8.5: Acidosis tubular renal

Definición

La Acidosis Tubular Renal (ATR) es un síndrome debido a un defecto en la reabsorción proximal de bicarbonato del túbulo, o a un defecto en la secreción de iones de hidrógeno del túbulo distal, o ambos. Esto da como resultado una acidosis metabólica hiperclorémica con TFG de normal a moderadamente disminuida. La brecha aniónica es normal. Una situación típica donde se sospecharía RTA es si el pH de la orina es mayor a 7.0 a pesar de la presencia de una acidosis metabólica.

Por el contrario, la acidosis que ocurre con la insuficiencia renal crónica aguda, crónica o aguda es una acidosis metabólica de alta brecha aniónica.

Como visión general para ayudar a entender por qué la enfermedad renal puede dar diferentes tipos de acidosis considere lo siguiente: La acidosis por enfermedad renal se considera en 2 categorías dependiendo de si el sitio predominante de daño renal es en los glomérulos o en los túbulos.

La acidosis tubular renal es una forma de acidosis metabólica hiperclorémica que ocurre cuando el daño renal afecta principalmente la función tubular sin mucho efecto sobre la función glomerular. El resultado es una disminución en la excreción de H ⁺ que es mayor de lo que puede explicarse por cualquier cambio en la TFG. Por el contrario, si la función glomerular (es decir, TFG) está significativamente deprimida (de ahí la 'insuficiencia renal'), la retención de ácidos fijos resulta en una acidosis alta de anión gap.

Acidosis y localización del daño renal

• Daño predominantemente tubular —> Acidosis normal por brecha aniónica (Acidosis tubular renal - ATR)
  • RTA distal (o tipo 1)
  • RTA proximal (o tipo 2)
  • Tipo 4 RTA
• Daño predominantemente glomerular —> Acidosis de alta brecha aniónica
  • Acidosis de insuficiencia renal aguda
  • Acidosis urémica

Actualmente se reconocen tres categorías clínicas principales o 'tipos' de acidosis tubular renal (ATR), pero el número de posibles causas es grande. El mecanismo que causa el defecto en la capacidad de acidificar la orina y excretar ácido es diferente en los tres tipos. ^1,2

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Esto también se conoce como RTA clásico o RTA distal. El problema aquí es la incapacidad de acidificar al máximo la orina. Por lo general, el pH de la orina permanece > 5.5 a pesar de la acidemia severa ([HCO ₃ ^-] < 15 mmol/l). Algunos pacientes con acidosis menos severa requieren pruebas de carga ácida (por ejemplo, con NH ₄ Cl) para ayudar en el diagnóstico. Si la carga ácida baja el plasma [HCO ₃ ^-] pero el pH de la orina permanece > 5.5, esto establece el diagnóstico.

Hay muchas causas diferentes pero la mayoría de los casos se pueden ubicar en uno de varios grupos:

Clasificación General de Causas Hereditario (genético) ^3,4 Enfermedades autoimminuas (por ejemplo, síndrome de Sjogren, LES, tiroiditis) Trastornos que causan nefrocalcinosis (por ejemplo, hiperparatiroidismo primario, intoxicación por vitamina D) Fármacos o toxinas (por ejemplo, anfotericina B, inhalación de tolueno) Varios - otros trastornos renales (por ejemplo, uropatía obstructiva)

El problema básico es la disminución de la secreción de H ⁺ en la nefrona distal pero existen varios mecanismos posibles (ver tabla a continuación).

Mecanismos fisiopatológicos en la secreción reducida de H ^+ en el túbulo distal “Bomba débil” - Incapacidad para que la bomba H ^+ bombee contra un gradiente alto de H ^+ “Membrana permeable” - Retordifusión de H ^+ [eg Esto ocurre en RTA debido a la anfotericina B] “Baja capacidad de bombeo” - Insuficiente capacidad de bombeo distal H ^+ debido a daños tubulares.

Los hallazgos típicos son un pH de orina inapropiadamente alto (generalmente > 5.5), baja secreción ácida y excreción urinaria de bicarbonato a pesar de la acidosis severa. La emaciación renal sódica es común y resulta en el agotamiento del volumen de ECF e hiperaldosteronismo secundario con aumento de la pérdida de K ⁺ en la orina. El diagnóstico de ATR tipo 1 se sugiere al encontrar una acidosis hiperclorémica asociada a una orina alcalina, especialmente si hay evidencia de formación de cálculos renales.

El tratamiento con NaHCO ₃ corrige el déficit de Na ⁺, restaura el volumen de líquido extracelular y da como resultado la corrección de la hipopotasemia. Los requerimientos típicos de álcali están en el rango de 1 a 4 mmol/kg/día. Los suplementos K ⁺ solo se requieren en raras ocasiones. Las soluciones de citrato de sodio y potasio pueden ser útiles particularmente si hay hipopotalemia. El citrato unirá Ca ⁺⁺ en la orina y esto ayuda a prevenir los cálculos renales.

Diagnóstico de Acidosis Tubular Renal Distal Acidosis metabólica hiperclorémica asociada a pH en orina > 5.5 a pesar del plasma [HCO 3 ^-] < 15 mmol/l Hallazgos complementarios: hipopotasemia, neprocalcinosis, presencia de un trastorno conocido por estar asociado con ATR (ver lista en el texto) Nota Si [HCO 3 ^-] > 15 mmol/l, entonces se requieren pruebas de carga ácida para establecer el diagnóstico.

Acidosis Tubular Renal Proximal (Tipo 2)

Fisiopatología

El ATR tipo 2 también se denomina RTA proximal porque el principal problema es la gran alteración de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal.

En plasma normal [HCO ₃ ^-], más del 15% de la carga filtrada de HCO ₃ ^- se excreta en la orina. Cuando la acidosis es grave y los niveles de HCO ₃ ^- son bajos (eg <17 mmols/l), la orina puede quedar libre de bicarbonato. Los síntomas se precipitan por un aumento en el plasma [HCO ₃ ^-]. El túbulo proximal defectuoso no puede reabsorber el aumento de la carga filtrada y la entrega distal de bicarbonato aumenta considerablemente. La secreción de H ⁺ en el túbulo distal se ve ahora abrumada al intentar reabsorber el bicarbonato y la excreción neta de ácido disminuye. ^{Esto da como resultado una pérdida urinaria de HCO ₃, lo que resulta en acidosis sistémica con pH de orina inapropiadamente alto.} El bicarbonato se sustituye en la circulación por Cl ^-.

El aumento del parto distal de Na ⁺ resulta en hiperaldosteronismo con consecuente emaciación renal K ⁺. La hipopotasemia puede ser grave en algunos casos, pero como la hipopotalemia inhibe la secreción de aldosterona suprarrenal, esto a menudo limita la gravedad de la hipocalemia.

No se presenta hipercalciuria y este tipo de ATR no se asocia con cálculos renales. Durante la prueba de carga de NH ₄ Cl, el pH de la orina caerá por debajo de 5.5.

Obsérvese que la acidosis en el ATR proximal no suele ser tan grave como en el ATR distal y el plasma [HCO ₃ ^-] suele ser mayor de 15 mmol/l.

Causas

Existen muchas causas pero la mayoría están asociadas con múltiples defectos tubulares proximales, por ejemplo, afectando la reabsorción de glucosa, fosfato y aminoácidos. Algunos casos son hereditarios. ⁵ Otras causas incluyen deficiencia de vitamina D, cistinosis, nefropatía por plomo, amiloidosis y enfermedad quística medular.

Tratamiento

El tratamiento se dirige hacia el trastorno subyacente si es posible. La terapia alcalina (NaHCO ₃) y K ⁺ suplementario no siempre es necesaria. Si se requiere terapia alcalina, la dosis suele ser grande (hasta 10 mmoles/kg/día) debido al aumento de la pérdida de bicarbonato en orina asociada con los niveles plasmáticos normales. La pérdida de K ⁺ se incrementa mucho en los pacientes tratados y se requiere suplementación. Algunos pacientes responden a diuréticos tiazídicos que causan una ligera contracción del volumen y esto da como resultado una mayor reabsorción proximal de bicarbonato, por lo que se necesita menos bicarbonato.

Acidosis Tubular Renal Tipo 3

Este término ya no se usa. El RTA tipo 3 ahora se considera un subtipo de Tipo 1 donde hay una fuga proximal de bicarbonato además de un defecto de acidificación distal.

Acidosis Tubular Renal Tipo 4

Varios padecimientos diferentes se han asociado con este tipo, pero la mayoría de los pacientes presentan insuficiencia renal asociada con trastornos que afectan el intersticio renal y los túbulos. A diferencia de la acidosis urémica, la TFG es mayor a 20 mls/min.

Punto diferenciador útil: La hiperpotasemia ocurre en el ATR tipo 4 (pero NO en los otros tipos)

El defecto subyacente es el deterioro del intercambio catiónico en el túbulo distal con disminución de la secreción tanto de H ⁺ como de K ⁺. Este es un hallazgo similar a lo que ocurre con la deficiencia de aldosterona y el RTA tipo 4 puede ocurrir con la enfermedad de Addison o después de una adrenalectomía bilateral. La acidosis no es común con la deficiencia de aldosterona sola, pero requiere cierto grado de daño renal asociado (pérdida de nefrona), especialmente afectando al túbulo distal. La bomba H ⁺ en los túbulos no es anormal por lo que los pacientes con este trastorno son capaces de disminuir el pH de la orina a < 5.5 en respuesta a la acidosis.

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La siguiente tabla proporciona un resumen útil de algunos de los puntos clave para diferenciar los tipos de acidosis tubular renal.

Comparación de los principales tipos de RTA
	Tipo 1	Tipo 2	Tipo 4
Acidosis hiperclorémica	Sí	Sí	Sí
pH mínimo de orina	>5.5	<5.5 (but usually >5.5 antes de que se establezca la acidosis)	<5.5
Plasma de potasio	Bajo-normal	Bajo-normal	Alto
Cálculos renales	Sí	No	No
Defecto	Disminución de la excreción H ^+ en el túbulo distal	HCO 3 alterado ^- reabsorción en túbulo proximal	Intercambio catiónico alterado en túbulos distales

También se presentan formas incompletas de RTA. El pH arterial es normal en estos pacientes y la acidosis se desarrolla solo cuando se presenta una carga ácida.

Referencias

1. Laing CM, Toye AM, Capasso G y Unwin RJ. Acidosis tubular renal: desarrollos en nuestra comprensión de las bases moleculares. Int J Biochem Cell Biol 2005 Jun; 37 (6) 1151-61. PubMed
2. Laing CM y Unwin RJ. Acidosis tubular renal. J Nephrol 2006 Mar-Abr; 19 Supl 9 S46-52. PubMed
3. Nicoletta JA y Schwartz GJ. Acidosis tubular renal distal. Curr Opin Pediatr 2004 Abr; 16 (2) 194-8. PubMed
4. Shayakul C y Alper SL. Acidosis tubular renal hereditaria. Curr Opin Nephrol Hipertens 2000 Sep; 9 (5) 541-6. PubMed
5. Igarashi T, Sekine T y Watanabe H. Bases moleculares de la acidosis tubular renal proximal. J Nephrol 2002 Mar-Abr; 15 Suppl 5 S135-41. PubMed

Todos los resúmenes de Medline: PubMed HubMed