9.3: Reglas de cabecera para la evaluación de la compensación

Las seis reglas de cabecera

El método de evaluación de los trastornos ácido-base aquí discutido utiliza un conjunto de seis reglas que se utilizan principalmente para evaluar la magnitud de la respuesta compensatoria del paciente. Estas reglas son ahora ampliamente conocidas y están profundamente basadas experimentalmente. Estas reglas se utilizan en el Paso 4 del método de Diagnóstico Sistemático Ácido-Base descrito en la Sección 9.2.- (Debe leer las secciones 9.1 y 9.2 antes de esta sección.) Estas reglas se llaman “reglas de cabecera” porque se pueden usar al lado de la cama del paciente para ayudar en la evaluación de los resultados ácido-base. Las reglas deben estar preferentemente comprometidas con la memoria; con la práctica esto no es difícil.

Una evaluación completa de los resultados de los gases en sangre debe basarse en el conocimiento clínico del paciente individual del que se obtuvieron y una comprensión de la fisiopatología de las condiciones clínicas subyacentes al trastorno ácido-base. No interpretar los resultados de los gases en sangre como un ejercicio intelectual en sí mismo. Es una parte del proceso general de evaluación y manejo del paciente.

Conocer los detalles clínicos del paciente

Un conjunto de resultados de gas en sangre y electrolitos NO deben interpretarse sin estos detalles clínicos iniciales. No se pueden entender plenamente sin conocimiento del padecimiento que se está diagnosticando.

Encontrar la causa del trastorno ácido-base

El diagnóstico de una acidosis metabólica, por ejemplo, es por sí solo, a menudo de poco uso clínico. Lo que realmente se requiere es un diagnóstico más específico de la causa de la acidosis metabólica (por ejemplo, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal aguda, acidosis láctica) e iniciar un manejo adecuado. El análisis ácido-base debe interpretarse y manejarse en el contexto del cuadro clínico general.

El problema de la instantánea: ¿Los resultados son 'actuales'?

Recuerde también que un conjunto de resultados de gases en sangre proporciona una instantánea en un momento determinado y la situación puede haber cambiado desde que se recolectaron los gases sanguíneos por lo que la evaluación en serie de los resultados puede ser importante en la evaluación (por ejemplo, de respuesta a la terapia).

Determine el proceso principal principal y luego seleccione la regla correcta

El proceso primario principal suele ser sugerido por la evaluación clínica inicial y una lectura inicial de los resultados del pH arterial, PCo ₂ y [HCO ₃ ^-]. Una vez conocido este proceso primario principal, se elige la regla apropiada para evaluar la idoneidad de la respuesta compensatoria del paciente.

Las reglas evalúan la compensación y son una guía para detectar la presencia de un segundo trastorno ácido-base primario: Por ejemplo, en un paciente con acidosis metabólica si el nivel medido de PCo ₂ fue mayor de lo esperado para la gravedad y duración del trastorno metabólico, que esto apunta a la coexistencia de una acidosis respiratoria. Con un poco de práctica las reglas son sencillas de recordar y son rápidas y fáciles de aplicar al lado de la cama. Las reglas 1 a 4 se recuerdan mejor por la descripción en lugar de memorizar la fórmula. Estas reglas se describen a continuación

Reglas para Trastornos Respiratorios Ácido-Base

Regla 1: La Regla 1 por 10 para la Acidosis Respiratoria Aguda El [HCO 3 ^-] aumentará en 1 mmol/l por cada elevación de 10 mmHg en PCo 2 por encima de 40 mmHg. \( \text {Expected } [HCO{3}^{-}] = 24 + \frac {\text {Actual } pCO_{2} - 40} {10} \) Comentario: El incremento en CO 2 desplaza el equilibrio entre CO 2 y HCO 3 ^- para resultar en un incremento agudo de HCO 3 ^-. Este es un simple evento fisicoquímico y ocurre casi de inmediato. Ejemplo: Un paciente con acidosis respiratoria aguda (PCo 2 60mmHg) tiene una [HCO 3 ^-] real de 31mmol/l, la esperada [HCO 3 ^-] para esta elevación aguda de PCo 2 es 24 + 2 = 26 mmol/l. El valor medido real es mayor que este, lo que indica que también debe estar presente una alcalosis metabólica.

Regla 2: La Regla 4 por 10 para la Acidosis Respiratoria Crónica El [HCO 3 ^-] aumentará en 4 mmol/l por cada elevación de 10 mmHg en PCo 2 por encima de 40mmHg. \( \text {Expected } [HCO_{3}^{-}] = 24 + 4 \cdot \frac {\text{Actual } pCO_{2} - 40} {10} \) Comentario: ^Con acidosis crónica, los riñones responden al retener HCO 3, es decir, se produce compensación renal. Esto tarda unos días en alcanzar su valor máximo. Ejemplo: Un paciente con acidosis respiratoria crónica (PCo 2 60mmHg) tiene un [HCO 3 ^-] real de 31mmol/l. El [HCO 3 ^-] esperado para esta elevación crónica de PCo 2 es 24 + 8 = 32mmol/l El valor medido real es muy cerca de esto por lo que la compensación renal es máxima y no hay evidencia que indique un segundo trastorno ácido-base.

Regla 3: La Regla 2 por 10 para la Alcalosis Respiratoria Aguda El [HCO 3 ^-] disminuirá en 2 mmol/l por cada disminución de 10 mmHg en PCo 2 por debajo de 40 mmHg. \( \text {Expected } [HCO_{3}^{-}] = 24 -2 \cdot \frac { 40- \text{Actual } pCO_{2} } {10} \) Comentario: En la práctica, este cambio fisicoquímico agudo rara vez da como resultado un [HCO 3 ^-] de menos de aproximadamente 18 mmol/s. (Después de todo hay un límite a lo bajo que puede caer el PCo 2 ya que los valores negativos no son posibles!) Entonces un [HCO 3 ^-] de menos de 18 mmol/l indica una acidosis metabólica coexistente.

Regla 4: La Regla 5 por 10 para una Alcalosis Respiratoria Crónica El [HCO 3 ^-] disminuirá en 5 mmol/l por cada disminución de 10 mmHg en PCo 2 por debajo de 40 mmHg. \( \text {Expected } [HCO_{3}^{-}] = 24 -5 \cdot \frac { 40- \text{Actual } pCO_{2} } {10} \: (\text {range: } \pm2) \) Comentarios: Se tarda de 2 a 3 días en alcanzar la compensación renal máxima El límite de compensación es un [HCO 3 ^-] de aproximadamente 12 a 15 mmol/l

9.3.3: Reglas para los Trastornos Metabólicos Ácido-Base

Regla 5: La regla de uno y medio más 8 - para una acidosis metabólica La pCO2 esperada (en mmHg) se calcula a partir de la siguiente fórmula: \( \text {Expected } [pCO_{2}] = 1.5 \times [HCO_{3}^{-}] + 8\: (\text {range: } \pm2) \) Comentarios: La compensación máxima puede tardar entre 12 y 24 horas en llegar El límite de compensación es un PCo 2 de aproximadamente 10 mmHg La hipoxia puede aumentar la cantidad de estimulación de quimiorreceptores periféricos Ejemplo: Un paciente con acidosis metabólica ([HCO 3 ^-] 14mmol/l) tiene un PCo 2 real de 30mmHg. El PCo 2 esperado es el\( 1.5 \times 14 + 8 )\) cual es 29mmHg. Esto básicamente coincide con el valor real de 30 por lo que la compensación es máxima y no hay evidencia de un trastorno ácido-base respiratorio (siempre que haya pasado el tiempo suficiente para que la compensación haya alcanzado este valor máximo). Si el PCo 2 real era 45mmHg y el esperado era 29mmHg, entonces esta diferencia (45-29) indicaría la presencia de una acidosis respiratoria e indicaría su magnitud. Consulte la Sección 5.5 para más detalles.

Regla 6: La regla del punto siete más veinte - para una alcalosis metabólica La pCO2 esperada (en mmHg) se calcula a partir de la siguiente fórmula: \( \text {Expected } [pCO_{2}] = 0.7 \cdot [HCO_{3}^{-}] + 20 \: (\text {range: } \pm5) \) Comentario: La variación en PCo 2 predicha por esta ecuación es relativamente grande. (Las razones de esto se discuten en la sección 7.5)

La combinación de un bajo [HCO ₃ ^-] y un bajo PCo ₂ ocurre en la acidosis metabólica y en la alcalosis respiratoria. Si solo está presente un trastorno suele ser un asunto sencillo de resolver cuál está presente. Los factores a considerar son:

• La historia suele sugerir fuertemente el trastorno que está presente
• El cambio de pH neto indica el trastorno si solo está presente un solo trastorno primario (por ejemplo, acidemia => acidosis)
• Una brecha aniónica elevada o cloruro elevado definen los 2 grupos principales de causas de acidosis metabólica

Recuerde que solo los procesos primarios se llaman acidosis o alcalosis. Los procesos compensatorios son justamente eso: compensación. No se deben usar frases como alcalosis respiratoria secundaria. (ver Sección 3.1)

Comprobar la brecha aniónica y la relación Delta
Una brecha aniónica elevada siempre sugiere fuertemente una acidosis metabólica.
Si AG es 20-30 entonces alta probabilidad (67%) de acidosis metabólica Si AG es > 30 entonces definitivamente está presente una acidosis metabólica
Si se diagnostica una acidosis metabólica, entonces se debe verificar la relación Delta
Guías Delta Ratio Assessment en pacientes con acidosis metabólica < 0.4 - Acidosis hiperclorémica de anión normal 0.4 a 0.8 - Acidosis combinada de AG alta y AG normal 1 - Común en DKA por pérdida urinaria de cetonas 1 a 2 - Patrón típico en la acidosis metabólica de alta brecha aniónica > 2 Verificar ya sea una Alcalosis Metabólica coexistente (que elevaría [HCO 3 ^-]) o una Acidosis Respiratoria Crónica coexistente (que resulta en una elevación compensatoria de [HCO 3 ^-])