7.3: Mantenimiento
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Factores de mantenimiento
Sin un segundo mecanismo que actúe para mantenerlo, la alcalosis sería sólo transitoria.
¿Por qué? Esto se debe a que el riñón normalmente tiene una gran capacidad para excretar bicarbonato y devolver el nivel plasmático a la normalidad.
Este aumento en la pérdida de bicarbonato urinario ocurre con relativa rapidez (es decir, el inicio dentro de una hora) pero la excreción tarda 24 horas en alcanzar su punto máximo a menos que alguna afección anormal esté causando retención renal de bicarbonato. Los factores que intervienen en el mantenimiento del trastorno son muy importantes no sólo porque son necesarios para desarrollar una alcalosis persistente (es decir, crónica) sino también porque pueden mantener la alcalosis incluso después del proceso primario generando ¡se ha resuelto!
La alcalosis puede persistir después de que el proceso de inicio se haya resuelto SOLO SI existen factores adicionales que la mantienen.
¿Cuáles son estos 'factores de mantenimiento' anormales?
Los cuatro factores que provocan el mantenimiento de la alcalosis (aumentando la reabsorción de bicarbonato en los túbulos o disminuyendo la filtración de bicarbonato en el glomérulo) son:
- Agotamiento de cloruro
- Tasa de filtración glomerular reducida (TFG)
- Agotamiento de Potasio
- Agotamiento de volumen ECF
El agotamiento de cloruro es el factor más común
El agotamiento de volumen y el agotamiento de potasio pueden coexistir en algunos trastornos (por ejemplo, vómitos). El agotamiento severo de potasio por sí solo puede causar una alcalosis metabólica, pero esto es típicamente solo de grado leve a moderado. El mecanismo parece estar relacionado con un desplazamiento intracelular de H + ('acidosis intracelular') a cambio de K +. La alcalosis se genera predominantemente debido a mecanismos no renales. Los mecanismos renales están frecuentemente involucrados en causar el agotamiento de potasio (por ejemplo, en síndromes de exceso de mineralocorticoides).
El agotamiento del volumen ha estado implicado durante mucho tiempo en el mantenimiento de una alcalosis. La idea es que la hipovolemia se asocia con un aumento de la reabsorción de líquido y sodio en el túbulo proximal y el bicarbonato se reabsorbe en preferencia al cloruro, manteniéndose así la alcalosis. El papel del agotamiento de volumen probablemente ha sido sobre-enfatizado: el agotamiento de cloruro coexistente es el factor más importante responsable de la persistencia de la alcalosis. La corrección del déficit de volumen sin corrección del déficit de cloruro no dará como resultado la corrección de la alcalosis. Estos déficits a menudo se corrigen junto con una infusión salina.
Los diuréticos pueden causar pérdida renal excesiva de aniones ácidos fijos y resultar en alcalosis. Su uso también puede provocar el agotamiento de cloruro, agua (hipovolemia) y potasio. Estos factores en conjunto mantienen la alcalosis. Para que se desarrolle una alcalosis en pacientes en terapia diurética, generalmente también tiene que disminuir la ingesta de cloruro (por ejemplo, si el paciente está en una dieta 'restringida en sal'). Una ingesta normal continua de cloruro oral (generalmente como NaCl) evita que los pacientes con diuréticos obtengan alcalosis.