7.6: Corrección
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Principios
Los principios principales son:
- Corregir la causa primaria del trastorno
- Corregir los factores que mantienen el trastorno (principalmente la administración de cloruro en los casos comunes deficientes en Cl)
La repleción de cloruro, potasio y volumen de ECF promoverá la excreción renal de bicarbonato y devolverá el bicarbonato plasmático a la normalidad.
Debe Dar Cloruro
La administración de cloruro 1 es esencial para la corrección de la alcalosis metabólica por agotamiento de cloruro y la alcalosis se puede corregir con cloruro incluso si persiste el agotamiento del volumen. Debido a los requisitos de electroneutralidad no es posible dar cloruro solo, por lo que 'dar cloruro' equivale a 'dar salino' en la mayoría de los casos. (Una excepción a esto es administrar una infusión diluida de HCl, ver más abajo)
La administración volumétrica no corregirá la alcalosis a menos que el líquido administrado contenga cloruro. Sin embargo, esto no es difícil ya que todos los fluidos de reemplazo de ECF disponibles contienen cloruro, por lo que administrar estos fluidos IV para corregir la deficiencia de volumen debe necesariamente reponer el cloruro.
Los fluidos IV de mantenimiento (por ejemplo, dextrosa al 5%) son pobres en la reposición del volumen IV y contienen poco o ningún cloruro; no son útiles para esta corrección y no deben usarse.
El exceso de mineralocorticoides causa emaciación renal de potasio. Esto puede mantener una alcalosis metabólica incluso en ausencia de agotamiento de cloruro.
En raras ocasiones, puede ser ventajoso instituir tratamientos (por ejemplo, infusión de HCl; acetazolamida) que puedan devolver el nivel de bicarbonato a la normalidad más rápidamente.
En raras ocasiones, puede ser ventajoso instituir tratamientos (infusión de ácido clorhídrico, o acetazolamida) que puedan devolver el nivel de bicarbonato a la normalidad más rápidamente. Estos no son componentes rutinarios del manejo, y no deben desviar la atención de corregir la causa primaria y de corregir una deficiencia de cloruro, pero pueden ser útiles para pacientes ocasionales con alcalosis metabólica 'resistente' manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprezol) se han utilizado con éxito para disminuir la pérdida de ácido gástrico y prevenir o mejorar la alcalosis metabólica 2,3,4
Infusión de ácido clorhídrico
Se puede administrar una infusión de ácido clorhídrico 5 a través de una línea central 6,7,8. La correcta colocación de la línea muy importante. Se confirma por la capacidad de extraer sangre fácilmente Y mediante la confirmación por rayos X de la posición de la punta. Se requiere una vigilancia continua de la posición de la punta; la extravasación de ácido de una línea central ha causado la muerte 9.
La infusión corregirá selectivamente la deficiencia de cloruro y la infusión puede titularse hasta un punto final de un nivel específico de bicarbonato de nivel de pH. El H + consumirá HCO 3, siempre que el exceso de CO 2 pueda ventilarse.
Los estudios han demostrado que la mejoría en el intercambio de gases ocurre con una caída en el PCo 2 arterial y un aumento en la pO2 arterial. Estos cambios se consideraron originalmente debidos al aumento de la ventilación que se produce (y la posterior disminución de la microatelectasia pulmonar) pero la PaO2 aumentará incluso en pacientes mantenidos en ventilación constante 7,10. La causa probable es una mejora en el emparejamiento ventilación-perfusión. La alcalosis perjudica la eficiencia de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, por lo que su corrección podría resultar en mejoras en la coincidencia V/Q pulmonar y un aumento de la pO2 arterial.
La corrección de la alcalosis también dará como resultado un desplazamiento correcto en la curva de disociación de oxígeno que mejorará la descarga periférica de oxígeno.
Una infusión de HCl es una forma dramática de administrar cloruro, pero los informes publicados 7,11,12 dan fe de su seguridad y uso exitoso. Generalmente se produce un aumento en la pO 2 arterial y una disminución en el PCo 2 y puede ayudar con el destete de la ventilación mecaica. La administración de cloruro en un pequeño volumen 12 puede ser útil en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
(Más detalles sobre las infusiones de ácido clorhídrico)
Uso de Acetazolamida
La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que también se ha utilizado para acelerar la rapidez de corrección de la alcalosis 13. Por lo general, está más fácilmente disponible que las soluciones estériles de ácido clorhídrico y es una opción terapéutica más aceptable. Provoca que la pérdida de bicarbonato renal aumente y los niveles plasmáticos de bicarbonato bajen. Probablemente solo se deben usar una o dos dosis. Algunos problemas con la acetazolamida son:
- Las pérdidas renales de agua, aumento de Na + y K + (por lo que son necesarios ajustes apropiados en líquidos IV y suplementación de K +)
- Interfiere con el transporte de CO 2
- Es de acción más lenta y más difícil de titular a un nivel de bicarbonato dado
Se han utilizado otras fuentes de HCl (por ejemplo, lisina HCl, cloruro amónico). El metabolismo hepático del amonio genera iones hidrógeno.
Estas medidas auxiliares pueden resultar útiles en un pequeño número de pacientes, pero generalmente no son recomendables.
Esquema del tratamiento: alcalosis metabólica
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Referencias
- Rosen RA, Julian BA, Dubovsky EV, Galla JH y Luke RG. Sobre el mecanismo por el cual el cloruro corrige la alcalosis metabólica en el hombre. Am J Med 1988 Mar; 84 (3 Pt 1) 449-58 PubMed
- Kinahan TJ, Khoury AE, McLorie GA y Churchill BM. Omeprazol en alcalosis metabólica postgastrocistoplastia y aciduria. J Urol 1992 Feb; 147 (2) 435-7. PubMed
- Hixson R y Christmas D. Uso de omeprazol en alcalosis metabólica potencialmente mortal. Cuidados Intensivos Med 1999 Oct; 25 (10) 1201. PubMed
- Hsu SC, Wang MC, Liu HL, Tsai MC y Huang JJ. Alcalosis metabólica extrema tratada con hemodiálisis normal con bicarbonato. Am J Kidney Dis 2001 Abr; 37 (4) E31. PubMed
- Editorial: Ácido clorhídrico para alcalosis metabólica. Lancet 1974 Abr 20; 1 (7860) 720. pmid:4132434. PubMed
- Kwun KB, Boucherit T, Wong J, Richards Y y Bryan-Brown CW. Tratamiento de la alcalosis metabólica con infusión intravenosa de ácido clorhídrico concentrado. Am J Surg 1983 Sep; 146 (3) 328-30. PubMed
- Brimioulle S, Vincent JL, Dufaye P, Berre J, Degaute JP y Kahn RJ. Infusión de ácido clorhídrico para el tratamiento de la alcalosis metabólica: efectos sobre el equilibrio ácido-base y la oxigenación. Crit Care Med 1985 Sep; 13 (9) 738-42. PubMed
- Brimioulle S, Berre J, Dufaye P, Vincent JL, Degaute JP y Kahn RJ. Infusión de ácido clorhídrico para el tratamiento de alcalosis metabólica asociada a acidosis respiratoria. Crit Care Med 1989 Mar; 17 (3) 232-6. PubMed HubMed
- Buchanan IB, Campbell BT, Peck MD y Cairns BA. Necrosis de la pared torácica y muerte secundaria a infusión de ácido clorhídrico para alcalosis metabólica. Sur Med J 2005 Ago; 98 (8) 822-4. PubMed
- Brimioulle S y Kahn RJ. Efectos de la alcalosis metabólica sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Am Rev Respir Dis 1990 Mayo; 141 (5 Pt 1) 1185-9.pubMed
- Worthley LI. Ácido clorhídrico intravenoso en pacientes con alcalosis metabólica e hipercapnia. Arch Surg 1986 Oct; 121 (10) 1195-8.PubMed
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- Marik PE, Kussman BD, Lipman J y Kraus P. Acetazolamida en el tratamiento de la alcalosis metabólica en pacientes críticos. Corazón Pulmón 1991 Sep; 20 (5 Pt 1) 455-9. PubMed
Todos los resúmenes de Medline: PubMed HubMed