3.2: La brecha aniónica
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Definición y uso clínico
La brecha aniónica (AG) representa la concentración de todos los aniones no medidos en el plasma. Las proteínas con carga negativa representan aproximadamente el 10% de los aniones plasmáticos y constituyen la mayoría del anión no medido representado por la brecha aniónica en circunstancias normales. Los aniones ácidos (e.g., lactato, acetoacetato, sulfato) producidos durante una acidosis metabólica no se miden como parte del perfil bioquímico habitual de laboratorio. El H + producido reacciona con aniones bicarbonato (buffering) y el\(\ce{CO2}\) producido se excreta vía los pulmones (compensación respiratoria). El efecto neto es una disminución en la concentración de aniones medidos (i.e.,\(\ce{HCO3^{-}}\)) y un aumento en la concentración de aniones no medidos (los aniones ácidos) por lo que aumenta la brecha aniónica.
AG se calcula a partir de la siguiente fórmula:
\[ \text{Anion Gap} = [\ce{Na^{+}}] - [\ce{Cl^{-}}] - [\ce{HCO_{3}^{-}}] \]
El rango de referencia es de 8 a 16 mmol/l; una fórmula alternativa que incluye a veces\(\ce{K^{+}}\) es utilizada particularmente por los nefrólogos. En Unidades Renales,\(\ce{K^{+}}\) puede variar en un rango más amplio y tener más efecto sobre la brecha aniónica medida. Esta fórmula alternativa es:
\[ AG = [\ce{Na^{+}}] + [\ce{K^{+}}] - [\ce{Cl^{-}}] - [\ce{HCO_{3}^{-}}] \]
El rango de referencia es ligeramente superior con esta fórmula alternativa. El\(\ce{K^{+}}\) es bajo en relación con los otros tres iones y normalmente no cambia mucho por lo que omitirlo de la ecuación no tiene mucha significación clínica.
Principales usos clínicos de la brecha aniónica
- Para señalar la presencia de una acidosis metabólica y confirmar otros hallazgos
- Ayudar a diferenciar entre las causas de una acidosis metabólica: alta brecha aniónica versus acidosis metabólica de brecha aniónica normal. En una acidosis metabólica inorgánica (por ejemplo, debido a la infusión de HCl), el Cl infundido -reemplaza a HCO 3 - y la brecha aniónica permanece normal. En una acidosis orgánica, el bicarbonato perdido es reemplazado por el anión ácido que normalmente no se mide. Esto significa que el AG se incrementa.
- Ayudar a evaluar la gravedad bioquímica de la acidosis y seguir la respuesta al tratamiento
La brecha aniónica puede ser engañosa
Se determina a partir de un cálculo que involucra otros tres iones medidos, por lo que el error con un AG es mucho mayor que el de una sola determinación electrolítica. La causa más común de una brecha aniónica baja es el error de laboratorio en las determinaciones electrolíticas. El rango de error del 95% para el AG es de aproximadamente +/- 5 mmol/l (es decir, ¡un rango de 10 mmols/l!)
- Si la AG es mayor a 30 mmol/l, entonces significa invariablemente que está presente una acidosis metabólica.
- Si la AG está en el rango de 20 a 29 mmol/l, entonces alrededor de un tercio de estos pacientes no tendrán una acidosis metabólica.
También se deben utilizar otras guías clínicas para decidir la presencia y gravedad de una acidosis metabólica. La acidosis láctica significativa puede estar asociada con una brecha aniónica que permanece en el rango de referencia. Los niveles de lactato de 5 a 10 mmoles/litro se asocian con una alta mortalidad si se asocian con sepsis, ¡pero la AG puede reportarse dentro del rango de referencia en hasta el 50% de estos casos! (Dorwart & Chalmers 1975) (Véase también la discusión en la Sección 8.4 con respecto al antipuerto de lactato y cloruro.)
La brecha aniónica es útil especialmente si es muy elevada o se utiliza para confirmar otros hallazgos. Las causas de una acidosis alta de aniones pueden resolverse más específicamente mediante el uso de otras investigaciones además de la historia y el examen del paciente. Las investigaciones que pueden ser muy útiles son:
- Lactato
- Creatinina
- Glucosa plasmática
- Prueba de cetonas en orina
Dato clave: La hipoalbuminemia causa una baja brecha aniónica
La albúmina es el principal anión no medido y aporta casi la totalidad del valor de la brecha aniónica. Cada gramo de disminución de albúmina disminuirá la brecha aniónica de 2.5 a 3 milimoles. Una acidosis de anión normalmente alta en un paciente con hipoalbuminemia puede aparecer como una acidosis normal de aniones. Esto es particularmente relevante en pacientes de Cuidados Intensivos donde los niveles más bajos de albúmina son comunes. Una acidosis láctica en un paciente con UCI hipoalbuminémica se asociará comúnmente con un hueco anión normal.
Referencias
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- Goodkin DA, Krishna GG y Narins RG. El papel de la brecha aniónica en la detección y manejo de trastornos metabólicos mixtos ácido-base. Clin Endocrinol Metab 1984 Jul; 13 (2) 333-49. PubMed HubMed [buen1984]
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- Batrick T y Hickman PE. La brecha aniónica. Una revaluación. Am J Clin Pathol 1992 ago; 98 (2) 249-52. PubMed HubMed
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- Dorwart WV y Chalmers L. Comparación de métodos para calcular la osmolalidad sérica de concentraciones químicas y el valor pronóstico de dichos cálculos. Clin Chem 1975 feb; 21 (2) 190-4. PubMed HubMed
- Figge J, Jabor A, Kazda A y Fencl V. Brecha aniónica e hipoalbuminemia. Crit Care Med 1998 Nov; 26 (11) 1807-10.pubMed HubMed
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Todos los resúmenes de Medline: PubMed HubMed