3.3: La relación Delta
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Definición
Esta relación Delta a veces es útil en la evaluación de la acidosis metabólica 1,2,3,4. Como este concepto está relacionado con la brecha aniónica (AG) y el amortiguamiento, se discutirá aquí antes de una discusión sobre la acidosis metabólica. La relación Delta se define como:
\[ \text {Delta Ratio} = \frac {\text{Increase in Anion Gap}} {\text{Decrease in bicarbonate}} \]
Otros 5 han utilizado la brecha delta (definida como subida en AG menos la caída en bicarbonato), pero ésta utiliza la misma información que la relación delta y no ofrece ninguna ventaja sobre ella.
¿Cómo es esto útil?
Para entender esto, considere lo siguiente:
Si se agrega una molécula de ácido metabólico (HA) a la ECF y se disocia, la H + liberada reaccionará con una molécula de HCO 3 - para producir CO 2 y H 2 O. Este es el proceso de amortiguación. El efecto neto será un incremento de aniones no medidos por el anión ácido A - (es decir, la brecha aniónica aumenta en uno) y una disminución en el bicarbonato en uno.
Ahora bien, si todo el ácido se disoció en la ECF y todo el buffering fue por bicarbonato, entonces el incremento en el AG debería ser igual a la disminución del bicarbonato por lo que la relación entre estos dos cambios (que llamamos la relación delta) debería ser igual a uno. La relación delta cuantifica la relación entre los cambios en estas dos cantidades.
Ejemplo 3.3.1
Si el AG fuera digamos 26 mmols/l (un incremento de 14 con respecto al valor promedio de 12), podría esperarse que el HCO 3 -cayera en la misma cantidad de su valor habitual (es decir 24 - 14 = 10mmols/l). Si el valor real de HCO 3 - fuera diferente de éste sería evidencia indirecta de la presencia de ciertos otros trastornos ácido-base (ver Lineamientos a continuación).
Problema
Sin embargo, un problema: las suposiciones anteriores sobre todo el buffering que ocurre en la ECF y ser totalmente por bicarbonato no son correctas. Del cincuenta al sesenta por ciento del amortiguamiento para una acidosis metabólica ocurre intracelularmente. Esta cantidad de H + del ácido metabólico (HA) no reacciona con el HCO extracelular 3, por lo que el extracelular [HCO 3 -] no caerá hasta donde se predijo originalmente. Sin embargo, el anión ácido (es decir, A -) está cargado y tiende a permanecer extracelularmente por lo que el aumento en la brecha aniónica en el plasma tenderá a ser tanto como se predijo.
En general, este significativo amortiguamiento intracelular con retención extracelular del anión ácido no medido provocará que el valor de la relación delta sea mayor que uno en una acidosis metabólica AG alta.
Precaución
Las imprecisiones pueden ocurrir por varias razones, por ejemplo:
- El cálculo requiere la medición de 4 electrolitos, cada uno con un error de medición
- Los cambios se evalúan contra los valores normales 'estándar' tanto para la brecha aniónica como para la concentración de bicarbonato
A veces estos errores se combinan para producir un valor bastante incorrecto para la relación. Como ejemplo, los pacientes con hipoalbuminemia tienen un menor valor 'normal' para la brecha aniónica por lo que usar el valor estándar de 12 para compararlo debe llevar a un error. No sobreinterpretes tu resultado y busca evidencia de apoyo especialmente si el diagnóstico es inesperado.
Lineamientos para el Uso de la Relación Delta
Algunas pautas generales para el uso de la relación delta al evaluar los trastornos metabólicos ácido-base se proporcionan en la siguiente tabla.
|
Proporción Delta |
Guía de Evaluación |
|---|---|
|
< 0.4 |
Acidosis hiperclorémica de anión normal |
|
0.4 - 0.8 |
Considere la acidosis combinada de AG alta y AG normal PERO tenga en cuenta que la relación suele ser <1 en la acidosis asociada con insuficiencia renal |
|
1 a 2 |
Habitual para acidosis de AG alta no complicada Acidosis |
|
> 2 |
Sugiere un nivel elevado de HCO 3 preexistente, así que considere:
|
Advertencia
Tenga mucho cuidado con la sobreinterpretación - Siempre verifique otras pruebas que apoyen el diagnóstico como un valor inesperado sin ninguna otra evidencia siempre debe tratarse con mucha precaución.
Una relación alta
Una relación delta alta puede ocurrir en la situación en la que el paciente tenía un valor de bicarbonato bastante elevado al inicio de la acidosis metabólica. Tal nivel elevado podría deberse a una alcalosis metabólica preexistente, o a la compensación de una acidosis respiratoria preexistente (es decir, acidosis respiratoria crónica compensada). Con el inicio de una acidosis metabólica, usar el valor 'estándar' de 24 mmol/l como valor de referencia para la comparación al determinar la 'disminución de bicarbonato' resultará en un resultado impar.
Una relación baja
Una relación baja ocurre con acidosis hiperclorémica (o anión normal). La razón aquí es que el ácido involucrado es efectivamente el ácido clorhídrico (HCl) y el aumento en el plasma [cloruro] se tiene en cuenta en el cálculo de la brecha aniónica (es decir, el cloruro es un 'anión medido'). El resultado es que el 'aumento de la brecha aniónica' (el numerador en el cálculo de la ración delta) no ocurre pero la 'disminución en bicarbonato' (el denominador) sí aumenta en valor numérico. La neta de ambos cambios es entonces causar una marcada caída en la relación delta, comúnmente a < 0.4
Acidosis láctica
En la acidosis láctica, se ha encontrado que el valor promedio de la relación delta en pacientes es de 1.6 debido al amortiguamiento intracelular con retención extracelular del anión. Como regla general, en la acidosis láctica no complicada, el aumento en la AG siempre debe superar la caída en el nivel de bicarbonato.
Cetoacidosis diabética
La situación con una cetoacidosis diabética pura es un caso especial ya que la pérdida urinaria de cetonas disminuye la brecha aniónica y esto devuelve la relación delta hacia abajo hacia uno. Una complicación adicional es que a estos pacientes se les resucita a menudo fluidos con solución salina normal, lo que da como resultado un aumento en el cloruro plasmático y una disminución de la brecha aniónica y el desarrollo de una 'acidosis hiperclorémica de la brecha aniónica normal' superpuesta a la cetoacidosis. El resultado es una caída adicional en la relación delta.
Referencias
- Oster JR, Pérez GO y Materson BJ. Uso de la brecha aniónica en medicina clínica. Sur Med J 1988 Feb; 81 (2) 229-37.pubMed
- Paulson WD y Gadallah MF. Diagnóstico de trastornos ácido-base mixtos en la cetoacidosis diabética. Am J Med Sci 1993 Nov; 306 (5) 295-300. PubMed
- Williamson JC. Trastornos ácido-base: clasificación y estrategias de manejo. Am Fam Médico 1995 Ago; 52 (2) 584-90. PubMed
- Kim HY, Han JS, Jeon US, Joo KW, Earm JH, Ahn C, Kim S, Lee JS y Kim GH. Importancia clínica de la excreción fraccional de aniones en la acidosis metabólica. Clin Nephrol 2001 Jun; 55 (6) 448-52. PubMed
- Wrenn K. La brecha delta: una aproximación a los trastornos mixtos ácido-base. Ann Emerg Med 1990 Nov; 19 (11) 1310-3.pubMed