2.4: Cuidados en el momento de la muerte

Lo que hemos hecho por nosotros solos muere con nosotros; lo que hemos hecho por los demás y por el mundo permanece y es inmortal. -Albert Pike

Objetivos de aprendizaje

• Comprender el papel de la enfermera durante el proceso de muerte y muerte.
• Describir las fases y los signos/síntomas asociados involucrados en el proceso de muerte.
• Explicar diversas intervenciones de enfermería para facilitar una buena muerte.

Morir es un proceso. Implica el cese de la vida física, psicológica, social y espiritual aquí en la tierra. Lo que sucede más allá de la muerte es desconocido para quienes leen este libro. Por lo general, antes de que una persona muera, hay una cascada de eventos que se conocen colectivamente como el proceso de morir. El proceso de morir es la transición por la que atraviesa una persona que finalmente termina en la muerte. El proceso de muerte y la muerte de cada persona es individual para esa persona. Morir es una experiencia individualizada y cada persona muere a su manera y tiempo (ELNEC, 2010). Los pacientes que saben que se están muriendo suelen dar a conocer sus deseos sobre dónde quieren pasar sus últimos días y horas. Es vital que la enfermera involucrada en la atención de ese paciente defienda los deseos del paciente para su fin de vida.

Toda enfermera tiene la obligación de facilitar los deseos de sus pacientes con respecto a sus preferencias de atención al final de la vida. Como enfermeras, no podemos con 100% de certeza asegurar que cada uno de los procesos de muerte de nuestro paciente vaya sin problemas y sin ningún problema. Las enfermedades avanzadas y las enfermedades terminales difieren en la forma en que progresan de persona a persona. Una intervención que funcione bien para una persona que muere de cáncer podría no funcionar para otra persona. Lo que podemos hacer es estar armados con los mejores conocimientos sobre el manejo de los síntomas durante el proceso de muerte y utilizarlos adecuadamente según sea necesario. El objetivo de este libro es que todas las enfermeras, independientemente del entorno de práctica, sean informadas sobre las mejores prácticas de atención de enfermería al final de la vida. Esto es para que podamos facilitar una “buena muerte” para nuestros pacientes, recordando que una buena muerte significa asegurar que se cumplan las preferencias de los pacientes y se manejen los síntomas mediante el uso de la comunicación abierta.

Una de las cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes que están muriendo es brindar la mejor atención posible para ellos y sus familias durante la última fase de la vida hasta la muerte. Esto es particularmente importante durante la fase “inminente”. Esta es la fase que precede a la muerte real, y también es el momento en que el paciente normalmente pierde el conocimiento. La atención que brinda la enfermera durante esta fase afectará los recuerdos de la familia de los últimos días y horas de su ser querido en la tierra. Es vital que la enfermera realice evaluaciones exhaustivas, respuesta rápida a los cambios de estado, titulación rápida de los medicamentos, e interrupción e introducción oportunas de las intervenciones dirigidas a promover el confort.

Existen muchas características asociadas al proceso de muerte a las que se han acostumbrado las enfermeras que atienden a los pacientes que están muriendo. Las vistas y sonidos que pueden ocurrir durante ese tiempo, si bien son normales para la enfermera y el clínico, pueden ser extremadamente aterradores y angustiantes para la familia. Una de las cosas más importantes que puede hacer una enfermera que está cuidando a pacientes que se acercan al final de la vida es brindar atención a la familia durante este tiempo y recordar que aunque tal vez no recuerdes qué cuidados brindaste, la familia recordará cada segundo que tuvo lugar durante ese tiempo. Si hay cosas que presenciaron que fueron angustiosas, eso podría impactar negativamente en la percepción de la muerte de su ser querido. Si se atendieron sus inquietudes y el paciente se mantuvo lo más cómodo posible, eso impactará positivamente en la percepción de la muerte de su ser querido.

Fases de morir

Muriendo activamente

Según el ELNEC (2010), existen dos caminos típicos hasta la muerte que pueden ocurrir durante el proceso de morir activamente: el camino habitual o el camino difícil. El camino habitual es el mejor que podemos esperar al cuidar a las personas al final de la vida. Comienza con sedación y letargo y progresa a un estado comatoso y luego a la muerte. El camino difícil incluye inquietud y confusión que a menudo progresa a desagradables alucinaciones y delirio. El mioclono y las convulsiones también pueden acompañar el difícil camino.

Los signos y síntomas físicos asociados a ambas vías pueden acompañar al paciente meses, semanas, días u horas antes de la muerte y variar de persona a persona. Consulte la Figura 9.1 para obtener una lista de los signos físicos que comúnmente exhibe el paciente que muere activamente.

Figura 9.1 Signos y síntomas durante la muerte activa

Dolor

Disnea

Fatiga

Tos

Cambios intestinales (estreñimiento/diarrea)

Incontinencia

Anorexia/Caquexia

Náuseas y Vómitos

Depresión/Ansiedad

Convulsiones

Dependiendo de los objetivos de atención del paciente, se dispone de diversos tratamientos para manejar estas afecciones. Consulte el Capítulo 6 para una descripción de las mejores intervenciones utilizadas para manejar los signos y síntomas que padecen los pacientes durante el final de la vida. El papel de la enfermera durante la fase de muerte activa es apoyar al paciente y a su familia educándolos sobre lo que podría esperar que suceda durante este tiempo, abordando sus preguntas e inquietudes con honestidad, siendo un oyente activo y brindando apoyo emocional y orientación.

Transición

Transición es un término utilizado por los médicos para describir el período de tiempo entre la fase de muerte activa y la fase inminente. En esta fase, los pacientes comienzan a retirarse del mundo físico que les rodea en preparación para su viaje final. Algunos ejemplos de esto podrían incluir: disminución del interés por las actividades de la vida, interacciones menos frecuentes y más cortas con otras, y reconocimiento de la presencia de personas y cosas que no son visibles por médicos y cuidadores. Esto se conoce como “acercándose a la conciencia de la muerte” y a menudo documentado por los médicos como “alucinaciones”. Las posibles explicaciones de este fenómeno desde la comunidad médica son consecuencia de hipoxia, acidosis o alteraciones en los procesos metabólicos. Los pacientes generalmente no exhibirán ningún signo o síntoma de angustia con esta conciencia, mientras que los pacientes cuya muerte está tomando el camino difícil pueden mostrar signos de angustia o agitación con su conciencia.

Durante la transición, es importante mantener el área del paciente lo más cómoda y pacífica posible. Las luces y ruidos comunes pueden contribuir a la inquietud y agitación; por lo tanto, es recomendable mantener las luces suaves, las sombras cerradas si es posible y los ruidos externos limitados al mínimo.

Inminente

El término inminente se define como “a punto de suceder, próximo o cercano” (Merriam-Webster, 2012). El paciente ha pasado a esta última fase del proceso de muerte y la muerte puede ocurrir en cualquier momento ahora. No todos los individuos se presentarán con cada signo o síntoma, y los síntomas ocurrirán sin ningún orden en particular. Durante esta fase, el cuerpo está en proceso de apagarse. A menudo ocurre una falla multisistémica de órganos y dará lugar a algunos síntomas típicos (Cuadro 9.2).

Cuadro 9.2 Signos y Síntomas de Muerte Inminente

Sistema	Síntoma
Cardiológico/ Circulatorio	Piel fresca y mojada
	Extremidades moteadas
	Pulso rápido o irregular
Musculoesqueléticos	Incapacidad para deambular
	Incapacidad para mover/girar en la cama
Neurológico	Aumento del letargo
	Más dificultad para despertar
	Confusión
	Inquieta
Respiratorio	Aumento de la frecuencia respiratoria
	Periodos de apnea o patrón de respiración de Cheyne-Stokes
	Incapacidad para toser o limpiar las secreciones
	Presencia de aumento de secreciones (“sonajero de la muerte”)
Urinario	Disminución y/o producción de orina oscura

A menudo, el cambio de atención se centrará a medida que la muerte se vuelve inminente (Berrie & Griffie, 2010). La evaluación de los signos vitales cesará a menos que lo solicite la familia, momento en el que la enfermera explicaría gentilmente la justificación general para medir los signos vitales y si esto proporcionaría algún beneficio para el paciente. De todas las etapas del proceso de morir, esta última fase es aquella en la que la muerte inminente se convierte en una realidad para todos los involucrados. La familia sabe que su ser querido morirá; sin embargo, no suele ser tan evidente como puede ser hasta que la muerte se vuelva inminente. Durante esta fase, el paciente deja de responder a quienes lo rodean y puede parecer estar durmiendo. En ocasiones los ojos del paciente estarán parcialmente abiertos ya que están descansando. En hospicio, creemos que el paciente aún puede escuchar o sentir la actividad y los seres queridos a su alrededor y así enseñamos a las familias a seguir platicando y tocando suavemente a sus seres queridos.

La interacción entre el paciente y su familia durante la fase inminente es muy individual. Algunas familias están distantes e incómodas estando cerca de su ser querido durante esta fase. Nadie quiere ver a su ser querido en ese estado; duele verlo, y puede ser demasiado doloroso para algunos. A pesar de que la familia pueda saber que la muerte es inminente, no se sentirá real hasta que realmente la estén viendo. Otras familias pueden estar muy involucradas con el paciente durante esta fase: acostarse en la cama con su ser querido, platicar con ellos y estar presentes en el momento. Ninguno de los dos escenarios está mal, y la enfermera que atiende a los pacientes al final de la vida necesita recordarlo siempre. El enfermero debe apoyar al paciente y a la familia, reservar el juicio y no hacer suposiciones sobre las razones detrás del comportamiento de la familia. El papel de las enfermeras no es ser la autoridad sobre cómo debe actuar la familia, sino brindar comodidad y calidad de vida al paciente y apoyo empático a la familia.

A menudo hay varias intervenciones y actividades de enfermería para que la enfermera realice durante la fase inminente. La mayoría de los cuales están relacionados con la comunicación, coordinación y evaluación continua y respuesta a cambios en el estado del paciente. Cuando la muerte sea inminente, se debe informar a la familia que la muerte está cerca. Como se mencionó anteriormente, a veces esto es impactante para la familia, a pesar de saber que su ser querido se está muriendo. Esto tiene que ser comunicado a la familia de una manera sensible y tranquila. Cada enfermera tendrá su propia manera de intercambiar esta información, pero es muy importante que se le diga a la familia que la muerte puede ocurrir en cualquier momento para que puedan prepararse. Puede haber familia en la zona o fuera de la ciudad que quiera venir a ver al paciente y que esté esperando hasta que el paciente se acerque a la muerte. Es importante educar a las familias durante el proceso de muerte para que la fase final pueda progresar muy rápidamente como una forma de alentar a los seres queridos a que vengan más temprano que tarde.

La fase inminente es también el momento en que algunas familias pueden querer la presencia del clero o la pastoral. Dependiendo de su afiliación religiosa, algunos pacientes y familias pueden querer que se realicen sacramentos o bendiciones especiales antes de que ocurra la muerte. Es importante decirle a la familia que el proceso que lleva a la muerte ha comenzado, y que si quieren que el clero esté presente deberían comenzar ese proceso ahora. El enfermero puede ayudar a las familias a obtener atención pastoral si la familia no tiene la suya propia. La coordinación del apoyo espiritual puede ser sumamente importante para la familia en este momento y la enfermera debe asegurarse de evaluar para ello como parte de su evaluación.

La muerte

Hay dos formas de clasificar la muerte: la muerte clínica y la muerte biológica. La muerte clínica es lo primero y es cuando el corazón de una persona deja de latir. La circulación de la sangre y la respiración también se detiene una vez que hay un cese del latido cardíaco. Es durante este tiempo que los individuos pueden ser revividos por medio de RCP. Se puede administrar oxígeno, la sangre puede mantenerse circulada y el latido cardíaco podría restaurarse potencialmente. La mayoría de los pacientes que se encuentran al final de la vida optan por una orden de no resucitar y, por lo tanto, rara vez se administra RCP. La investigación ha encontrado que la RCP es ineficaz para restaurar los latidos cardíacos en pacientes que viven con una enfermedad terminal (ELNEC, 2010). Hay una ventana de 4 a 6 minutos en la que los pacientes pueden ser revividos con RCP. Sin RCP, en aproximadamente 4-6 minutos después de la muerte clínica (el cese del latido cardíaco), las células cerebrales comenzarán a morir por falta de oxígeno. A esto se le llama muerte biológica y se le llama el punto de no retorno, es decir, que una vez que el cerebro muere, la RCP no podrá traer de vuelta a esa persona. Es en este momento que las células en otros órganos, como los riñones o los ojos, también comenzarán a morir. Varias horas después de que ocurre la muerte biológica, ocurre el rigor mortis. El rigor mortis se define como la rigidez temporal de los músculos que ocurren después de la muerte (Merriam Webster, 2014). Es el resultado de la pérdida de adenosina trifosfato (ATP) que hace que los músculos se vuelvan rígidos con la pérdida de flujo de energía (Bate-Smith & Bendall, 1947). El rigor mortis comenzará a establecerse en varias horas después de la muerte y estar en su punto máximo 12-18 horas después de la muerte. Rigor mortis desaparecerá 48 horas después de la muerte.

Por lo general, la RCP no se realiza con pacientes que se espera que mueran y aquellos que tienen DNR, DNAR o AND. Ser testigo de la muerte de un paciente sin el proceso de reanimación puede ser difícil para la enfermera o el clínico, ya que hemos sido capacitados para hacer todo lo posible para no causar o contribuir a la muerte de un paciente. En la atención al final de la vida, la muerte es el resultado esperado de la atención que brindamos, y como enfermeras queremos asegurarnos de que el paciente tenga una muerte lo más “buena” posible y que haya muerto de la manera que deseaba. Pero es muy difícil mantenerse al margen y observar una muerte en curso, todos callados con los ojos fijos en el pecho del paciente. Como se mencionó anteriormente, las respiraciones pueden volverse bastante erráticas, muy superficiales con períodos prolongados de apnea entre respiraciones. Llegará el momento en el que el pecho del paciente no volverá a subir. Este periodo de tiempo puede parecer una eternidad tanto para la familia como para la enfermera. Tenga extrema precaución a la hora de determinar si se ha tomado o no el último aliento. Los periodos prolongados de apnea cercanos a la muerte pueden durar hasta un minuto o más. Tener la certeza de que la muerte ha ocurrido antes de proceder a evaluar en busca de signos de vida. Por lo general, la mandíbula del paciente caerá y aparecerá casi una palidez repentina. El pulso en la arteria carótida aún puede ser palpable, aunque muy débil y filiforme, hasta que el corazón se ponga al día con las respiraciones ausentes. Esto puede tardar uno o dos minutos. Asegúrese de escuchar un latido del corazón con un estetoscopio durante un minuto completo. En hospicio esto se realiza por dos razones: para asegurar que el paciente ha fallecido, y también para brindar a la familia la tranquilidad extra de saber que su ser querido realmente se ha ido. Nunca deje de evaluar los signos de vida, incluidos los latidos cardíacos, las respiraciones y el estado de la pupila, verificando las pupilas del paciente con una luz para su fijación y dilatación. El enfermero debe asegurarse de que el paciente esté cubierto con una sábana de luz hasta por debajo de los hombros. Es atípico que el paciente fallecido esté completamente cubierto incluyendo la cara y la cabeza, por lo que abstenerse de hacerlo a menos que la familia indique lo contrario.

Después de la muerte de un paciente, la enfermera debe ofrecer sus condolencias a la familia y brindar asistencia para contactar a cualquier otro miembro de la familia o individuos que la familia solicite. Dependiendo de la ubicación de la muerte, la enfermera se pondría en contacto con el médico forense para avisarle del deceso, así como con el médico y otros médicos que estuvieron involucrados con el paciente. El enfermero también puede comunicarse con la funeraria para la familia según lo solicitado. En la atención domiciliaria, la enfermera preguntaría a la familia si estaba bien quitarle algún tubo o catéter al paciente, y si le gustaría ayudar a bañar/preparar al paciente para su transporte a la funeraria. La enfermera ayudaría a la familia a quitarle cualquier joya u otro artículo al paciente. Asegúrese de mantener la máxima dignidad y respeto por el paciente fallecido durante esta atención post mortem.

Lo que debes saber

• Morir es un proceso multifacético que es singularmente individual para cada persona.
• Los signos y síntomas más comunes antes de la muerte incluyen: aumento del pulso/frecuencia respiratoria, respiración de Cheyne-Stokes, piel fresca/moteada y disminución de la producción de orina.
• Es importante brindar apoyo al paciente y a la familia durante todo el proceso de muerte.
• Asegúrese de comunicarse con la familia cuando la muerte de un paciente se vuelva inminente para que se pueda llamar a otros miembros de la familia y/o clero.

Referencias

• Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis y adenosina-trifosfato. Revista de Fisiología, 106 (2), 177-185. Recuperado a partir de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf
• Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planeación para la muerte real. En B.R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Oxford Textbook of Paliative N ursing (pp. 629-644). Nueva York: Oxford University Press.
• Consorcio de Educación en Enfermería Fin de Vida (2010). ELNEC — programa básico de formación curricular. Ciudad de la Esperanza y Asociación Americana de Colegios de Enfermería. Recuperado a partir de http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC
• Inminente [Def. 1]. (n.d.). Merriam-Webster en línea. En Merriam-Webster. Recuperado de http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.
• Rigor mortis [Def. 1]. (n.d.). Merriam-Webster en línea. En Merriam-Webster. Recuperado de http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.