ser parte de tu pensamiento, junto con la planeación y supervisión. Cualquier programa de seguridad debe diseñarse para lograr dos objetivos: (1) reducir los peligros al mínimo y (2) desarrollar un comportamiento seguro en cada empleado. Un ingeniero de seguridad de la aseguradora de compensación laboral (o un consultor para el empleador autoasegurado) puede brindar asesoría experta y ayudar al programa. Él o ella puede identificar los peligros para que puedan ser corregidos. Esto implica inspección de planta, análisis de seguridad laboral e investigación de accidentes.

El ingeniero de seguridad puede inspeccionar la planta para observar la limpieza, la protección de la maquinaria, el mantenimiento y el equipo de seguridad. Él o ella puede ayudar al empleador a organizar e implementar un programa de capacitación en seguridad para desarrollar la conciencia de los empleados y prácticas seguras. Él o ella puede analizar la seguridad laboral para determinar métodos de trabajo seguros y puede establecer estándares laborales que promuevan la seguridad. La aseguradora suele proporcionar a los empleadores formularios de reporte de accidentes e instrucciones sobre la investigación de accidentes. Esto es esencial porque cada accidente demuestra una condición peligrosa o una práctica insegura, o ambas cosas. Se deben descubrir las causas de los accidentes para que la información pueda coadyuvar en futuros esfuerzos de prevención. Inspecciones, análisis de seguridad laboral e investigaciones de accidentes que conduzcan consistentemente a acciones correctivas son los fundamentos de la prevención de accidentes. La caja “¿Deberían ser obligatorias las normas ergonómicas?” discute los temas de seguridad laboral en el área de postura y posición en el lugar de trabajo.

Reducción de pérdidas

La frecuencia de accidentes no se puede reducir a cero porque no se pueden prevenir todas las pérdidas. Después de que un empleado haya sufrido una lesión, sin embargo, la acción puede reducir la pérdida. Primero, la atención médica inmediata puede salvar una vida. Además, se agilizará la recuperación. Es por ello que muchas plantas grandes cuentan con su propio personal médico. También es la razón por la que un patrón debe proporcionar instrucción de primeros auxilios a sus empleados. Segundo, la aseguradora junto con el patrón deben manejar la atención del trabajador lesionado, incluyendo las derivaciones a proveedores médicos de bajo costo y alta calidad. Tercero, los trabajadores lesionados deben aprovechar la rehabilitación. La rehabilitación no siempre es exitosa, pero la experiencia ha demostrado que es posible un avance notable, sobre todo si se inicia lo suficientemente pronto después de una lesión. El esfuerzo merece la pena tanto desde el punto de vista económico como humanitario. Toda la sociedad se beneficia de tal esfuerzo.

Mercado Residual

Diversos mecanismos de mercado residual, como los pools de riesgo asignados y las facilidades de reaseguro, permiten a los empleadores que se consideran inasegurables el acceso al seguro de compensación laboral. Esto es similar a la estructura discutida anteriormente para el seguro de automóviles. Por lo general, los empleadores con grandes pérdidas, como lo representan las altas calificaciones de experiencia, se consideran de alto riesgo. Estos empleadores encuentran dificultades para encontrar cobertura de compensación para trabajadores. La forma de obtener cobertura es a través del mercado residual o involuntario (un mercado donde las aseguradoras están obligadas a brindar cobertura de manera involuntaria). Se requiere que las aseguradoras participen, y los asegurados se asignan a una aseguradora de diversas maneras.

Como se informó en el informe “Estado de la Línea” del NCCI, la Figura 16.4 proporciona las primas residuales del mercado de compensación laboral de 1985 a 2006; la Figura 16.5 proporciona el ratio combinado de mercado residual para el mismo periodo.

Dieciocho jurisdicciones tienen fondos estatales de compensación para trabajadores en los que el gobierno estatal es responsable de cobrar los fondos de compensación para trabajadores y distribuir los beneficios. En seis de estos, el fondo estatal es exclusivo; es decir, a los empleadores no se les permite comprar un seguro de compensación a una compañía de seguros privada sino que deben asegurar con el fondo estatal o autoasegurado.Tres de los seis fondos exclusivos de autoseguro de permiso se denominan fondos estatales monopolísticos. Cuando el fondo estatal sea competitivo (es decir, optativo), los empleadores pueden optar por autoasegurarse o asegurar a través del fondo estatal o de una aseguradora privada.

Riesgo del empleador

Los accidentes del trabajo crean dos posibles pérdidas para los empleadores. Primero, los empleadores son responsables ante los empleados cubiertos por la ley de compensación laboral por los beneficios requeridos por la ley. Segundo, pueden hacerse responsables de lesiones a empleados no cubiertos por la ley.Por ejemplo, muchas leyes de compensación laboral excluyen a los trabajadores contratados para trabajos temporales, conocidos como trabajadores ocasionales. Los empleados lesionados que son clasificados como trabajadores ocasionales no tienen derecho a prestaciones conforme a la ley pero pueden recuperar daños del patrón si pueden probar que sus lesiones fueron causadas por la negligencia del patrón. El riesgo de responsabilidad patronal con respecto a los empleados excluidos es el mismo que lo sería si no hubiera ley de compensación laboral. Los riesgos asociados a estas exposiciones no se pueden evitar sin suspender las operaciones, difícilmente una alternativa práctica.

Donde está permitido, el autoseguro de esta exposición es común. El autoseguro es deseable, en parte por la previsibilidad que brindan las prestaciones legisladas. Además, los empleadores pueden comprar cobertura (llamada seguro de exceso de pérdidas) por pérdidas muy grandes similar a la póliza de responsabilidad civil paraguas comercial discutida en “15: Contratos de Gestión Multiriesgo - Negocios”.

Autoseguro

La mayoría de las leyes estatales de compensación laboral permiten que un empleador retenga el riesgo de compensación para trabajadores si se puede probar que el empleador es financieramente capaz de pagar reclamos. Algunos estados permiten que el riesgo sea retenido únicamente por los patrones que proveen una fianza que garantice el pago de beneficios.

La pregunta principal para el autoseguro del riesgo de compensación laboral es si la firma tiene un número suficientemente grande de unidades de exposición (empleados) para que sus pérdidas sean razonablemente estables y puedan predecirse con cierta precisión. Claramente, un empleador con diez empleados no puede hacer una predicción precisa de los costos de beneficios de compensación para trabajadores para el próximo año. Dichos costos pueden ser cero un año y varios miles de dólares otro año. Por otro lado, a medida que aumenta el número de empleados de la firma, las pérdidas por compensación laboral se vuelven más estables y predecibles. Justo lo estables que deben ser las pérdidas para que el autoseguro sea factible depende de la capacidad y disposición del empleador para pagar pérdidas que superen las expectativas. La capacidad del empleador para pagar la pérdida es un segundo factor importante considerado por los reguladores para determinar si permitir o no el autoseguro. Los cautivos también son utilizados por muchos empleadores para esta cobertura. Por supuesto, todos los tipos de autoseguros requieren el uso de la cobertura stop-loss a través del reaseguro. El reaseguro es mejor para su uso con cautivos, como se explica en “6: La Solución de Seguros e Instituciones”. Los empleadores más pequeños pueden unirse con otros, generalmente de la misma industria, y crear un programa de autoseguro grupal. Bajo estos programas, cada empleador es responsable de pagar las pérdidas del grupo cuando sea necesario, como en el caso de la insolvencia de un miembro. No se transfiere el riesgo patronal; sólo se comparte el pago de las pérdidas a través del mecanismo de mancomunación discutido en “6: La Solución e Instituciones de Seguros”. Los miembros de autoseguros grupales compran cobertura de stop-loss y están obligados a obtener la aprobación regulatoria para su existencia.

¿Seguro o Autoseguro?

¿Su firma es lo suficientemente grande como para autoasegurarse, y si es así, puede ahorrar dinero al hacerlo? A menos que tenga al menos varios cientos de empleados y sus pérdidas de compensación laboral tengan una correlación baja con otros tipos de exposiciones retenidas, el autoseguro no es factible. La baja correlación implica la diversificación de las exposiciones de riesgo retenidas. A menos que el autoseguro ahorre dinero, no vale la pena. La mayoría de los empleadores que deciden autoasegurarse utilizan administradores externos para administrar las reclamaciones o contratar con una aseguradora para proporcionar únicamente servicios administrativos.

¿Cuáles son las posibles fuentes para ahorrar dinero? Hágase las siguientes preguntas sobre su arreglo actual:

• ¿Su aseguradora paga beneficios de manera demasiado generosa?
• ¿Aporta el riesgo de pérdidas excesivas?
• ¿Aporta el riesgo de responsabilidad patronal?
• ¿Administra el programa?
• ¿Qué tan grande es el impuesto a las primas que paga la aseguradora?
• ¿Qué tan grande es el beneficio de la aseguradora en su negocio?
• ¿Cuál es su parte de las pérdidas en el plan de riesgo asignado al que paga la aseguradora?
• ¿Puede el administrador tercero ser un buen amortiguador en disputas con empleados enojados?

Como firma autoasegurada, seguirá brindando los beneficios especificados por la (s) ley (s) de compensación laboral en los estados donde opere. Por lo tanto, el autoaseguramiento reduce los beneficios solo si usted o su administrador externo de autoseguros liquidarán las reclamaciones de manera más eficiente que su aseguradora.

A menos que tu firma sea muy grande, probablemente decidirías comprar un seguro stop-loss por pérdidas excesivas, y comprarías un seguro para la responsabilidad de tu empleador (parte B de una póliza de seguro de compensación laboral). ¿Administrarías el programa autoasegurado? Lo más probable es que contrate a un administrador externo. En cualquier caso, los gastos administrativos podrían ser similares a los de tu aseguradora. Como autoaseguradora, ahorrarías el impuesto típico a las primas de entre 2 y 3 por ciento que tu aseguradora está obligada a pagar al estado o estados donde haces negocios. Las ganancias son difíciles de calcular porque los ingresos de inversión de la aseguradora deben tenerse en cuenta junto con las primas, pagos de beneficios, gastos y su propio costo de oportunidad de los fondos. Si no paga las primas por adelantado, puede utilizar el flujo de caja para otras actividades hasta que se utilicen para pagar las pérdidas. Si bien la línea de negocio de compensación laboral produce pérdidas en algunos años y ganancias en otros, en un período de varios años, esperaría que la aseguradora obtenga ganancias en su negocio. Podrías retener esta ganancia autoasegurándote.

Las empresas que no califican para el seguro con base en pautas normales de suscripción y primas pueden comprar seguros a través de un plan de riesgo asignado, es decir, el mercado residual. Debido a tasas inadecuadas y otros problemas, a menudo se producen grandes pérdidas operativas en el mercado residual. Estas pérdidas se convierten en un costo adicional a ser sufragado por las aseguradoras y repercutido a los asegurados en forma de primas superiores. Las pérdidas del pool de riesgo asignadas se asignan a las aseguradoras en función de su participación en el mercado voluntario (riesgo no asignado) por estado y año. Estas pérdidas pueden ser del 15 al 30 por ciento o más de las primas para los empleadores asegurados en el mercado voluntario. Esta carga se puede evitar asegurándose a sí mismo. Muchas firmas se han autoasegurado por esta razón, lo que resulta en una base más pequeña sobre la que repartir la carga residual del mercado.

Si su firma es lo suficientemente grande como para autoasegurarse, su prima de compensación para trabajadores está calificada por experiencia. Lo que pagas este año está influenciado por tu experiencia de pérdida durante los últimos tres años. El grado en que tu tarifa sube o baja para reflejar mala o buena experiencia depende de la credibilidad que le asigne la aseguradora. Esta credibilidad estadística está determinada principalmente por el tamaño de su firma. Cuanto más grande sea su firma, más influye su experiencia en la tarifa que paga durante los años siguientes.

Si un empleador quiere que la calificación de experiencia del año actual influya en lo que paga por la cobertura de compensación para trabajadores este año, puede asegurar un plan retrospectivo. Implica el pago de una prima entre un mínimo y un máximo, dependiendo de tu experiencia de pérdida. Independientemente de lo favorable que sea tu experiencia, debes pagar al menos la prima mínima. Por otro lado, independientemente de lo mala que sea tu experiencia, no pagas más que el máximo. Entre el mínimo y el máximo, tu costo real para el año depende de tu experiencia ese año.

Se encuentran disponibles varios planes con diversas estipulaciones de prima mínima y máxima. Si eres conservador con respecto al riesgo, preferirás un mínimo bajo y un máximo bajo, pero ese es el más caro. Mínimo bajo y máximo alto es más económico, pero esto pone la mayor parte de la carga de tu experiencia en ti. Si tienes un programa efectivo de prevención y reducción de pérdidas, puedes elegir el máximo alto y ahorrar dinero en tu seguro de compensación laboral.

Al elegir entre seguro y autoseguro, debes considerar los planes de calificación de experiencia proporcionados por las aseguradoras, así como las ventajas y desventajas del autoseguro. El proceso de hacer esta comparación sin duda valdrá la pena.

Fondos del Estado

Un tercer método para asegurar el pago de beneficios a los trabajadores lesionados es el fondo estatal. Los fondos estatales son similares a las aseguradoras privadas salvo que son operados por una agencia del gobierno estatal, y la mayoría se ocupa únicamente de los pagos de beneficios bajo la ley de compensación laboral y no asumen el riesgo de responsabilidad patronal. Esto generalmente debe estar asegurado de manera privada. El patrón paga una prima (o impuesto) al fondo estatal y el fondo, a su vez, proporciona las prestaciones a las que tienen derecho los empleados lesionados. Algunos fondos estatales disminuyen las tasas para ciertos empleadores o clases de empleadores si su experiencia lo justifica.

Las comparaciones de costos entre aseguradoras comerciales y fondos estatales son difíciles porque el fondo estatal puede ser subsidiado. En algunos estados, el fondo puede existir principalmente para brindar seguros a empleadores en industrias de alto riesgo —por ejemplo, la minería del carbón— que no son aceptables para las aseguradoras comerciales. En todo caso, los empleadores que tengan acceso a un fondo estatal deben considerarlo parte del mercado y comparar sus tarifas con las de las aseguradoras privadas.

Fondos de Segunda Lesión

Naturaleza y Propósito

Si dos empleados con los mismos ingresos cada uno perdieran un ojo en un accidente industrial, el costo en los beneficios de compensación laboral para cada uno sería igual. Sin embargo, si uno de estos empleados hubiera perdido previamente un ojo, el costo de las prestaciones para él o ella sería mucho mayor que para el otro trabajador (probablemente más del doble del costo). Obviamente, la pérdida de ambos ojos es un hándicap mucho mayor que la pérdida de uno. Para fomentar el empleo en estas situaciones, los fondos de segunda lesión forman parte de la mayoría de las leyes de compensación laboral. Cuando un empleado sufre una segunda lesión, el empleado es indemnizado por la incapacidad resultante de las lesiones combinadas; el asegurador (o empleador) que paga el beneficio es reembolsado por un fondo de segunda lesión por el monto por el cual las prestaciones combinadas por discapacidad superar el beneficio que se habría pagado sólo por la última lesión.

Financiamiento

Los fondos de segunda lesión se financian de diversas maneras. Algunos reciben consignaciones del estado. Otros reciben dinero de un cargo realizado contra un patrón o una aseguradora cuando un trabajador que ha sido asesinado en el trabajo no deja ningún dependiente. Algunos estados financian el fondo mediante evaluaciones anuales de aseguradoras y autoaseguradoras. Estas evaluaciones pueden ser gravosas.

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste las formas en que se proporcionan los beneficios de compensación laboral a través de programas de seguros, mercados residuales, autoseguros y fondos estatales:

• Los riesgos de los empleadores pueden transferirse a una póliza de compensación laboral y responsabilidad patronal, que paga los beneficios a los que tienen derecho los trabajadores lesionados según la ley de compensación laboral y por los gastos incurridos como consecuencia de la responsabilidad por parte del empleador.
• Las primas del seguro de compensación laboral se basan en la nómina y la experiencia (que a su vez está influenciada por los esfuerzos de prevención y reducción de pérdidas).
• Los empleadores considerados inasegurables pueden obtener un seguro de compensación laboral a través del mercado residual, compuesto por grupos de riesgo asignados e instalaciones de reaseguro.
• Algunas jurisdicciones tienen fondos estatales de compensación para trabajadores como la única fuente de cobertura de compensación laboral o como alternativa al mercado privado.
• Los grandes empleadores con recursos financieros suficientes pueden ser capaces de autoasegurarse y así pagar la compensación laboral.
• Se establecen fondos de segunda lesión para reembolsar a los empleadores el pago a los trabajadores lesionados que sufran lesiones posteriores que más del doble del costo de otorgarles una indemnización.

Preguntas de Discusión

1. ¿Cómo se influyen las tasas de compensación para trabajadores?
2. ¿Bajo qué circunstancias debe un empleador retener el riesgo de compensación laboral?
3. ¿Cómo funciona un plan premium retrospectivo?
4. ¿Cuál es el propósito de los fondos de segunda lesión?