3.4: La brecha aniónica urinaria

Definición

Los cationes normalmente presentes en la orina son Na ⁺, K ⁺, NH ₄ ⁺, Ca ²⁺ y Mg ²⁺. Los aniones normalmente presentes son Cl ^-, HCO ₃ ^-, sulfato, fosfato y algunos aniones orgánicos. Solo Na ⁺, K ⁺ y Cl ^- se miden comúnmente en orina por lo que las otras especies cargadas son los aniones no medidos (UA) y cationes (UC). Debido al requisito de electroneutralidad macroscópica, la carga aniónica total siempre es igual a la carga catiónica total, por lo que:

\[ Cl^{-} + UA = Na^{+} + K^{+} + UC \]

Reordenando:

\[ \text {Urinary Anion Gap} = (UA-UC) = [Na^{+}] + [K^{+}] - [Cl^{-}] \]

Uso Clínico

Dato clave: La brecha aniónica urinaria puede ayudar a diferenciar entre GIT y causas renales de una acidosis metabólica hiperclorémica.

Se ha encontrado experimentalmente que la brecha aniónica urinaria (UAG) proporciona un índice aproximado de excreción urinaria de amonio. El amonio está cargado positivamente por lo que un aumento en su concentración urinaria (es decir, un aumento de cationes no medidos) provocará una caída en la UAG como se puede apreciar mediante la inspección de la fórmula anterior.

¿Cómo es esto útil? Considera lo siguiente:

Paso UNO: La acidosis metabólica se puede dividir en dos grupos basados en la brecha aniónica (AG):

• Acidosis de alta brecha aniónica
• Acidosis normal de brecha aniónica (o hiperclorémica).

Es fácil calcular la brecha aniónica por lo que esta diferenciación es fácil y de hecho clínicamente útil.

Paso Dos: Considerar el grupo hiperclorémico para su posterior análisis. La acidosis hiperclorémica puede ser causada por:

• Pérdida de base a través del riñón (por ejemplo, acidosis tubular renal)
• Pérdida de base vía intestinal (p. Ej. Diarrea).
• Ganancia de ácido mineral (eg infusión de HCl).

Paso Tres: ¿Intestino o riñón como causa?

El diagnóstico entre los 3 grupos de causas anteriores suele ser clínicamente obvio, pero ocasionalmente puede ser útil contar con una ayuda extra para ayudar a decidir entre una pérdida de base a través de los riñones o el intestino.

• Si la acidosis se debe a la pérdida de base a través del intestino, entonces los riñones pueden responder adecuadamente aumentando la excreción de amonio para causar una pérdida neta de H ⁺ del cuerpo. El UAG tendería a disminuir, Es decir: aumento de NH ₄ ⁺ (con presumiblemente aumento de Cl ^-) => aumento de UC =>disminución de UAG.
• Si la acidosis se debe a la pérdida de base vía el riñón, entonces como el problema es con el riñón no es capaz de aumentar la excreción de amonio y no se incrementará la UAG.

¿Funciona esto?

Experimentalmente, se ha encontrado que los pacientes con diarrea lo suficientemente grave como para causar acidosis hiperclorémica tienen un UAG negativo (valor promedio -27 +/- 10 mmol/l) y los pacientes con acidosis por acidificación urinaria alterada tuvieron un UAG positivo. En muchos casos, la causa (intestino o riñón) será obvia, pero ocasionalmente el cálculo de la brecha aniónica urinaria puede ser útil.

Conclusión

En un paciente con acidosis metabólica hiperclorémica:

• Un UAG negativo sugiere pérdida GIT de bicarbonato (por ejemplo, diarrea)
• Un UAG positivo sugiere alteración de la acidificación renal distal (es decir, acidosis tubular renal).

Como ayuda para la memoria, recuerda NEgutive - UAG negativo en causas intestinales. Para más detalles sobre el uso de la UAG en la diferenciación de causas de acidificación urinaria distal, ver Batlle et al (1989).

Recuerde que en la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser clínicamente obvio (por ejemplo, la diarrea severa es difícil de pasar por alto) y no es necesario considerar la brecha aniónica urinaria.