3: Examen Clínico
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Un enfoque centrado en la persona para el examen clínico
Cada vez más, las investigaciones han demostrado que atribuir la experiencia del dolor únicamente a una mala postura, discrepancias menores en la longitud de las piernas, desalineación vertebral y otras anomalías estructurales es una simplificación excesiva de un proceso complejo (Green et al., 2018; Lewis et al., 2020; Swain et al., 2020). Incluso en el caso de la osteoartritis, el desgaste de las articulaciones puede no ser la principal causa de dolor (Culvenor et al., 2019; Girish et al., 2011; Sihvonen et al., 2018). Esto puede sonar contrario a la intuición, pero es parte de nuestra comprensión siempre cambiante de la experiencia del dolor y la discapacidad.
El manejo contemporáneo del dolor está pasando de un modelo patoanatómico a un modelo de atención centrado en la persona que responde al contexto individual de cada paciente. El examen clínico y la toma de decisiones deben reflejar este cambio entendiendo que las anomalías estructurales por sí solas no explican o necesariamente predicen el dolor.
Evaluación postural: La mala postura puede no ser la causa principal de dolor espinal
La presunción de que la mala postura es un contribuyente principal al dolor espinal no está respaldada por evidencia convincente (Swain et al., 2020). Al realizar un análisis postural, la postura estática puede variar en función de una serie de factores y tiene una validez limitada para predecir la causa del dolor de una persona. Los ensayos de investigación a largo plazo han demostrado que la postura al sentarse, estar de pie y levantar pesas no predice el dolor lumbar ni su persistencia (O'Sullivan et al., 2020).
Las anomalías estructurales por sí solas no explican ni predicen necesariamente el dolor, es por ello que atribuir la experiencia del dolor crónico a una mala postura, discrepancias menores en la longitud de las piernas, desalineación vertebral es una simplificación excesiva de un proceso complejo (Lewis & O'Sullivan, 2018; Maher et al., 2019). La variación anatómica menor se considera normal y no se considera una anomalía patológica. Las personas experimentan dolor de manera diferente debido a diferencias en genética, estrés emocional y antecedentes de trauma físico y sensibilización del sistema nervioso (Rethorn et al., 2019; Swain et al., 2020).
Pruebas especiales ortopédicas proporcionan información limitada sobre la causa del dolor crónico
Las pruebas especiales ortopédicas se basan en un proceso biomecánico que puede pasar por alto importantes procesos subyacentes como la sensibilización del sistema nervioso o factores psicosociales subyacentes. Las personas con dolor crónico a menudo pueden tener múltiples comorbilidades que pueden llevar a pruebas no concluyentes (Wideman et al., 2019). El papel de las pruebas ortopédicas es definir una patología tratable, lo cual es razonable, en el manejo de las lesiones agudas. En la población de dolor crónico, las pruebas especiales ortopédicas implican un grado de subjetividad y pocas son lo suficientemente sensibles o específicas para tener valor clínico por sí mismas (Cook, 2010; Hegedus et al., 2017; Salamh & Lewis, 2020). Incluso cuando las pruebas especiales ortopédicas están agrupadas hay problemas con la validez de las pruebas. Como lo demuestra un gran cuerpo de investigación, las pruebas especiales ortopédicas no pueden confirmar de manera confiable la presencia o ausencia de una patología cuando los pacientes están experimentando dolor crónico (Salamh & Lewis, 2020).
- La sensibilidad se refiere al porcentaje de personas que dan positivo por una enfermedad específica entre un grupo de personas que tienen la enfermedad.
- Especificidad se refiere al porcentaje de personas que dan negativo en la prueba para una enfermedad específica entre un grupo de personas que no tienen la enfermedad.
La imagen musculoesquelética no identifica de manera confiable la fuente del dolor crónico
El uso de imágenes musculoesqueléticas se centra en la determinación de un diagnóstico patoanatómico. Esto no es confiable para determinar la fuente del dolor crónico (Cuff et al., 2020; Maher et al., 2019). En casos de osteoartritis, la disminución del cartílago articular puede no ser el principal contribuyente al dolor (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). Los estudios de imagen han demostrado que cuando se escanea una población no sintomática, a menudo tendrán cambios degenerativos en la rodilla, la cadera, el hombro y la columna vertebral (Brinjikji et al., 2015; Culvenor et al., 2019; Girish et al., 2011; ; Horga et al., 2020; Kim et al., 2015). Estos ahora se consideran cambios comunes relacionados con la edad que forman parte del envejecimiento normal y a menudo no están asociados con la experiencia del dolor (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019; Lewis et al., 2020; Maher et al., 2019).
Los hallazgos incidentales que conllevan un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco son comunes tanto en personas sintomáticas como asintomáticas, y no pueden correlacionarse directamente con el dolor de la persona. Entonces, incluso después de las imágenes diagnósticas, es posible que aún tengamos información limitada sobre cómo debemos proceder y formular un plan de tratamiento significativo. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan contra las imágenes generalizadas, lo cual está respaldado por la investigación que muestra que una porción considerable de personas sin dolor muestran anomalías o tejido degenerativo (por ejemplo, enfermedad degenerativa del disco, desgarro del manguito rotador, menisco desgarrado degenerativo, pinzamiento femoroacetabular, etc.) (Foster et al., 2018; Kamper et al., 2020; Lin et al., 2020). En un enfoque patoanatómico, la incapacidad de conectar directamente las anomalías estructurales y la presentación clínica puede crear confusión tanto para los pacientes como para los médicos.
Un enfoque centrado en la persona para el dolor y la discapacidad
Esta desconexión entre las anomalías estructurales y la presentación clínica puede crear confusión tanto para los pacientes como para los médicos. Esto no quiere decir que debamos dejar de realizar un minucioso historial de salud y examen físico de nuestros pacientes. Lo que sí significa es que debemos adoptar un modelo de atención centrado en la persona e interpretar estos hallazgos en el contexto de la presentación individual del paciente. Un modelo de atención centrado en la persona es un enfoque multidimensional que brinda a los terapeutas una mejor comprensión de los síntomas de un individuo.
Un examen clínico experto ayuda a orientar y ayudar a la toma de decisiones clínicas en función de las limitaciones, metas y curso del dolor de los pacientes. Al capturar la narrativa del paciente, también puede ayudar a identificar metas significativas y dirigir la intervención más adecuada en función de la presentación del dolor, las limitaciones funcionales y los factores psicosociales.
El valor agregado de una evaluación centrada en la persona es que incluso cuando los mecanismos subyacentes no están claros, al comprender las limitaciones funcionales del paciente y cómo el dolor está afectando sus actividades de la vida diaria aún podemos formular un plan de tratamiento significativo. Incluso se ha demostrado que un examen clínico calificado y una historia clínica integral tienen un efecto terapéutico relacionado con el dolor, la evitación del miedo, la catástrofe del dolor y las medidas funcionales de movilidad y sensibilidad (Louw et al., 2020).
\(3.0.1\)Bases de mesa de un enfoque centrado en la persona
| Atención médica basada en la evidencia | La atención médica basada en la evidencia es un enfoque clínico basado en los tres principios de la práctica basada en la evidencia (mejor evidencia disponible, experiencia clínica y valores del paciente) |
| Marco Biopsicosocial de Salud y Enfermedades | El marco biopsicosocial de la salud y la enfermedad es un enfoque integral que incorpora influencias biomédicas, psicológicas y sociales en la experiencia del paciente. |
| Toma de Decisiones Compartidas | La toma de decisiones compartidas es un enfoque en el que pacientes y médicos trabajan juntos para desarrollar una apreciación compartida de la situación del paciente y decidir cómo manejarla mejor. |
El Examen Clínico Multidimensional
Los masajistas a menudo ya están adoptando un enfoque centrado en la persona para la evaluación del dolor. Un ejemplo de esto sería el uso de notas SOAP para combinar mediciones cuantitativas (cuestionarios, escalas y pruebas), con reportes cualitativos (narrativas del paciente).
En la práctica, se realiza un historial de salud completo para recopilar información sobre las limitaciones de los pacientes, el curso del dolor y los factores pronósticos (p. ej., estilo de afrontamiento) y respuestas a preguntas relacionadas con la salud. Esta información se mezcla luego con la narrativa del paciente y la información recopilada de un examen físico tradicional que incluye pruebas especiales ortopédicas, pruebas de detección neurológica, evaluación de movilidad y/o fuerza muscular. Para evaluar y monitorear el progreso del paciente, se pueden usar mediciones de resultados validados (por ejemplo, escala funcional específica del paciente, inventario breve de dolor, escala analógica visual, cuestionario de dolor McGill, impresión global de cambio, cuestionario de resultados centrados en el paciente) para capturar mediciones cuantitativas.
Un examen clínico centrado en la persona es aquel que busca comprender mejor la compleja red de interacciones en la historia, fisiología y estilo de vida del paciente. Esta información se utiliza entonces para formular una hipótesis clínica que no busca una sola fuente de dolor. Si se adopta ampliamente, un modelo de atención centrado en la persona ayuda a replantear el dolor, lo que mejora las relaciones entre el paciente y el médico, una mejor autoeficacia y mejores resultados de salud para los pacientes con dolor.
Resumen
Las mejores prácticas contemporáneas para el dolor apoyan un enfoque multidimensional que aborda las influencias biopsicosociales y empodera a las personas con la toma de decisiones compartidas. Adoptar un modelo de atención centrado en la persona no descuenta el uso de evaluaciones ortopédicas tradicionales, ayuda a poner en contexto la interacción interconectada y multidireccional entre fisiología, pensamientos, emociones, comportamientos, cultura y creencias.
Si se adopta un modelo de atención centrado en la persona podría ayudar a reducir el sufrimiento y los costos asociados al dolor musculoesquelético en nuestra sociedad. Al ayudar a los pacientes a evitar procedimientos innecesarios, minimizar los daños innecesarios y disminuir la carga económica asociada con la atención de bajo valor.
El manejo contemporáneo del dolor está pasando de un modelo patoanatómico a un modelo de atención centrado en la persona que responde al contexto individual de cada paciente. El examen clínico y la toma de decisiones deben reflejar este cambio entendiendo que las anomalías estructurales por sí solas no explican o necesariamente predicen el dolor. Esta sección del libro de texto explorará las opciones de tratamiento y las recomendaciones de mejores prácticas para estrategias de evaluación basadas en evidencia.
Referencias y Fuentes
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