4.5: Elección de las medidas de resultado y duración del juicio

Para muchas intervenciones, habrá una gama de resultados que podrían verse afectados y que podrían ser de interés para estudiar (véase también el Capítulo 12). Los suplementos nutricionales, por ejemplo, podrían afectar alguno o todos los siguientes:

1. medidas bioquímicas
2. consecuencias agudas a corto plazo de la deficiencia
3. las consecuencias de la deficiencia crónica
4. mortalidad por las causas específicas de muerte que la intervención pretende rectificar
5. mortalidad total (por todas las causas).

Para determinar cuál es el resultado de mayor importancia para el juicio, se debe considerar si:

1. el resultado es de importancia clínica o de salud pública
2. el probable efecto sobre ese resultado es lo suficientemente grande como para ser de interés clínico o de salud pública
3. se puede medir con precisión.

Un impacto sustancial en las tasas de mortalidad total y por edad es siempre de importancia para la salud pública y, por lo general, se pueden establecer sistemas para garantizar que estén bien registrados (aunque tales sistemas a menudo requieren insumos considerables si no están ya en su lugar), pero es poco probable que sean suficientemente afectados por la mayoría de las intervenciones para permitir detectar efectos con estudios de tamaño manejable. La mortalidad por las causas específicas que la intervención está diseñada para reducir debería verse más afectada, por supuesto, pero suele ser mucho más difícil de medir con precisión. En la mayoría de los entornos de bajos ingresos, la notificación rutinaria de nacimientos y defunciones por causa de muerte certificada médicamente no está disponible o es muy incompleta y por lo tanto potencialmente engañosa En estas circunstancias, medir las tasas de mortalidad por causa específica requerirá entrevistas con familiares cercanos o amigos del fallecido para tratar de conocer los signos y síntomas que preceden a la muerte, de manera que se pueda intentar asignar una causa probable de muerte. Dichas entrevistas se conocen como 'autopsias verbales'. La Red Internacional para la Evaluación Demográfica de las Poblaciones y su Salud en los Países en Desarrollo (INDEPTH) ha elaborado cuestionarios modelo de autopsia verbal (< http://www.indepth-network.org >). El uso de la mortalidad total como resultado del ensayo, sin embargo, diluirá el efecto que podría verse si se examinaran causas específicas, ya que se incluye la variación en las muertes por las causas no afectadas. Es posible que haya que elegir entre establecer mecanismos especiales para recabar información de alta calidad sobre la causa de cada muerte o permitir una dilución del efecto observado aumentando el tamaño del ensayo. Cabe destacar que, para condiciones que ponen en peligro la vida, la mortalidad es un resultado importante a evaluar y, siempre que sea posible, debe ser un resultado primario del ensayo, pero esto generalmente tiene implicaciones sustanciales, con respecto al tamaño del ensayo.

Los resultados a corto plazo son claramente atractivos ya que, si se utilizan como resultado en el que se basa el diseño, el tamaño del ensayo será menor y la duración menor que si se utilizara la mortalidad. El peligro es que la medida a corto plazo en sí misma no sea de importancia principal para la salud pública, y el efecto de la intervención sobre ese resultado puede no correlacionarse bien con el efecto sobre afecciones más graves. Hay, por ejemplo, poco sentido en medir una respuesta de anticuerpos a la infección si ésta no tiene o tiene poca relación con el riesgo de enfermedad. Por el contrario, en las situaciones relativamente raras en las que se sabe que un resultado a corto plazo está altamente correlacionado con un resultado de mayor consecuencia de salud pública (y es efectivamente una medida sustituta del resultado más importante), será más eficiente enfocar el ensayo en el resultado sustituto.

En la mayoría de las circunstancias, el resultado adecuado para determinar la duración y el tamaño del juicio sería la consecuencia más grave de la condición específica a la que se dirige la intervención. Sin embargo, no siempre es factible utilizar tales resultados en un ensayo. Por ejemplo, en un ensayo de una nueva vacuna contra el sarampión en una HIC donde la muerte en alguien que tiene la enfermedad del sarampión es poco frecuente, la aparición de la enfermedad del sarampión podría ser un criterio de valoración sensible del ensayo, en lugar de la muerte por la enfermedad o la mortalidad total. En contraste, en un país donde muere una proporción relativamente alta de niños con sarampión, la muerte por sarampión bien podría ser el resultado de elección. Si los mecanismos para establecer un diagnóstico preciso fueran inadecuados, incluso podría considerarse la mortalidad total (especialmente porque la vacuna contra el sarampión puede reducir el riesgo de muerte atribuible a enfermedades distintas al sarampión).

Incluso en los ensayos en los que la mortalidad total o por causa específica es el criterio principal de valoración del ensayo, también se deben recopilar resultados 'intermedios' a corto plazo como valioso monitoreo secundario y resultados explicativos, tal como se establece en el modelo de impacto. Proporcionan información, a medida que avanza el juicio, sobre si el juicio está en el blanco para cumplir con sus objetivos primarios y, si no está en el objetivo, debería ayudar a identificar qué medidas correctivas podrían requerirse. Además, si el ensayo no encuentra un impacto significativo en su resultado primario, los resultados 'upstream' pueden ayudar a proporcionar una explicación de por qué. Por ejemplo, en un ensayo sobre el impacto de los mosquiteros tratados con insecticida en la mortalidad por paludismo, sería importante medir también la cobertura y el uso netos, así como datos sobre la incidencia de la enfermedad por malaria y la prevalencia por edad específica de la parasitemia por malaria por brazo de ensayo. Cuando se utilizan los resultados a corto plazo de esta manera, cualquier suposición sobre la historia natural de la enfermedad debe ser claramente pensada y enunciada en el protocolo del ensayo.

La definición del resultado del juicio primario tendrá consecuencias durante la duración del juicio. Se deberá disponer de información previa sobre el tiempo necesario para que la intervención afecte el resultado. En algunas situaciones, como la prevención del cáncer de hígado en la vida adulta mediante la vacunación contra la hepatitis B en el primer año de vida, la medida de resultado final puede no observarse desde hace varias décadas. La necesidad de monitorear los resultados intermedios (como la tasa de transporte de hepatitis B) se vuelve aún más importante.

La elección de la duración del ensayo es crítica para intervenciones cuyo impacto no aumenta linealmente con el tiempo. Por ejemplo, el impacto de un programa de educación para la salud en las escuelas para reducir la toma de riesgos sexuales podría ser relativamente pequeño, hasta que una alta proporción de los estudiantes se hayan vuelto sexualmente activos. Pero incluso entonces, el impacto podría ser pequeño, hasta que tanto los estudiantes como sus parejas sexuales (que podrían ser varios años mayores o menores) hubieran pasado por el programa. Y finalmente, el impacto puede llegar a un “punto de inflexión” cuando suficientes personas habían estado expuestas al programa para cambiar las normas sociales y sexuales generales en la población en su conjunto. Sin embargo, la elección de la duración del ensayo se complica por el hecho de que pocas agencias de financiamiento están ansiosas por financiar proyectos de investigación que duren más de 3 a 5 años. Una estrategia común es solicitar financiamiento inicial para un ensayo de 3 a 5 años que pueda medir el impacto de la intervención en resultados intermedios importantes pero que sea lo suficientemente grande como para medir el impacto en los resultados del ensayo primario si se continúa en una segunda fase de seguimiento del ensayo, con la solicitud de financiamiento adicional basado en los resultados de la primera fase.

Un punto final e importante a destacar en esta sección es que es esencial que se preste atención al monitoreo de la gravedad y frecuencia de los efectos adversos de una intervención. En su deseo de evaluar la efectividad de una intervención, los investigadores a menudo no prestan suficiente atención a encontrar y documentar los efectos adversos, lo que puede requerir esfuerzo y recursos adicionales. En la mayoría de las situaciones, la aplicabilidad futura de las conclusiones extraídas de un ensayo implicará una evaluación del equilibrio entre los efectos positivos y negativos (adversos).